結締組織病間質(zhì)性肺病

關于結締組織病間質(zhì)性肺病什么是結締組織?。–TD)CTD是一組主要侵犯全身結締組織和血管的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病肺和胸膜因富含膠原、血管等結締組織而易受累。早期診斷和分型是治療的關鍵第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天作為風濕醫(yī)生，最讓我們驕傲是我們朋友遍天下第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天結締組織病可引起哪些肺部表現(xiàn)肺間質(zhì)疾病(ILD)；肺血管疾??；彌漫性肺泡出血；細支氣管炎；肺實質(zhì)結節(jié)；胸膜改變；其他，如呼吸肌無力、吸入性肺炎等第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天什么是間質(zhì)性肺?。↖LD）定義：以彌漫性肺泡單位炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一組異質(zhì)性疾病。臨床特點:1．進行性呼吸困難；

2．X線胸片/HRCT顯示兩肺彌漫性浸潤陰影；

3．肺功能大多數(shù)呈限制性通氣功能障礙，DLCO降低和靜息/運動時P（A-a）O2異常增大；

4．組織病理學顯示肺泡炎和間質(zhì)肺纖維化，伴或不伴肉芽腫或血管炎。第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機化性肺炎（COP，BOOP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD）間質(zhì)性肺病的分類第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

影像-病理-臨床診斷

特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF

急性間質(zhì)性肺炎AIP

脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP

呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD

非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP

淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP

隱源性機化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS分類組織學類型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機化性肺炎第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD－CTD北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計因肺間質(zhì)纖維化住院的病人中，繼發(fā)于CTD：1990年占20.1%1995年占40.7%2000年占56.7%發(fā)生率增加原因：ILD-CTD診斷意識提高；CTD存活時間延長。ILD可以是CTD首發(fā)表現(xiàn)第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CTD-ILD預后優(yōu)于原因不明的ILDyearsurvival第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天UIP-CTD成纖維細胞灶更少UIP-CTDUIP-IPF第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-CTD臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難；咳嗽；胸痛；體征雙肺底爆裂音；杵狀指，紫紺；嚴重者可有右心衰竭表現(xiàn)；CTD表現(xiàn)；第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天X線胸片/HRCT放射學評估類型－分布－疾病

臨床系統(tǒng)性評估（病史、病程、體檢、實驗檢查）宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系統(tǒng)表現(xiàn)病因未明/已明ILD診斷程序支氣管鏡檢評估某些疾病的診斷某些疾病的提示

組織病理學評估形態(tài)學變化與疾病特異性

肺功能評估限制性通氣障礙阻塞性通氣障礙第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天肺功能檢查彌散功能：靜息/運動DLCO下降是間質(zhì)性肺炎重要的篩選檢查通氣功能：最大呼氣流量是小氣道病變的篩選檢查動脈血氣：PaO2下降，P(A-a）O2上升六分鐘步行試：療效觀察的有效指標影響生存率的指標：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco50%以下及PaO2在8.01KPa以下第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天SurvivalinsclerodermaispredictedbyDLcoDLCO>40%predictedDLCO≤40%predicted第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天纖支鏡活檢與肺泡灌洗排除感染、腫瘤、出血、特殊物質(zhì)吸入等確診肺泡蛋白沉積癥、Langerhans組織細胞增生癥、嗜酸細胞性肺炎對間質(zhì)性肺炎的亞型分類意義有限判斷預后：淋巴細胞肺泡炎療效好

中性粒和嗜酸性粒細胞肺泡炎療效差第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天HRCT區(qū)分急性與慢性病變了解病灶的分布特點，提示診斷分型指明鏡檢/活檢區(qū)域提供診斷線索（結節(jié)病、過敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉積癥、Langerhans組織細胞增生癥，肺結核、霉菌性肺炎）疾病隨訪的觀察指標第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天胸部CT與常規(guī)X片RABiopsy60%ofpatients.functionimpairmentupto40%HRCTinupto50%ofpatients.radiographyinonly1-5%第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天普通CT

HRCT

第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-HRCT基本表現(xiàn)斑片狀影（滲出）微小結節(jié)影

肉芽腫血管炎磨玻璃樣改變（肺泡滲出）線條、網(wǎng)狀或大結節(jié)影

水腫纖維化肺容積減少、支擴蜂窩肺（纖維化）

肺泡炎肺損傷/修復肺纖維化第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天HRCT第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天開胸/胸腔鏡肺活檢確診的金標準HRCT明確的IPF/UIP不必活檢看似正常、明顯異常處、不同肺葉都要取活檢組織＞1cm×1cm2011年TherevisedATS/ERS/JRS/ALATdiagnosticcriteriaforidiopathicpulmonaryfibrosis第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CTD-ILD的病理類型第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天AIP影像學第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天RB-ILD影像學

