用藥錯(cuò)誤分析及防范

關(guān)于用藥錯(cuò)誤分析及防范用藥安全的現(xiàn)狀藥源性損害不斷增加，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故增多英國(guó)：因AE產(chǎn)生的費(fèi)用（不包括住院費(fèi)）：20億英鎊/年，NHS4億/年的撥款用于處理醫(yī)療糾美國(guó)：7000人/年，死于ME哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究顯示，住院病人19％的損傷ADE。每年因ADE的住院費(fèi)用高達(dá)200億美元。幾項(xiàng)研究提示，住院病人中ADE的發(fā)生率為1％-30％，因處方和給藥錯(cuò)誤所導(dǎo)致的嚴(yán)重ADE的發(fā)生率為6．7％，但28％一56％的ADE是可預(yù)防的。美國(guó)、加拿大、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已有非常成熟的用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)，并且在促進(jìn)安全用藥方面發(fā)揮了巨大作用。我國(guó)的用藥錯(cuò)誤目前尚處于理論層面，統(tǒng)一的上報(bào)體系初步建立。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天3藥品安全問(wèn)題藥品使用問(wèn)題藥品質(zhì)量問(wèn)題藥品本身問(wèn)題處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問(wèn)題第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天北京宣武醫(yī)院等22家2011年率先啟動(dòng)北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局文件朝衛(wèi)通字〔2013〕179號(hào)通知北京市衛(wèi)生局關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度的通知.pdf第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天管理要求制度健全與管理：易混淆藥品管理制度高危藥品管理制度超說(shuō)明書(shū)用藥管理制度不良事件上報(bào)制度差錯(cuò)分析制度目的在于：減少各用藥環(huán)節(jié)的ME，保障執(zhí)業(yè)安全和用藥安全

第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天ME的定義用藥錯(cuò)誤（medication

errors）是指藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的可預(yù)防事件

（preventable

event）。用藥錯(cuò)誤可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱(chēng)、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過(guò)程中。第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天ME分級(jí)：

