血清學(xué)產(chǎn)前篩查報(bào)告單解讀

關(guān)于血清學(xué)產(chǎn)前篩查報(bào)告單解讀產(chǎn)前篩查無創(chuàng)基因產(chǎn)前篩查妊娠期甲減篩查妊娠期糖尿病篩查第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前篩查定義通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對(duì)母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱為母血清產(chǎn)前篩查(MaternalSerumScreening,MSS)。通過該項(xiàng)檢測可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天篩查申請(qǐng)單填寫信息篩查申請(qǐng)表必須提供足夠的信息，具體內(nèi)容包括：孕婦姓名、出生年月日、地址、聯(lián)系方式、體重、種族、末次月經(jīng)日期、采血日期。胎齡（如果月經(jīng)規(guī)則可以根據(jù)末次月經(jīng)確定胎齡，如果月經(jīng)不規(guī)則則用B超測定確定胎齡）、單胎或多胎妊娠、本次妊娠情況（致畸物接觸史、用藥史等）、是否有胰島素依賴性糖尿病、是否吸煙、神經(jīng)管缺陷和染色體異常的過去史和家族等。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天孕婦采血前要求空腹采血。抽血前保持放松，不可過分緊張。抽血前休息15分鐘采血前患者不要服用影響檢查的結(jié)果的藥物(如激素類保胎藥)。孕婦有肝功異常不適合做產(chǎn)前篩查雙胎及多胎不適合做產(chǎn)前篩查嚴(yán)重溶血、脂血標(biāo)本原則上不能使用，應(yīng)重新采血。標(biāo)本容器應(yīng)標(biāo)明樣本編號(hào)（唯一編號(hào)）和病人姓名。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系：

20歲

25歲

30歲

35歲

38歲

40歲

42歲

45歲1/14001/11001/10001/3501/1751/1001/651/25第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(一)出生時(shí)發(fā)病率：唐氏綜合征占受孕人數(shù)的1%，大多數(shù)在早期發(fā)生自然流產(chǎn)。新生兒中唐氏綜合征的發(fā)病率約為1/700-900，男性患兒多于女性。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、產(chǎn)前篩查中的孕婦血清標(biāo)記物篩查的指標(biāo)有AFP、free-βhCG、uE3、PAPP-A、SP1、抑制素-A。篩查方法大體上分為孕早期篩查和孕中期篩查。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、甲胎蛋白

AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，其結(jié)構(gòu)和功能類似于白蛋白。早孕期由卵黃囊產(chǎn)生，晚孕期胎兒肝臟大量產(chǎn)生。胎兒上皮完整時(shí)，少量的AFP從胎兒泌尿道排入羊水中。非孕婦的血清中可以發(fā)現(xiàn)很少量的AFP。孕婦血清中的AFP在早、中孕期逐漸增加，大約在孕28～32周時(shí)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定期。當(dāng)胎兒出現(xiàn)開放性神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷時(shí)，羊水和母體血清中的AFP顯著升高。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、甲胎蛋白（AFP)母體血清AFP篩查最初用于開放性神經(jīng)管缺陷的診斷。大多數(shù)有開放性神經(jīng)管缺陷胎兒母體血清AFP高于2.0MoM。唐氏綜合征的母體AFP低于1.0MoM。并多在0.47～0.86MoM之間。一般來講，AFP需同時(shí)結(jié)合其它檢查，對(duì)篩查唐氏綜合征才有意義。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、freeβ-hCGhCG是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞單位為與LH、FSH、TSH的α亞單位氨基酸序列幾乎完全相同。β亞單位是hCG所特異的。完整的hCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。在妊娠的前8周增加很快，以維持妊娠。在大約8周以后，hCG逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。孕婦血清中的hCG主要以完整形式存在，游離β-hCG占總hCG的1%～8%。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

freeβ-hCG在血清中freeβ-hCG是敏感性最高的標(biāo)記物。唐氏綜合征在孕8～14周時(shí)、游離β-hCG，為1.79MoM。在Dovn綜合征中有(84.6%)的孕婦總hCG>2.5MoM。

