管飼喂養(yǎng)與護(hù)理實踐

腸內(nèi)營養(yǎng)

管飼喂養(yǎng)-選擇-放置-給予-觀察內(nèi)容臨床護(hù)理實踐1第一頁，共五十五頁。一、管飼喂養(yǎng)EN作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：

滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求，置管方式簡單方便，減少對患者的損害，患者感覺舒適，利于長期帶管。2第二頁，共五十五頁。長期

內(nèi)鏡外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻選擇---途經(jīng)3第三頁，共五十五頁。

管飼喂養(yǎng)預(yù)計時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險高度肺吸入風(fēng)險是

否空場造口胃造口

是

否鼻腸管鼻胃管

是否選擇---途經(jīng)（誤吸風(fēng)險的評估）4第四頁，共五十五頁。選擇---喂養(yǎng)管5精品ppt·實用借鑒第五頁，共五十五頁。

柔順易曲，且不與其它物質(zhì)起反應(yīng)（惰性材料）不添加柔軟劑，管壁薄但很結(jié)實42天更換橡膠聚氨酯聚氯乙烯加入柔軟劑管道柔順易曲柔軟劑容易析出長期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換不耐酸,易腐蝕易損壞及彈性喪失管道壁厚每周更換6第六頁，共五十五頁。導(dǎo)管材質(zhì)的特點7第七頁，共五十五頁。

置入2周后

管頭反折拔出鼻胃管的斷裂8第八頁，共五十五頁。選擇---營養(yǎng)液營養(yǎng)液選擇根據(jù)需求選擇營養(yǎng)液，可較好的達(dá)到預(yù)計營養(yǎng)的目標(biāo)。

9第九頁，共五十五頁。

標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型10第十頁，共五十五頁。判定喂養(yǎng)管的深度：從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。多插入5～7cm（全長為50～60cm）則比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音。《護(hù)理技術(shù)讀本》判定胃管固定的位置：單獨使用聽診法準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%測PH值準(zhǔn)確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)。放置-鼻胃管11第十一頁，共五十五頁?；颊咭话闱闆r：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食問題發(fā)生經(jīng)過：鼻飼白奶時,自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降導(dǎo)致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸問題的關(guān)鍵：胃管置入深度過淺，為45cm。病例12第十二頁，共五十五頁。放置-鼻腸管鼻腸管放置方法：按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端螺旋頭，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門；c置管前予胃復(fù)安（10mg肌注）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門。13第十三頁，共五十五頁。國外文獻(xiàn)報道：用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達(dá)到90%。準(zhǔn)備：預(yù)先潤滑好的8Fr聚氨酯導(dǎo)管（導(dǎo)管必須帶導(dǎo)絲和7g的重力頭），病人仰臥位，床頭抬高30°,檢查鼻孔，選擇不堵塞或堵塞少的鼻孔,測量距離，并用記號筆標(biāo)注，然后先放置在胃里。再平均分幾次將10ml氣體分別打入胃并抽吸胃內(nèi)容物，周期性排空導(dǎo)管，直到液體出現(xiàn)。用PH試紙測定抽吸物的PH值，并記錄。降低病人床頭至0°（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左側(cè)或者右側(cè)。輕輕把管送過幽門處。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)14第十四頁，共五十五頁。有創(chuàng)置管技術(shù)1.胃造口技術(shù)：開腹手術(shù)，置入胃腔7～10cm2.空腸造口技術(shù)：空腸切開插管造口，插入深度10～20cm3.PEG（內(nèi)鏡下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管放置-胃造口15第十五頁，共五十五頁。切口滲漏或感染：最常見，約占30%，局部換藥，保持切口的清潔、干燥；抗生素；切開引流PEG維護(hù)切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒一次，并將管口周圍擦洗干凈維持導(dǎo)管的通暢：營養(yǎng)液輸注前后用溫開水30ml沖管，及時將導(dǎo)管夾閉，防止液體返流、堵16第十六頁，共五十五頁。三種EN給予的特點17第十七頁，共五十五頁。三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥18第十八頁，共五十五頁。1.經(jīng)胃的途徑是進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)比較推薦的途徑。因為：其方法最為符合生理學(xué)、最容易實現(xiàn)，最便宜，最省力。2.N-ICU從2007年~2010年3月份共監(jiān)測88位重癥急性卒中患者，不論是對照組還是實驗組患者均給予了鼻胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)深度為55~65cm之間，未見一例顯性誤吸發(fā)生。

