醫(yī)療和社會(huì)保障課件

演講人：日期：醫(yī)療和社會(huì)保障課件目錄醫(yī)療和社會(huì)保障概述醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析社會(huì)保障制度分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)藥品供應(yīng)保障政策解讀跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算與異地安置政策總結(jié)與展望01醫(yī)療和社會(huì)保障概述定義醫(yī)療和社會(huì)保障是國(guó)家和社會(huì)通過(guò)立法實(shí)施的，旨在保障公民在生病、傷殘、失業(yè)、年老等情況下，能夠從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的一系列制度和措施。性質(zhì)醫(yī)療和社會(huì)保障具有強(qiáng)制性、普遍性、福利性和互濟(jì)性等特征，是國(guó)家治理體系的重要組成部分，也是維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定的重要機(jī)制。醫(yī)療和社會(huì)保障定義與性質(zhì)我國(guó)醫(yī)療和社會(huì)保障體系經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，到改革開(kāi)放后的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助等制度的轉(zhuǎn)變和發(fā)展。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度和多層次的社會(huì)保障體系。國(guó)內(nèi)發(fā)展國(guó)外醫(yī)療和社會(huì)保障體系的發(fā)展因國(guó)家和社會(huì)制度的不同而有所差異。一些發(fā)達(dá)國(guó)家建立了比較完善的全民醫(yī)療保障和社會(huì)福利制度，而一些發(fā)展中國(guó)家則面臨著醫(yī)療資源不足和社會(huì)保障制度不完善等問(wèn)題。國(guó)外發(fā)展國(guó)內(nèi)外醫(yī)療和社會(huì)保障體系發(fā)展

醫(yī)療和社會(huì)保障政策目標(biāo)保障公民基本醫(yī)療需求通過(guò)建立基本醫(yī)療保障制度，確保公民在生病時(shí)能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，防止因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。促進(jìn)社會(huì)公平和穩(wěn)定通過(guò)實(shí)施社會(huì)保障制度，縮小貧富差距，緩解社會(huì)矛盾，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定。推動(dòng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展醫(yī)療和社會(huì)保障制度的完善和發(fā)展，有助于提高公民的健康水平和生活質(zhì)量，進(jìn)一步推動(dòng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展。02醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其特點(diǎn)是覆蓋面廣、具有強(qiáng)制性，能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，以營(yíng)利為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等由保險(xiǎn)公司與投保人協(xié)商確定，更加靈活多樣。但可能存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)強(qiáng)制性地以家庭為單位建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金，并逐步積累，用以支付日后患病所需的醫(yī)療費(fèi)用。其優(yōu)點(diǎn)是能夠減輕政府負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任感；缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致部分人群因病致貧。醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型及特點(diǎn)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)01指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便；缺點(diǎn)是容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)，增加醫(yī)療費(fèi)用。按人頭付費(fèi)02指根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的人口數(shù)量來(lái)支付費(fèi)用的方式。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是可以激勵(lì)醫(yī)院控制成本，提高效率；缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致醫(yī)院為節(jié)約成本而減少必要的服務(wù)。按病種付費(fèi)03指根據(jù)疾病種類(lèi)和嚴(yán)重程度來(lái)支付費(fèi)用的方式。其優(yōu)點(diǎn)是可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，避免不必要的浪費(fèi)；缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范和編碼技術(shù)要求較高。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式比較基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要通過(guò)國(guó)家、單位和個(gè)人三方共同籌集。其中，國(guó)家財(cái)政給予一定補(bǔ)助，單位和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；鸸芾磲t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。同時(shí)，建立健全內(nèi)部管理制度和外部監(jiān)督機(jī)制，確保基金安全、有效運(yùn)行。風(fēng)險(xiǎn)控制為防范和化解醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，需要建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和防范機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集與管理03社會(huì)保障制度分析03改革趨勢(shì)與挑戰(zhàn)探討?zhàn)B老保險(xiǎn)制度面臨的改革趨勢(shì)，如延遲退休、提高繳費(fèi)年限等，并分析其面臨的挑戰(zhàn)。01養(yǎng)老保險(xiǎn)制度概述介紹養(yǎng)老保險(xiǎn)的基本原則、覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。02多元化養(yǎng)老保障體系分析基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)年金、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)等多元化養(yǎng)老保障體系。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度及改革趨勢(shì)介紹失業(yè)保險(xiǎn)的基本原則、覆蓋范圍、申領(lǐng)條件等。失業(yè)保險(xiǎn)制度概述功能定位與作用政策調(diào)整與優(yōu)化分析失業(yè)保險(xiǎn)在保障失業(yè)人員基本生活、促進(jìn)再就業(yè)等方面的功能定位與作用。探討失業(yè)保險(xiǎn)制度在政策調(diào)整與優(yōu)化方面的措施，如提高失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大覆蓋范圍等。030201失業(yè)保險(xiǎn)制度及功能定位工傷保險(xiǎn)政策解讀介紹工傷保險(xiǎn)的基本原則、認(rèn)定程序、賠償標(biāo)準(zhǔn)等，并解讀相關(guān)政策法規(guī)。生育保險(xiǎn)政策解讀介紹生育保險(xiǎn)的基本原則、覆蓋范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等，并解讀相關(guān)政策法規(guī)。政策銜接與協(xié)同發(fā)展探討工傷保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)在政策銜接與協(xié)同發(fā)展方面的措施，如加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作、實(shí)現(xiàn)信息共享等。工傷保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)政策解讀04醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)服務(wù)體系不完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有限，難以滿足群眾多樣化、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。人才培養(yǎng)與引進(jìn)困難基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺，難以吸引和留住高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源相對(duì)匱乏。