唐氏綜合征胎兒的母體血清hCG升高第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天其它篩查標(biāo)志物游離雌三醇(uE3)PAPP-ASP1抑制素-A(inhibin-A)第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天測定PAPP-A意義當(dāng)自然流產(chǎn)、異位妊娠、胎兒生長遲緩(IUGR)、胎死宮內(nèi)時(shí)，母血PAPP-A呈低值，可與胎盤功能不足使其合成減少有關(guān)。在早孕期間(8~14周)低水平PAPP-A是篩查唐氏綜合征的較好指標(biāo)，單獨(dú)檢測陽性檢出率可達(dá)66%，假陽性率為5%，PAPP-A作為孕早期篩查血清標(biāo)記物首選。雙胎妊娠母血PAPP-A明顯升高，有助于早期診斷。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天測定SP1意義當(dāng)末次月經(jīng)不確定時(shí)，測定母血SP1可以確定胎齡和預(yù)產(chǎn)期，也可用于雙胎妊娠的早期診斷。當(dāng)自發(fā)性流產(chǎn)、IUGR、先兆子癇、異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、死胎宮內(nèi)時(shí)，SP1較正常妊娠低。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(五)抑制素-A(inhibin-A)在孕10~12周時(shí)增加并達(dá)到高峰，

孕15~25周保持恒定，到妊娠晚期是再次升高，足月時(shí)達(dá)最高水平。胎兒患唐氏綜合征時(shí)抑制素-A則升高。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天唐氏綜合征篩查的常用術(shù)語第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、標(biāo)志物

用于區(qū)分正常和非正常情況的生化方法和其他測量方法，標(biāo)志物在正常情況和非正常情況下是不同的。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(二)正常中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)值不同，所以，所有實(shí)驗(yàn)室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multipleoftheunaffectedpopulationmedian,MoM)作為檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為MoM，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。在正常的人群中為1.0MoM。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(三)檢出率(detectablerate,DR)通過篩查陽性結(jié)果檢出的病例占所有病例的比例第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(四)假陽性率(FPR)正常人群中篩查為陽性結(jié)果所占的比例。檢出率和假陽性率反映了一種測試方法其區(qū)分能力的大小，并且受截?cái)嘀档挠绊懞艽?。如果降低截?cái)嘀禃?huì)同時(shí)提高檢出率和假陽性率。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(五)風(fēng)險(xiǎn)率(riskrate,RR)

