昏迷病人護理查房課件

昏迷患者的護理查房昏迷病人護理查房時間：2015年12月16日地點：ICU會議室主講人：劉棟參加人員：ICU全體護理人員昏迷病人護理查房病例介紹患者12月14日晨7點左右被人發(fā)現(xiàn)昏迷在路旁，昏迷地點有嘔吐物（食物殘渣）。身上未見明顯外傷痕跡，周邊未見藥品毒品。由家人急送我院急診，在轉(zhuǎn)運途中，家屬了解到患者有外出飲酒病史。在我院急診完善CT示：1頭顱未見異常2肺部炎癥，給予抗感染、促醒等處理后患者仍昏迷。為求進一步診治來我科就診。昏迷病人護理查房病例介紹入科體查：T35℃，P93次/分，R25次/分，BP118/89mmHg，SPO294%。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。頸軟無抵抗，呼吸急促，胸廓形態(tài)正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫?；杳圆∪俗o理查房病例介紹2015年12月15日08:30體查：T37.8℃，P111次/分，R25次/分，BP108/74mmHg，SPO2100%；顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。昏迷病人護理查房病例介紹輔助檢查：12月14日E4A、肝腎功能回報正常，cTnI及BNP基本正常，D-二聚體示1110ng/ml；動脈血氣分析示PH7.29，PCO235.5mmHg，PO257mmHg，HCO3為16.8mmol/l，cLac3.7mmol/l；BE-8.8mmol/l，sO288.5%；昏迷病人護理查房病例介紹胸腹部彩超示：肝實質(zhì)光點增粗，雙腎實質(zhì)回聲稍增強，雙側(cè)胸腔少量積液，膽、胰、脾、雙輸尿管、腹腔暫未見明顯異常；心電圖示竇性心動過速，ST-T改變；復(fù)查CT示右肺上葉、中葉及左肺上葉、下葉滲出性病變，考慮感染性病變可能性大，雙側(cè)少量胸腔積液，頭顱未見明顯異常。予拔除胃管，給予半流質(zhì)飲食?；杳圆∪俗o理查房護理診斷現(xiàn)在存的護理診斷：1.氣體交換受損與肺部炎性感染有關(guān)2.疼痛與酒精對胃黏膜的刺激有關(guān)3.知識缺乏缺乏對酗酒危害性的認識4.焦慮與入住ICU，缺乏家人陪伴有關(guān)昏迷病人護理查房護理措施1.控制感染，維持呼吸道通暢（1）注意保持室內(nèi)的溫度與濕度，注意防寒保暖。（2）遵醫(yī)囑使用抗生素，積極治療肺部感染。（3）指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽排痰。（4）霧化吸入，以提高排痰效果，遵醫(yī)囑給氧?；杳圆∪俗o理查房護理措施2.積極控制和治療患者的疼痛（1）采用口述疼痛分級評分法、數(shù)字疼痛評分法，評估患者的疼痛程度，針對性的處理。（2）嚴密觀察患者病情，注意有無胃部并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)用護胃的藥物，保護患者胃黏膜。（3）心理護理，減少患者的焦慮緊張情緒，分散其對疼痛的注意力。（4）疼痛嚴重時，可以遵醫(yī)囑給予止痛藥?；杳圆∪俗o理查房護理措施3.向患者進行健康教育，說明酗酒的危害，鼓勵并引導(dǎo)患者減少飲酒或戒酒。4.多予患者溝通，讓其了解自己病情的進展，增強患者的信心，減少患者對陌生環(huán)境的抵觸，也可以叫患者的家屬進科探視2-3分鐘，安慰患者，緩解患者的緊張情緒?；杳圆∪俗o理查房關(guān)于酗酒的健康教育酗酒的危害：

(1)酒精就會進入血液，隨血液在全身流動，人的組織器官和各個系統(tǒng)都要受到酒精的毒害。短時間大量飲酒，可導(dǎo)致酒精中毒，中毒后首先影響大腦皮質(zhì)，使神經(jīng)有一個短暫的興奮期，胡言亂語；繼之大腦皮質(zhì)處于麻醉狀態(tài)，言行失常，昏昏沉沉不省人事。若進一步發(fā)展，生命中樞麻痹，則心跳呼吸停止以致死亡。

昏迷病人護理查房關(guān)于酗酒的健康教育(2)損害食管和胃黏膜酒精對食管和胃的黏膜損害很大，會引起黏膜充血、腫脹和糜爛，導(dǎo)致食管炎、胃炎、潰瘍病。酒精主要在肝內(nèi)代謝，對肝臟的損害特別大，肝癌的發(fā)病與長期酗酒有直接關(guān)系。研究表明，平均每天飲白酒160克，有75%的人在15年內(nèi)會出現(xiàn)嚴重的肝臟損害，還會誘發(fā)急性膽囊炎和急性胰腺炎。

昏迷病人護理查房關(guān)于酗酒的健康教育(3)誘發(fā)腦卒中酒精影響脂肪代謝，升高血膽固醇和甘油三酯。大量飲酒會使心率增快，血壓急劇上升，極易誘發(fā)腦卒中。長期飲酒還會使心臟發(fā)生脂肪變性，嚴重影響心臟的正常功能。

