神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀概述胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現(xiàn)，分為功能性和無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性pNENs約占pNENs的75%~85%，功能性pNENs約占20%。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天概述常見的功能性pNENs包括胰島素瘤和胃泌素瘤，胰島素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多見于十二指腸或胰腺；其余的功能性pNENs均少見，統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括生長抑素瘤、胰高糖素瘤、生長激素瘤等。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天概述大部分pNENs是散發(fā)和無功能性的，多因腫瘤局部壓迫癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分因肝臟及其他部位的轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)。功能性pNENs常表現(xiàn)為激素相關(guān)的癥狀，如低血糖、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等，臨床上通常較早發(fā)現(xiàn)。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天分級(jí)pNENs的分級(jí)按組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級(jí)。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天分期第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷—定性診斷穿刺活檢是常用的手段。常用的血清學(xué)指標(biāo)有嗜鉻粒蛋白A（CgA）和神經(jīng)特異性烯酸化酶（NSE），異常升高提示有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依據(jù)激素分泌的相關(guān)癥狀和血清激素的水平，可判斷腫瘤的功能狀態(tài)，并指導(dǎo)對(duì)激素相關(guān)癥狀的對(duì)癥治療。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷—定位診斷對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)治療，定位診斷是關(guān)鍵步驟，除明確原發(fā)腫瘤的部位，同時(shí)評(píng)估腫瘤周圍淋巴結(jié)的狀態(tài)及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷—定位診斷常用的手段有：（1）胰腺增強(qiáng)CT和（或）MRI；（2）內(nèi)鏡超聲檢查；（3）生長抑素受體顯像和68Ga-PET-CT；（4）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血；（5）動(dòng)脈造影；（6）術(shù)中超聲。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療手術(shù)是pNENs的主要治療手段，也是目前惟一可能治愈pNENs的方法，手術(shù)的目的是爭取R0切除。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)檢查血清CgA和NSE，血清CgA水平的變化可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，對(duì)預(yù)后也重要的預(yù)測價(jià)值；NSE對(duì)G3級(jí)腫瘤的隨訪有重要價(jià)值。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)功能性pNENs病人，術(shù)前應(yīng)檢測血清激素水平，便于術(shù)后對(duì)照。并盡可能控制激素過量分泌引起的癥狀，如胰島素瘤導(dǎo)致低血糖；質(zhì)子泵抑制劑控制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長抑素控制血管活性腸肽瘤（VIP瘤）的腹瀉和水電解質(zhì)失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子質(zhì)量肝素抗凝。合并類癌綜合征的病人在麻醉前需靜脈輸注短效生長抑素，防止出現(xiàn)類癌危象。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天局部可切除pNENs--手術(shù)方式胰島素瘤和直徑≤2cm的無功能性pNENs，可考慮行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)。直徑>2cm或有惡性傾向的pNENs，無論是否有功能，均建議行手術(shù)切除，必要時(shí)可包括相鄰器官并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天局部可切除pNENs--手術(shù)方式對(duì)于可切除的局部復(fù)發(fā)病灶、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或初始不可切除的pNENs，經(jīng)綜合治療后轉(zhuǎn)化為可切除的病灶時(shí)，如果病人一般狀況允許，應(yīng)考慮行手術(shù)切除。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天局部可切除pNENs--手術(shù)方式直徑<1.5cm的無功能pNENs，是否均需手術(shù)切除尚有爭議，應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、手術(shù)創(chuàng)傷的程度、病人年齡、身體狀況和病人從手術(shù)中的獲益，衡量利弊做出選擇。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天局部晚期或轉(zhuǎn)移性pNENs--手術(shù)方式目前認(rèn)為，減瘤術(shù)或姑息性原發(fā)灶切除不能延長病人的生存。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天局部晚期或轉(zhuǎn)移性pNENs--手術(shù)方式局部晚期或轉(zhuǎn)移性G1/G2級(jí)無功能pNENs病人，尤其對(duì)原發(fā)灶不建議做有計(jì)劃性減瘤手術(shù)，但為預(yù)防或治療出血、急性胰腺炎、黃疸、消化道梗阻等嚴(yán)重危及生命和生活質(zhì)量的并發(fā)癥，可行姑息性原發(fā)灶切除術(shù)。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天局部晚期或轉(zhuǎn)移性pNENs--手術(shù)方式功能性pNENs的減瘤術(shù)。對(duì)功能性pNENs病人，減瘤手術(shù)（切除>90%的病灶，含轉(zhuǎn)移灶）可減少激素分泌量，有助于通過藥物控制激素相關(guān)癥狀，減少藥物的劑量和治療相關(guān)不良反應(yīng)。減瘤術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保留正常的組織和臟器。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肝轉(zhuǎn)移治療按照ENET的分類，NEN肝轉(zhuǎn)移分三型：轉(zhuǎn)移灶局限于一側(cè)肝臟，可安全手術(shù)切除為Ⅰ型；轉(zhuǎn)移灶分布在肝臟兩側(cè)，但有希望安全切除，為Ⅱ型；轉(zhuǎn)移灶廣泛分布在肝臟，是Ⅲ型。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肝轉(zhuǎn)移治療對(duì)Ⅰ型肝轉(zhuǎn)移患者，只要無手術(shù)禁忌，國內(nèi)外均建議手術(shù)治療；對(duì)Ⅱ型肝轉(zhuǎn)移患者可供選擇的治療方法和組合較多；第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肝轉(zhuǎn)移治療對(duì)無法切除的Ⅲ型肝轉(zhuǎn)移，一般以依維莫司和舒尼替尼為代表的分子靶向治療（適用于G1級(jí)和G2級(jí)的患者、化療（適用于G3級(jí)和腫瘤進(jìn)展的患者）和介入治療為主。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療生長抑素類藥物治療pNENs的客觀有效率<10%，但疾病控制率可達(dá)50%~60%。大量回顧性研究及隨機(jī)的前瞻性研究表明，生長抑素類藥物可用于進(jìn)展緩慢的pNENs（G1/G2）和生長抑素受體陽性的pNEC（G3）的治療，且副反應(yīng)較小。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療分子靶向藥物前瞻性臨床研究表明，舒尼替尼和依維莫司對(duì)晚期和轉(zhuǎn)移性pNENs具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的mTOR抑制劑，二藥均可顯著延長pNENs的無腫瘤進(jìn)展生存期。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療化療鏈脲霉素聯(lián)合5氟脲嘧啶（5-FU）和（或）表阿霉素治療G1/G2pNENs的證據(jù)最為充分，客觀有效率為35%~40%。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助治療R0/R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使pNENs病人獲益，故不推薦對(duì)行根治術(shù)后的G1/G2病人常規(guī)給予輔助性藥物治療；第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助治療對(duì)有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性者，可考慮開展輔助治療。對(duì)于根治術(shù)后病理檢查報(bào)告為G3病人，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）局部治療。第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助治療對(duì)初始合并轉(zhuǎn)移的pNENs，如轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均獲得R0切除，因復(fù)發(fā)率高，建議術(shù)后輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)。但目前沒有成熟的方案，可開展前瞻性臨床研究。第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后隨訪行根治性切除術(shù)后的病人，建議每6~12個(gè)月隨訪1次，隨訪10年，若出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查。對(duì)于未行手術(shù)切除的低危病人，第1年應(yīng)每