在唐氏綜合征篩查中，風(fēng)險(xiǎn)率是以1：n的可能機(jī)率表示的，即在n個(gè)正常新生兒中，會(huì)有一個(gè)患兒。唐氏綜合征篩查結(jié)果中包括2種風(fēng)險(xiǎn)率，一種是基于年齡的風(fēng)險(xiǎn)率，一種是基于生物化學(xué)/物理指標(biāo)再加年齡因素的風(fēng)險(xiǎn)率。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(六)篩查截?cái)嘀?cutoff)用以區(qū)別高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值。截?cái)嘀档恼{(diào)整將會(huì)得到不同的檢出率和假陽性率，通常國際上將截?cái)嘀档募訇栃月蚀_定在5-8%之間。當(dāng)截?cái)嘀禐?/500，大于1/500為高危人群，小于1/500為低危人群。此時(shí)，唐氏綜合征檢出率為85%，假陽性率10%左右。加大截?cái)嘀?，高危人群小，檢出率相對(duì)減少，如截?cái)嘀禐?/250，則檢出率為65%。也就是說，加大截?cái)嘀?，?huì)使更多的唐氏兒漏在低危人群中。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天頸部半透明厚度(nuchaltranslucency,NT)(一)頸部半透明厚度(nuchaltranslucency,NT)：胎兒頭臀長度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為NT。探測時(shí)切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10-14周時(shí)胎兒NT增加(≥3mm)與胎兒三體風(fēng)險(xiǎn)率增加呈正相關(guān)。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天七、多指標(biāo)聯(lián)合篩查的臨床應(yīng)用在臨床單項(xiàng)指標(biāo)篩查應(yīng)用過程中，大都存在著檢出率低、假陽性率高等問題。聯(lián)合篩查可以彌補(bǔ)這些缺陷。包括血清學(xué)指標(biāo)、準(zhǔn)確的超聲檢查以及詳細(xì)的孕婦信息(年齡、體重、孕周、胎兒數(shù)目、標(biāo)本采集時(shí)間等)，通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算出篩查風(fēng)險(xiǎn)值，從而提高檢出率，降低假陽性率。分為孕早期篩查(10~13周)和孕中期篩查(14~19+6)，早中期聯(lián)合篩查。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(一)孕早期篩查1.PAPP-A+freeβ-hCG：孕10～13周時(shí)測定PAPP-A及freeβ-hCG，唐氏綜合征的檢出率大約為65%，假陽性率為5%,是孕早期篩查DS的最佳組合。2.NT+PAPP-A：孕10～13周NT≥2.5mm和低PAPP-A水平的染色體異常檢出率為39%，假陽性率為2%，3.抑制素-A+freeβ-hCG：抑制素-A結(jié)合freeβ-hCGDS的檢出率為30.3%，假陽性率為5%。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(二)孕中期篩查采用AFP、β-hCG的二聯(lián)組合篩查。是較好的組合。孕15~19+6周時(shí)進(jìn)行篩查，唐氏綜合征的檢出率65~75%，用于高齡孕婦檢出率更高。AFP（MoM）0.45---0.67。β-hCG（MoM）2.5時(shí)、唐氏綜合征檢出率更高。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天孕早中期聯(lián)合篩查NT、hCG和AFP：在孕10~14周時(shí)測定NT，在孕15~20周時(shí)測定hCG、AFP，唐氏綜合征的陽性檢出率為87%。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天八.高危孕婦的處理篩查前應(yīng)讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽性率的意義以及可能羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。一般將風(fēng)險(xiǎn)率<1/270為低危人群，不需進(jìn)一步檢查，但有20-30%的漏診率。風(fēng)險(xiǎn)率>1/270為高危人群，應(yīng)提供遺傳咨詢，建議行羊水穿刺，作染色體檢查。因各種原因錯(cuò)過羊水穿刺時(shí)機(jī)者，可以考慮臍帶穿刺。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、孕婦外周血中存在胎兒DNA來源：1胎兒細(xì)胞通過胎盤滲透到母血中，被母體免疫系統(tǒng)破壞，胎兒DNA殘留下來；2胎兒細(xì)胞凋亡；3胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡基本特點(diǎn)：1含量有一定的變化規(guī)律。妊娠第5周開始可檢出胎兒游離DNA，隨著孕周增加而增加，存在個(gè)體差異，平均濃度7.5%。2分娩后短時(shí)間內(nèi)消失，平均半衰期為16.3min(4-30min)，2h就無法檢出。前次妊娠情況不影響再次妊娠檢測結(jié)果。3DNA片段較小，平均166bp左右。常規(guī)技術(shù)很難檢測。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、技術(shù)原理、特點(diǎn)通過采集5ml孕婦外周血，提取其中游離DNA采用第二代高通量測序技術(shù)進(jìn)行測序，通過生物信息分析，得出胎兒患“染色體非整倍體”的風(fēng)險(xiǎn)率。檢測范圍：可以用于檢測21、18、13等染色體非整倍體。可作為一種產(chǎn)前篩查技術(shù)，極低的假陽性率，大幅降低創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷比例，緩解臨床壓力。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、統(tǒng)計(jì)模型母親Chr21:95X2=190胎兒Chr21:5X2=10母血中