ME分級(jí)參照NCCMERP標(biāo)準(zhǔn)¨，分為A～I(xiàn)共9級(jí)A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患)；B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用；C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施；F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危；I級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)對(duì)患者傷害情況進(jìn)行分型，A級(jí)為差錯(cuò)隱患，B～D級(jí)為輕型ME，E～I(xiàn)級(jí)為嚴(yán)重型ME。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天ME與ADR的區(qū)別第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物使用的環(huán)節(jié)開(kāi)具處方或醫(yī)囑（醫(yī)生）38%調(diào)劑藥物11%給藥（護(hù)理）39%轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑（護(hù)理）12%用藥后觀察（醫(yī)生、護(hù)理）患者教育（醫(yī)、藥、護(hù)）第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥錯(cuò)誤分布第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)因素：1165例ME報(bào)告共記錄有1183例次ME引發(fā)因素因藥名相似引發(fā)的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶堿與氨茶堿，曲安奈德與哈西奈德，川青與川威，國(guó)產(chǎn)紫杉醇與進(jìn)口紫杉醇，頸舒顆粒與經(jīng)舒顆粒，安寶與安倍氟胞嘧啶與氟尿嘧啶。其中，發(fā)生例次最多的為優(yōu)泌林系列和諾和林系列；有3例次為口服凝血酶凍干粉與注射用血凝酶混淆，后果較嚴(yán)重。藥名相似和外觀相似兩項(xiàng)引發(fā)因素并存時(shí)更易引起ME，涉及22種藥品，特別是同一通用名的不同劑型和不同規(guī)格，包括紅霉素眼膏和紅霉素軟膏、倍他樂(lè)克普通片(酒石酸美托洛爾片)和倍他樂(lè)克緩釋片(琥珀酸美托洛爾緩釋片)、優(yōu)泌林系列和諾和靈系列等。處方錯(cuò)誤引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)人員構(gòu)成引發(fā)ME的人員中醫(yī)師占比最高，為66．O％；藥師其次，占30．6％(表4)。護(hù)士1.1%患者或家屬2.3%因藥名相似而引起的226例次ME中由醫(yī)師和藥師引發(fā)者分別為45例次和181例次比例約為1：4第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天ME發(fā)現(xiàn)人員發(fā)現(xiàn)ME的人員以藥師占比最高，為88．8％；患者或家屬占5．2％；護(hù)士占4．6％；醫(yī)師占1．4％第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的處方錯(cuò)誤第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥品信息系統(tǒng)相關(guān)的潛在用藥錯(cuò)誤整個(gè)藥品信息得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，一般要求專(zhuān)人操作專(zhuān)人校對(duì)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，但衍生出電子處方錄入錯(cuò)誤之類(lèi)的錯(cuò)誤，及時(shí)反饋修正給藥信息，如最小給藥劑量給藥途徑避免易混淆藥品代碼第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天處方錯(cuò)誤：PrescribingErrors醫(yī)生決定采用何種給藥方案：處方適宜性審核的內(nèi)容即：不正確的處方或不經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)囑稱(chēng)之為處方錯(cuò)誤1.1藥物選擇多西他賽說(shuō)明書(shū).doc1.2確定劑量、1.3劑型1.4書(shū)寫(xiě)處方等新建MicrosoftOfficeExcelWorkbook.xls第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥品管理環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤藥品管理錯(cuò)誤2．1用藥監(jiān)管錯(cuò)誤、程序錯(cuò)誤、系統(tǒng)錯(cuò)誤。2．2藥品擺放、貯藏不當(dāng)、配發(fā)過(guò)期、失效及理化性質(zhì)發(fā)生改變的藥物。2．3病人太多、工作量大，藥房環(huán)境、嘈雜、無(wú)關(guān)人員出入繁多，干擾不斷，工作粗疏，紀(jì)律松散；上班接電話、互相聊天。2．4專(zhuān)業(yè)素質(zhì)差，未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格藥學(xué)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練與教育，上崗培訓(xùn)不徹底，配方發(fā)藥不按操作規(guī)程進(jìn)行檢查、核對(duì)，不能勝任所分配的工作。第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)配環(huán)節(jié)錯(cuò)誤Dispensing＆DistriutionErrors2調(diào)配錯(cuò)誤2．1配方錯(cuò)誤錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、劑量轉(zhuǎn)換、劑型及用藥途經(jīng)。2．2標(biāo)示錯(cuò)誤在藥袋、瓶簽等包裝上標(biāo)示姓名、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用法、用量時(shí)寫(xiě)錯(cuò)。2．3發(fā)藥錯(cuò)誤未經(jīng)核對(duì)將藥發(fā)出；發(fā)藥時(shí)交待不清使病人服用錯(cuò)誤；將藥物給錯(cuò)病人。2．4藥物配制錯(cuò)誤藥品生產(chǎn)時(shí)的錯(cuò)誤或使用前的操作錯(cuò)誤，包括錯(cuò)誤的藥物稀釋和混合。第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥錯(cuò)誤AdministeringErrors在正確的時(shí)間把正確的藥物給正確的患者并告知患者用藥信息的患者第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥環(huán)節(jié)遺漏錯(cuò)誤用藥時(shí)間錯(cuò)誤未授權(quán)的用藥錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤劑型錯(cuò)誤藥物制備錯(cuò)誤給藥技術(shù)錯(cuò)誤使用變質(zhì)藥物錯(cuò)誤依從錯(cuò)誤潛在錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤其他用藥錯(cuò)誤第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者依從性錯(cuò)誤，由于藥品說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)有公認(rèn)的禁忌證、副作用等警示內(nèi)容，患者作出拒絕接受藥物治療或隨意減少、增加劑量等不適當(dāng)?shù)男袨?。解決措施：加強(qiáng)患者用藥教育(PatientMedicationEducation，PME)，提高患者用藥依從性，充分發(fā)揮藥師的作用第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天23責(zé)任心個(gè)人的未正確掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天解決措施美國(guó)安全用藥研究所(InstituteforSafeMedica．tl‘onPractices)提出了降低ME發(fā)生率的6個(gè)策略，按其有效性強(qiáng)弱，依次為強(qiáng)制功能和約束(forcingfunctionsandconstrains)自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)化(automationandcomputerization)、標(biāo)準(zhǔn)化和協(xié)議(drugprotocolsandstandardorderforms)項(xiàng)目清單和復(fù)核系independentdoublechecksystemsandotherredundancies)規(guī)章和制度(rulesandpolicies)教育和信息(educationandinformation）第24頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體實(shí)施六級(jí)防范措施的方式：按照措施按效性從大至小依次為一級(jí)防范首先應(yīng)從HIS系統(tǒng)