推薦19第十九頁，共五十五頁。胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。

推薦意見1：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）20第二十頁，共五十五頁。PPT內(nèi)容概述腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)需求選擇營養(yǎng)液，可較好的達(dá)到預(yù)計營養(yǎng)的目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方。2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)。從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。多插入5～7cm（全長為50～60cm）則比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音。按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)。c置管前予胃復(fù)安（10mg肌注）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門。準(zhǔn)備：預(yù)先潤滑好的8Fr聚氨酯導(dǎo)管（導(dǎo)管必須帶導(dǎo)絲和7g的重力頭），。降低病人床頭至0°（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左側(cè)或者右側(cè)。2.空腸造口技術(shù)：空腸切開插管造口，插入深度10～20cm。切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒一次，并將管口周圍擦洗干凈。1.經(jīng)胃的途徑是進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)比較推薦的途徑。推薦意見1：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。2級（良）分2次以上能不嗆咳的咽下。急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d。7月7日第二十一頁，共五十五頁。病例：男，22歲，嚴(yán)重的胃排空障礙，腹脹，留置鼻腸管后惡心腹脹消失進(jìn)入空腸前已進(jìn)入空腸22第二十二頁，共五十五頁?；颊吣行?，83歲，診斷腦梗死，于2008年3月5日入院，入院時GCS評分為3分，帶有氣管插管，并給予呼吸機(jī)使用，肢體局部出現(xiàn)水腫。18:胃內(nèi)殘留，50～160ml/d，嘔吐：100～300ml/d，持續(xù)10d，最終予鼻腸管24:給予的鼻腸管，28:已證明到達(dá)十二指腸。23第二十三頁，共五十五頁。病例：患者男性，63歲于2008年10月以腦梗死（延髓、橋腦、雙小腦半球病變）收入院，由于患者病情的加重，出現(xiàn)了意識喪失、呼吸驟停，給予

氣管插管急救后，持續(xù)給予呼吸機(jī)支持4個月。

患者進(jìn)入ICU后，先后給予了各種藥物進(jìn)行生命支持，但由于胃動力差，醫(yī)囑加入胃復(fù)安5mg，tid，并給予鼻腸管的置入，經(jīng)口放置。

病例24第二十四頁，共五十五頁。病例：患者男性，GBS患者，特點：右位心、氣管插管偏移，右側(cè)肺有明顯的纖維化。氣管插管后，隨即給予鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持，但發(fā)現(xiàn)從患者口腔、鼻腔有營養(yǎng)液溢出，故改用鼻腸管置入。當(dāng)日給予鼻腸管放置，給予紅霉素半支靜脈輸入，次日導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸。25第二十五頁，共五十五頁。給予入室前的評估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重洼田氏飲水試驗

1級（優(yōu)）能順利一次將水飲下

2級（良）分2次以上能不嗆咳的咽下

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下有嗆咳

5級（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下胃腸道能否安全工作，能，就給予應(yīng)用26第二十六頁，共五十五頁。濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d1000~1500ml/d速度-從慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應(yīng)與耐受的過程營養(yǎng)液輸注原則27第二十七頁，共五十五頁。1.危重患者熱量選擇（D級推薦）

急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d

輕癥臥床患者：20~25kcal/kg/d

輕癥非臥床患者：25~35kcal/kg/d2.使用一次性密閉系統(tǒng)營養(yǎng)裝置，防止污染與感染的發(fā)生應(yīng)用過程中的注意事項28第二十八頁，共五十五頁。3.給予前抽吸胃內(nèi)容物：胃殘留量>100ml，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動力藥（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）4.給予營養(yǎng)過程中，每4h喂水/次29第二十九頁，共五十五頁。更換膠布翻身吸痰時需停止喂養(yǎng)確認(rèn)胃管長度與位置藥液與營養(yǎng)液禁止相混喂養(yǎng)時頭部抬高>30度胃內(nèi)殘留<100ml給藥時注意充分研碎藥物加強(qiáng)口腔護(hù)理壓瘡返流口腔潰瘍腹瀉降低藥效返流誤吸堵管拔管預(yù)防患者煩躁、精神癥狀