(4)酒精中毒性精神病當(dāng)血液中的酒精濃度達到0.1%時，會使人感情沖動；達到0.2%~0.3%時，會使人行為失常；長期酗酒，會導(dǎo)致酒精中毒性精神病。

昏迷病人護理查房關(guān)于酗酒的健康教育(5)營養(yǎng)失調(diào)長期酗酒還會造成身體中營養(yǎng)失調(diào)和引起多種維生素缺乏癥。因為酒精中不含營養(yǎng)素，經(jīng)常飲酒者會食欲下降，進食減少，勢必造成多種營養(yǎng)素的缺乏，特別是維生素B1.維生素B2.維生素B12的缺乏，還影響葉酸的吸收。

昏迷病人護理查房關(guān)于酗酒的健康教育(6)危害胎兒女性酗酒的危害性更大。研究發(fā)現(xiàn)，在對酒精產(chǎn)生依賴以后，女性的大腦萎縮進程要比男性快。酒精對精子和卵子也有毒副作用，不管父親還是母親酗酒，都會造成下一代發(fā)育畸形、智力低下等不良后果。孕婦飲酒，酒精能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)直接毒害胎兒，影響其正常生長發(fā)育。而丈夫經(jīng)常酗酒的家庭中平均人工流產(chǎn)次數(shù)比其他家庭高很多。

昏迷病人護理查房關(guān)于酗酒的健康教育(7)酗酒對社會也具有極大危害，因為酗酒是一種病態(tài)或異常行為，可構(gòu)成嚴重的社會問題。酗酒者通常把酗酒行為作為一種因內(nèi)心沖突、心理矛盾造成的強烈心理勢能發(fā)泄出來的重要方式和途徑。酗酒者常通過酗酒以期來消除煩惱，減輕空虛、膽怯、內(nèi)疚、失敗等心理感受。如果全社會對酗酒現(xiàn)象熟視無睹，不采取有效措施加以規(guī)勸，醉鬼們就可能危害社會治安，讓我們遭遇到偷盜、殺人、家庭暴力行動后的離異等。這并非聳人聽聞，我國每年因酗酒肇事立案的高達400萬起；全國每年有10萬人死于車禍，而三分之一以上的交通事故的發(fā)生與酗酒及酒后駕車有關(guān)。

昏迷病人護理查房關(guān)于酗酒的健康教育酗酒的危害遠不止于此，它往往成為身體甚至家庭破碎的元兇，因此，我們應(yīng)當(dāng)謹慎對待飲酒，做到適可而止，不要酗酒，并提醒身邊的朋友也遠離酗酒惡習(xí)?。。』杳圆∪俗o理查房昏迷患者的護理回顧昏迷病人護理查房意識與意識障礙意識(Consciousness)

指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來意識障礙(disturbanceofconsciosness)：是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)?；杳圆∪俗o理查房意識的維持2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機構(gòu))1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)昏迷病人護理查房1．感染性因素：

顱內(nèi)感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等

病因昏迷病人護理查房2．非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴重心律失常引起Adams-stokes中毒:各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥

病因昏迷病人護理查房（1）臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。（2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）對意識障礙的程度進行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。確定意識障礙及其程度：昏迷病人護理查房格拉斯哥昏迷評分表（成人用）檢查項目反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼4321語言反應(yīng)定向正常應(yīng)答錯誤言語錯亂言語難辨不語54321運動反應(yīng)能按指令動作對針痛能定位對針痛能躲避刺痛肢體屈曲反應(yīng)刺痛肢體過伸反應(yīng)無動作654321量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反

將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分數(shù)越低病情越重。昏迷病人護理查房意識障礙的分級以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊譫妄特殊類型的意識障礙昏迷病人護理查房格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反嗜睡最輕意識障礙病理性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)刺激除去后又再入睡以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房昏睡格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反接近不省人事強刺激可被喚醒，但很快入睡醒時回答問題模糊或答非所問以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。

對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失?；杳砸杂X醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反意識模糊比嗜睡深能保持簡單精神活動定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反譫妄興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)意識清晰度下降，定向力障礙感覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房

（1）去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作。能無意識地睜眼閉眼和無意識的咀嚼及吞咽動作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢。

(2)無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。特殊類型的意識障礙昏迷病人護理查房格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反

6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷農(nóng)藥中毒?；杳圆∪俗o理查房意識障礙對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力昏迷病人護理查房救治原則

救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質(zhì)酸堿平衡對癥處理；4）對癥治療；5）病因治療；6）預(yù)防并發(fā)癥?；杳圆∪俗o理查房意識瞳孔觀察意識評估一側(cè)瞳孔散大，多見于單側(cè)腦室積水。雙側(cè)瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側(cè)瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高。雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象?；杳圆∪俗o理查房生命體征觀察體溫升高—感染病灶或者中樞神經(jīng)高熱驟降—病情好轉(zhuǎn)或者是進一步惡化脈搏、呼吸、血壓脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---