第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天DIP影像學

第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天LIP影像學

第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-CTD第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-SLESLE累及呼吸系統(tǒng)占50－60％，大多數(shù)以累及胸膜為主；10％有肺組織受累；3％在初期出現(xiàn)SLE累及肺組織包括：急性：肺出血、急性狼瘡性肺炎、肺水腫慢性：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化（較其他CTD相對少見）病理類型：UIP、NSIP、少數(shù)BOOP第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天NSIP-SLE第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天UIP-SLE51-year-oldwoman,SLEHRCTobtainedattheleveloftheliverdomeshowssubpleuralhoneycombing,Irregularlinearhyperattenuatingareas,andground-glassattenuationinthebasalareaofbothlung第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天DAD-SLE45-year-oldmanwithSLE,photomicrograph(HEstain)shows:prominentinterstialfirbroblasticproliferationandalveolartype2pneumocytehyperplasia(largearrow);intraalveolarmacrophagecollection(smallarrow)第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-RARA-ILD常見于50－60歲、男性、高RF滴度、關節(jié)病變重、有皮下結節(jié)者大多為UIP、少數(shù)NSIP、BOOP，也有DAD個案報道RA發(fā)生ILD平均時間5年，先出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或同時受累RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39％第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天BOOP-RA第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天DAD-RAA68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-系統(tǒng)性硬化病硬皮病比其他CTD出現(xiàn)肺受累比例和嚴重程度更高，以肺間質(zhì)纖維化最常見大約發(fā)生在80％患者病理類型:NSIP、UIP、BOOP、DAD、BO，以NSIP最常見第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天NSIP-SSc第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天NSIP-SSc：隨訪NSIP進展

(54months)第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天UIP-SSC第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-PM/DMPM/DM胸部受累主要表現(xiàn)：呼吸肌受累出現(xiàn)低通氣和呼吸衰竭；間質(zhì)性肺炎；吞咽肌受累導致吸入性肺炎；肺動脈高壓；ILD-PM/DM發(fā)生率30％，女性、50歲作用多見，肌肉和皮膚病變的嚴重程度與ILD發(fā)生無相關性；抗Jo－1抗體陽性發(fā)生ILD比例更高；（66％VS13％）病理：主要表現(xiàn)為UIP、NSIP、BOOP、DADDAD、UIP預后差，5年存活率33％第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天NSIP-DM第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ILD-SSILD-SS發(fā)生率8－38％；主要病理類型為LIP、其它包括UIP、BOOP；影像學：50例SS前瞻性研究從確診SS到HRCT出現(xiàn)ILD改變的平均時間12Y74％無呼吸系統(tǒng)癥狀第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天LIP-SS第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天UIP-SS第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天風濕性疾病是一組

系統(tǒng)性自身免疫性炎癥疾病解除原因

---抑制免疫可逆性病變(炎癥)---控制炎癥不可逆性病變(硬化纖維化骨化)---維持功能改善患者生活質(zhì)量第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療

IPF≠ILD≠CTD-ILD1.治療原發(fā)病2.吸氧、對癥處理3.預防肺部感染4.肺移植

到目前為止尚缺乏IPF的有效治療，除了急性加重階段可應用皮質(zhì)激素外，2011年國際指南不推薦任何藥物治療，區(qū)分病理類型和繼發(fā)因素更重要第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺麥考酚酯甲氨喋呤抗纖維化藥物D-青霉胺秋水仙堿IFN-r吡非尼酮抗氧化劑谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸阻斷黏附分子作用藥物細胞因子紅霉素雷公藤多甙冬蟲夏草5.治療藥物非常多第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天吡非尼酮對IPF有效Meta-analysisofprogression-freesurvivalwithpirfenidoneinIPF(Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF,etal.CochraneDatabaseSystRev2010,9:CD003134.2.NoblePW,AlberaC,BradfordWZ,etal.Lancet2011,377:1760-1769.3.TaniguchiH,EbinaM,KondohY,etal.EurRespirJ2010,35:821-829.)第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天環(huán)磷酰胺明顯提高硬皮病肺泡炎生存率第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一位前輩醫(yī)生的苦惱原河南醫(yī)科大學一附院某護士，我院多名職工家屬，50余歲，類風濕關節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長期堅持小劑量激素治療我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會診，大談激素無效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化原發(fā)繼發(fā)免疫炎癥纖維化不用激素用什么確定病人有效無效的不是幾個臨床實驗而是病人具體的病情和治療反應穩(wěn)定活動第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天用了以后怎么辦OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用繼續(xù)治療還是改弦更張Donatoetc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-222第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

風濕病能治愈嗎

疾病發(fā)展八步曲ACR遺傳缺陷免疫異常炎癥損害臨床不適可逆窗口加速發(fā)展穩(wěn)定平臺疾病疲乏有了種子，還要有土壤、空氣、陽光和水等第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性肺間質(zhì)疾病(纖維化)治療指南

中華結核和呼吸雜志2002年7月第25卷第7期推薦治療方案為:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法:潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素,每天0.5mg/kg(理想體重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天有效沒效，用了才知道療程:

(1)一般治療3個月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6個月以上。(2)已治療6個月以上者,若病情惡化,應停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。(3)已治療12個月以上者若病情惡化,應停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應維持原有治療。(4)治療滿18個月以上的患者,繼續(xù)治療應個體化。第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天同影異病、同病異影

藥物引起的肺炎MTX、CTX、SASP均可引起間質(zhì)性肺炎病程中某些合并用藥如β-內(nèi)酰胺酶類抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普魯卡因胺、中藥等也可引發(fā)肺炎第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天甲氨蝶呤第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ReportingRates

InterstitialLungDisease(FDA/IMSData)0204060801001201404q982q994q992q004q002q014q01RespiratoryReports/100,000PYLEFMTXETANINFLIX第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天過敏性肺炎第64頁,共78頁，