觀察30第三十頁，共五十五頁。鼻部壓瘡病例：鼻胃管的長期留置，導(dǎo)致患者鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。分析：未經(jīng)常更換固定部位膠布固定胃管的方法不適宜患者的并發(fā)癥31第三十一頁，共五十五頁。選擇適宜的方法進(jìn)行固定32第三十二頁，共五十五頁。

胃腸管標(biāo)識妥善固定明確標(biāo)識33第三十三頁，共五十五頁。34第三十四頁，共五十五頁。營養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度。每日的出入量、熱量胃內(nèi)殘留量嘔吐量腹瀉量監(jiān)測護(hù)理記錄35第三十五頁，共五十五頁?；颊吲?0歲，以“腦梗塞”入院，腸內(nèi)營養(yǎng)輸入，在日間出現(xiàn)喂養(yǎng)過程中咳嗽，立即停止喂養(yǎng)，抽吸胃內(nèi)殘留160ml。分析：胃內(nèi)殘留>150ML病例分析36第三十六頁，共五十五頁。臨床護(hù)理實踐-誤吸基本原因：胃排空障礙和喂養(yǎng)管移位胃腸道的動力是依靠：1.胃腸的內(nèi)在與外來神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)控。2.強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮將阻斷胃腸推動食物的動力，易導(dǎo)致胃腸動力障礙。3.高血糖對胃動力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，血糖水平正常時對胃動力無影響；

37第三十七頁，共五十五頁。預(yù)防措施床頭抬高：30°給予的營養(yǎng)液量、速度、濃度逐漸增加定時檢查喂養(yǎng)管的位置：監(jiān)測胃內(nèi)殘留抬高床頭：護(hù)士的依從性38第三十八頁，共五十五頁。病例一般情況：男性,69歲，重癥感染入院，發(fā)生過程：入院次日11am患者在鼻飼營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)嘔吐，11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，并從口腔吸出大量營養(yǎng)液導(dǎo)致結(jié)果：患者出現(xiàn)意識加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸關(guān)鍵問題：患者給予了平臥位39第三十九頁，共五十五頁?；颊吣行裕?9歲，診斷為腦干梗死，患者神清，發(fā)病后有構(gòu)音不全、球麻痹、吞咽困難的癥狀。7月9日進(jìn)食時發(fā)生嗆咳，出現(xiàn)誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，腸內(nèi)營養(yǎng)的供給以及護(hù)理上加強(qiáng)了一系列措施，最終7月19日拔管撤機(jī)，轉(zhuǎn)出ICU病房。7月9日

7月11日7月7日病例分析病例40第四十頁，共五十五頁。文獻(xiàn)報道腦功能損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高達(dá)91%。胃粘膜出血的判定：應(yīng)用隱血試驗證實

消化道出血41第四十一頁，共五十五頁。

消化道出血的監(jiān)測護(hù)理監(jiān)測SU率為49.6%（2006年N-ICU）42第四十二頁，共五十五頁。SU監(jiān)測

重癥腦功能損傷并發(fā)SU者，可根據(jù)出血后的胃液量，給予不同的方案營養(yǎng)，可預(yù)防再出血、大出血及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，提高SU出血的好轉(zhuǎn)率及改善患者的預(yù)后。43第四十三頁，共五十五頁。消化道出血準(zhǔn)確記錄出血量＜100ml出血量＞100ml立即停止EN遵醫(yī)囑給藥繼續(xù)EN，速度緩慢，或暫停，降低給予速度糞便排血量、顏色、性質(zhì)留取標(biāo)本送檢加強(qiáng)監(jiān)測44第四十四頁，共五十五頁。腹瀉定義

由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。45第四十五頁，共五十五頁。腹瀉輸注速度過快使用營養(yǎng)泵從50ml/h勻速泵至80～100ml/h污染管飼物品不潔凈管道未定時沖洗，營養(yǎng)液懸掛、開蓋時間過久營養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高抗生素應(yīng)用菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌萬迅或抗真菌藥物應(yīng)用腹瀉發(fā)生后的處理46第四十六頁，共五十五頁。腹瀉尋找原因是對癥處理否措施注意速度、濃度、溫度加強(qiáng)肛周皮膚紅腫、糜爛的護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生做好患者心理支持，加強(qiáng)心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥護(hù)理方法47第四十七頁，共五十五頁。患者男