總的Chr21=190+10=200母親Chr21:95X2=190胎兒Chr21:5X3=15母血中

總的Chr21=190+15=205母親懷有健康胎兒母親懷有21-三體胎兒統(tǒng)計(jì)獲得t值和L值GC校正二元假設(shè)統(tǒng)計(jì)分析第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、適應(yīng)癥所有希望進(jìn)行21、18、13-三體產(chǎn)前篩查的孕婦孕婦年齡達(dá)35歲或以上的高齡孕婦，拒絕做羊水穿刺者孕早、中期血清篩查21三體高危者孕早期超聲提示胎兒異常有穿刺禁忌癥孕婦(胎盤前置、流產(chǎn)征兆、感染乙肝、HIV、TP等)IVF、習(xí)慣性流產(chǎn)及其他原因“珍貴兒”妊娠12周以后都可進(jìn)行檢測，最佳檢測孕周為12-24周第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五、技術(shù)局限性平衡易位和嵌合體使用本方法檢測有一定困難多胎妊娠不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢測孕婦本人為“染色體非整倍體”患者，不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢測夫婦雙方或一方為染色體結(jié)構(gòu)異常者不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢測孕婦前期接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療等，會(huì)引入外源DNA，影響檢測結(jié)果第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天六、樣品要求全血樣本量：5mL采血管：EDTA抗凝管樣本標(biāo)識(shí)：血液采集后，在樣本采集管上標(biāo)明孕婦姓名、年齡及孕周。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病篩查第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天妊娠糖尿病定義妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus，GDM）。妊娠期糖代謝的主要特點(diǎn)是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足。其處理原則為維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷意義重大，通過及時(shí)、有效積極的治療可以使巨大兒發(fā)生率下降。減少產(chǎn)傷和刨宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病合并妊娠診斷準(zhǔn)第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天GDM的診斷標(biāo)多數(shù)GDM孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致GDM漏診。為了及時(shí)診斷出GDM的患者，孕期應(yīng)對(duì)所有糖尿病孕婦進(jìn)行糖篩查試驗(yàn)。目前常用的篩查方法為50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(Glucosechallengetest,GCT)。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠錢已確診為糖尿病如果妊娠前未曾進(jìn)行血糖檢查，有以下表現(xiàn)也可考慮孕前有糖尿病。1、早孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖升高。2、妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖≥5.mmol/L,妊娠20周前，空腹血糖(Fastingblodglucose,FBG)達(dá)到或超過7.0mmol/L}第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（2）糖篩查試驗(yàn)：在妊娠24--28周；隨意口服50g葡萄糖，服用方法：200ml水加入50克葡糖糖粉，5分鐘內(nèi)服完。1小時(shí)后測靜脈血糖值。血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常，應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。（3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：孕期采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。目前我國采用葡萄糖75g的OGTT。診斷標(biāo)準(zhǔn)：禁食8-14小時(shí)后，查空腹血糖，將75g葡萄糖融于200-300ml水中5分鐘內(nèi)喝完，之后分別于1、2小時(shí)抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值，3個(gè)時(shí)點(diǎn)正常值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。其中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為GDM。（4）空腹血糖測定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可診斷為GDM。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)GCT1小時(shí)血糖≥7.8mmol/L者，應(yīng)進(jìn)一步行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。明確GDM的診斷。如果GCT1小時(shí)血糖≥11.2mmol/L者，首先復(fù)查FBG,兩次FBG≥5.8mmol/L即可確診為GDM,不應(yīng)在做OGTT實(shí)驗(yàn)GCT1小時(shí)血糖≥11.2mmol/L者，F(xiàn)BG正常者應(yīng)進(jìn)一步行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。明確GDM的診斷。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天GDM的診斷妊娠期兩次或兩次以上FBG≥5.8mmolL.l,或OGTT四項(xiàng)值中兩項(xiàng)達(dá)到或超過下述標(biāo)準(zhǔn)即可確診為GDM.OGTT