神經(jīng)外科患者的病情觀察

關(guān)于神經(jīng)外科患者的病情觀察

神經(jīng)外科患者的病情觀察所涉及的問題很多。重點是連續(xù)的、動態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低死亡率。病情觀察是臨床工作重要手段，在眾多觀察項目中，以生命體征、意識瞳孔觀察最為重要?？苾?nèi)應(yīng)配備緊急處理設(shè)備：氣管切開或氣管插管，腦、腰穿，呼吸機應(yīng)用設(shè)施，心電除顫儀搶救包等。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科危重病人包括重度顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、脊髓腫瘤手術(shù)后病人，尤其是術(shù)后48-72小時。由于全麻創(chuàng)傷、腫瘤所在部位的影響易并發(fā)腦水腫、腦出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、消化道出血，死亡率高，常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血氣和其它生化指標(biāo)，積極搶救，精心護理，以提高治愈率,降低死亡率.第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性期病人生命垂危，家屬十分著急。這時應(yīng)主動關(guān)心病人和家屬，詳細(xì)介紹病情及愈后，并告知我們在盡力救治，消除其緊張焦慮心理，并告知合理按排陪護與探視，保持病室環(huán)境安靜、整潔、空氣新鮮，減少一切不良刺激，積極配合搶救和治療。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦損傷病人最容易出現(xiàn)的變化是意識的改變,表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、淺昏迷和昏迷、在觀察中如出現(xiàn)(1)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入燥動,想抓傷口、拔尿管等動作系病情好轉(zhuǎn).(2)從燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài),對周圍反應(yīng)遲鈍,強刺激可能喚醒,表示病情加重.第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天意識障礙的分級意識障礙程度可以分級表達(dá)，臨床常用兩種方法。意識障礙是指患者對周圍環(huán)境及其自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。根據(jù)意識障礙的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)形式不同將意識障礙分為以下幾種類型：第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（一）.意識模糊：是最輕的意識障礙，最需關(guān)注和掌握?；颊咴诖穗A段對外界反應(yīng)能力降低，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，語言錯亂、表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，還有一部分病人極度躁動不安，注意觀察意識變化并保證病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。（二）昏睡是接近于人事不省的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，雖在強刺激下可以被喚醒，但醒時回答問題含糊不清或答非所問，停止刺激很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（三）昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識完全喪失，任何刺激均不能把患者喚醒。具體還可分為：1﹒淺昏迷自主運動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的退縮等防御反應(yīng)。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變，二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2﹒深昏迷意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自行睜眼4對答正確5吩咐動作6呼之睜眼3能對答定向有誤4刺痛定位5刺痛睜眼2胡言亂語不能對答3刺痛回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音無語言2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛過伸2刺痛不動1定向：指對時間、地點、人物的辨別。最高15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低3分。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天正常瞳孔等大等園直徑3~4毫米對光反應(yīng)靈敏.觀察中如出現(xiàn).

(1)傷口一側(cè)瞳孔擴大對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn).如傷后病人神志清醒而一側(cè)瞳孔散大可能為動眼神經(jīng)損傷.

(2)雙側(cè)瞳孔時大時小變化不定對光反應(yīng)差常為腦干損傷的特征.

(3)傷后一側(cè)進行性散大對側(cè)肢體癱瘓,意識障礙提示腦受壓或腦疝.第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(4)雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態(tài).

(5)眼球若能外展伴復(fù)視為展神經(jīng)損傷.

(6)眼球振顫為小腦或腦干損傷.

(7)雙瞳孔縮小光反應(yīng)遲鈍則可能是橋腦或腦干傷損害，蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能因使用冬眠藥物.大劑量鎮(zhèn)靜藥及嗎啡等所致.第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目并記錄。保持血壓在140/60mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸10-20次/分，體溫38.5℃以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在31-35℃。(1)傷后血壓上升脈膊有力呼吸深而慢提示顱內(nèi)壓升高,應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期,這是應(yīng)立即報告醫(yī)生作脫水降顱壓.

(2)腦出血的病人應(yīng)每15~30/分鐘測一次血壓,一般血壓維持在平時高度或稍高水平,如果不知平常血壓則維持在150~160/90~100毫米汞柱之間.第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(3)當(dāng)血壓下降脈搏增快心跳減弱呼吸減慢不規(guī)則提示腦干功能衰竭.

(4)枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止提示枕骨大孔疝的可能.

(5)中樞性高熱的護理

1.體溫大于39度多出現(xiàn)在傷后或術(shù)后48小時內(nèi).

2.采用溫水或酒精擦浴,頭置冰帽,降溫毯持續(xù)降溫,必要時加用藥物降溫.

3.降溫30分鐘測體溫并記錄,如仍未降,加用冬眠療法,降低體溫,用冬眠藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快,呼吸減慢,血壓偏低,應(yīng)及時報告醫(yī)生,更換藥物.

第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天4.病人出現(xiàn)寒顫,雞皮疙瘩,肌緊張時,應(yīng)暫時停用物理降溫,待加用鎮(zhèn)靜劑后再用.

5.停冬眠治療時應(yīng)先停物理降溫.

6.降溫過程應(yīng)注意酒精擦浴時,禁擦前胸,后頸,腹部,足心,以免反射性的心跳減慢,酒精過敏者不可酒精浴(嬰兒禁用酒精浴).另外加強口腔護理保持床單位的清潔干燥.第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.頭疼、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫為三主征.