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，改善醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備條件。加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)能力和水平。提升服務(wù)能力建立健全分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，減輕大醫(yī)院壓力。推進(jìn)分級(jí)診療制度基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升策略123建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。公立醫(yī)院改革方向鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)私立醫(yī)院發(fā)展，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管和規(guī)范市場(chǎng)秩序。私立醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)探索公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間的合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享，同時(shí)保持良性競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。公立醫(yī)院與私立醫(yī)院合作與競(jìng)爭(zhēng)公立醫(yī)院改革與私立醫(yī)院發(fā)展05藥品供應(yīng)保障政策解讀由經(jīng)營(yíng)者自主制定，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的價(jià)格。市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)由政府價(jià)格主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)，按照定價(jià)權(quán)限和范圍規(guī)定基準(zhǔn)價(jià)及其浮動(dòng)幅度，指導(dǎo)經(jīng)營(yíng)者制定的價(jià)格。政府指導(dǎo)價(jià)由政府價(jià)格主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)，按照定價(jià)權(quán)限和范圍制定的價(jià)格。政府定價(jià)根據(jù)藥品成本、市場(chǎng)需求、政策導(dǎo)向等因素，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。價(jià)格調(diào)整策略藥品價(jià)格形成機(jī)制及調(diào)整策略實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥品供應(yīng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)短缺藥品。建立短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)短缺藥品，建立國(guó)家儲(chǔ)備制度。加強(qiáng)短缺藥品生產(chǎn)和儲(chǔ)備優(yōu)先采購(gòu)短缺藥品，加強(qiáng)區(qū)域間調(diào)配和配送。優(yōu)化短缺藥品采購(gòu)和配送對(duì)短缺藥品實(shí)行價(jià)格干預(yù)，保障市場(chǎng)供應(yīng)。落實(shí)短缺藥品價(jià)格政策短缺藥品供應(yīng)保障措施仿制藥一致性評(píng)價(jià)對(duì)已經(jīng)批準(zhǔn)上市的仿制藥，按與原研藥品質(zhì)量和療效一致的原則，分期分批進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。降低藥品價(jià)格通過(guò)帶量采購(gòu)，降低藥品價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)。帶量采購(gòu)以試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%-70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)，量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)。提高藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)將提升仿制藥整體質(zhì)量，提高公眾用藥安全水平。仿制藥一致性評(píng)價(jià)與帶量采購(gòu)06跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算與異地安置政策實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)身份認(rèn)證和信息共享，簡(jiǎn)化就醫(yī)結(jié)算流程。推廣醫(yī)保電子憑證取消不必要的備案證明材料，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上備案、電話備案等多種備案方式。優(yōu)化備案手續(xù)協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)政等部門(mén)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，減少患者墊付壓力。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算流程優(yōu)化舉措異地安置人員在安置地享受與參保地相同的社會(huì)保障待遇，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等。保留原參保地待遇優(yōu)化異地安置人員社會(huì)保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，實(shí)現(xiàn)“一站式”辦理。轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)簡(jiǎn)化建立全國(guó)范圍內(nèi)的社會(huì)保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地安置人員社會(huì)保障信息的實(shí)時(shí)更新和查詢。加強(qiáng)信息互通共享異地安置人員社會(huì)保障政策銜接完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建立健全跨地區(qū)就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)協(xié)作醫(yī)保、醫(yī)療、公安等部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作，共同打擊醫(yī)保欺詐等違法行為，保障基金安全。強(qiáng)化就醫(yī)行為監(jiān)管通過(guò)大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等手段，加強(qiáng)對(duì)跨地區(qū)就醫(yī)行為的監(jiān)管，防止醫(yī)保欺詐行為。跨地區(qū)就醫(yī)監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)防范07總結(jié)與展望當(dāng)前存在問(wèn)題和挑戰(zhàn)醫(yī)療資源分布不均信息化水平不高社會(huì)保障制度不完善老齡化問(wèn)題加劇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中在大城市和大醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，患者就醫(yī)難、就醫(yī)貴問(wèn)題突出。部分地區(qū)和群體的社會(huì)保障覆蓋面不夠廣泛，保障水平不高，難以滿足人民群眾多層次、多樣化的需求。隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，醫(yī)療和社會(huì)保障的支出壓力不斷增大，對(duì)制度的可持續(xù)性和穩(wěn)定性提出了更高要求。醫(yī)療和社會(huì)保障信息化建設(shè)相對(duì)滯后，數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同等方面存在不足，影響了服務(wù)效率和質(zhì)量。未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)多元化辦醫(yī)格局逐步形成鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)格局，增加醫(yī)療資源供給。社會(huì)保障制度逐步完善逐步提高社會(huì)保障覆蓋面和保障水平，建立更加公平、可持續(xù)的社會(huì)保障制度，滿足人民群眾的基本需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式逐步推廣針對(duì)老齡化問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，為老年人提供連續(xù)、綜合、便捷的服務(wù)。信息化水平不斷提升加強(qiáng)醫(yī)療和社會(huì)保障信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同能力，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。通過(guò)制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)，提高基