2.病人出現(xiàn)劇烈頭疼或煩躁不安癥狀可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝先兆,顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射性.視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高的重要體征第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天.腦疝的預(yù)防:

(1)脫水降顱壓

(2)密切觀察病情發(fā)展的動向

(3)抬高床頭15~30度

(4)吸氧改善腦缺氧降低腦血流量

(5)控制液體入量

(6)避免引起顱內(nèi)壓增高的因素.第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.保持呼吸道通暢,嘔吐時頭偏向一側(cè)以防窒息或誤吸導(dǎo)致肺部感染.

2.深昏迷的病人必須抬起下頜或放入口咽通氣道以免舌后墜阻礙呼吸.

3.翻身叩背防止肺部感染.

4.深昏迷者或呼吸不暢做氣管切開第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.病室環(huán)境要求:保持清潔,濕式清掃,室溫在18~20度,濕度在50%~60%.限制探視人員,定時通風(fēng),每日用紫外線消毒2次,每次三十分鐘.

2.觀察呼吸頻率和方式,注意觀察切口有無滲血和出血如有少量滲血及分泌物,要及時吸出.觀察有無皮下氣腫及血腫,有無氣胸患者取平臥或頭高腳低位.第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3.吸痰方法:

(1)吸痰前后均應(yīng)洗手,評估病人痰鳴音的位置和性質(zhì),決定吸痰管插入深度.壓力成人一般在40千帕左右,小兒應(yīng)小于40千帕.

(2)一次吸痰不超過十五秒,連續(xù)吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量.如上呼吸機人吸痰前給予純氧持續(xù)2~3分鐘,預(yù)防缺氧和低氧血癥.

(3)吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生.第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(4)氣管切開病人吸痰管粗細(xì)不超過內(nèi)套管直徑1/2.

(5)一根吸痰管只限用一次保持無菌操作.

(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入定時氣管內(nèi)滴藥凡是叩背.

4.氣管切口護理(1)及時清潔氣管周圍的皮膚避免使用刺激性消毒液(2)每天更換氣管墊兩次分泌物增多或出血多時應(yīng)急時更換并保持干燥,第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5.氣管套管的護理

(1)內(nèi)套管定時取出清洗消毒時間不超過四十分鐘防止細(xì)菌污染和痰液阻塞

(2)消毒方法先用熱水浸泡清洗再用0.3%的雙氧水浸泡20分鐘或煮沸15分鐘后用生理鹽水徹底沖洗后重新放回.第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

1.術(shù)后病人,立即接引流袋于床頭.

2.保持引流通暢,引流管不可受壓扭曲折疊.

3.適當(dāng)制動頭部,翻身及護理操作避免牽拉引流管.

4.每天更換引流管袋,準(zhǔn)確記錄引流量色.

5.引流管一般放置3~14天即拔管.6.留置引流管期間,加強引流管的護理,密切觀察引流速度、量、顏色血腫腔引流時,引流管開口低于血腫腔.腦室引流時引流管開口要距側(cè)腦室平面10~15厘米,以維持正常顱內(nèi)壓.膿腔引流引流袋低于膿腔30厘米以上

第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天.硬膜下或外引流時引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30厘米,術(shù)后不使用脫水劑,不限制水分?jǐn)z入,病人采用平臥或頭低腳高位.7.拔管的護理,拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定,無呼吸困難,吞咽反射及呼吸肌功能恢復(fù),肺炎控制,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度在90%以上,才能進行堵管試驗.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此時應(yīng)觀察病人有無呼吸急促,面色發(fā)干,出汗等.如有及時報告醫(yī)生.如堵管24~48小時無呼吸困難,能入睡\進食\可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮膚,再用無菌紗布及蝶形膠布牽拉固定2~3天可痊愈。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

1.嚴(yán)格記錄24小時尿量,每半小時測一次尿糖、尿比重、尿量.

2.密切觀察神志瞳孔、生命體征.

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗利尿及胰島素并觀察用藥效果.

4.指導(dǎo)并鼓勵病人喝鹽開水以補充丟失的水分和鹽.

5.禁止使用含糖食物、藥物以免血糖升高,產(chǎn)生滲透性利尿.

6.監(jiān)測血糖每2~8小時一次.

7.遵醫(yī)囑抽血查電解質(zhì)并及時追查化驗結(jié)果,以指導(dǎo)治療.

8.隨時更換尿濕滲濕的衣被.第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

1.神外的病人大都有應(yīng)急性潰瘍,及早留置胃管,回收胃液作潛血檢查,根據(jù)醫(yī)囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,4~6小時一次,洗胃后給予云南白藥胃內(nèi)注入,4~6小時一次.嚴(yán)格觀察血壓.如血壓下降,胃內(nèi)出血量大,及時報告醫(yī)生,另外及時清洗胃內(nèi)殘留血液以免引起腹脹、腹瀉.

2.每次洗胃前應(yīng)回抽胃液.第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

1.臥床病人使用氣墊床.

2.每兩小時翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸處.

3.保持床單位的平整無屑干燥.

4.對興奮、幻覺、躁動的病人,約束四肢時應(yīng)內(nèi)墊毛巾,松緊以能容納一個手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙,肢體遠(yuǎn)端缺血壞死.

第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5.抽搐時正確使用牙墊,勿強行按壓肢體以免造成舌咬傷、骨折.

6.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征,使用方法正確,避免燙傷和凍傷.

7.及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲透衣被并及時擦洗局部.

8.每日兩次為病人擦澡,水溫在50度左右,不要用