機械瓣膜置換術后妊娠期抗凝方案

機械瓣膜置換術后

妊娠期抗凝方案上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科薛松謝波1瓣膜置換術后妊娠1960年Harken成功實施了首例主動脈瓣人造瓣膜置換術，同年Starr成功實施了首例二尖瓣人造瓣膜置換術隨著瓣膜外科的發(fā)展，瓣膜置換術后處于育齡期、有妊娠要求的女性越來越多1966年DiSaia報道了首例機械瓣膜置換術后的成功妊娠2機械瓣膜還是生物瓣膜？HungL,etal.Circulation,2003;107:1240-1246WarfarinembryopathySVDpriorto,duringandafterpregnancy3機械瓣膜的妊娠期抗凝需要盡早明確妊娠（veryearlydiagnosisofsubsequentpregnancy）1：應建議患者一旦出現(xiàn)一次停經(jīng)，就用立即通過血HCG檢查，明確是否懷孕在選擇抗凝方案時，應兼顧對孕婦安全和胎兒安全兩方面的證據(jù)2雖然孕婦安全更為重要，但實際情況往往是患者對胎兒安全遠遠超過對自身安全的考慮，并常常影響到抗凝方案的制定31.CastellanoJM,etal.

NatRevCardiol.2012;9:415-424.2.Iturbe-AlessioI,etal.NEnglJMed.1986;315:1390-1393.3.MalikHT,etal.InteractCardiovascThoracSurg.2012;15:484-488.4口服抗凝（OA）：華法林華法林抑制肝臟內(nèi)的環(huán)氧還原酶，阻止環(huán)氧型維生素K向氫醌型維生素K轉(zhuǎn)變，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，產(chǎn)生抗凝作用1954年華法林被FDA批準用于抗凝治療1968年華法林已是標準的機械瓣膜術后抗凝藥物SullivanJM,etal.NEnglJMed.1968;279:576-580.華法林能通過胎盤屏障，除了導致流產(chǎn)外，可能會導致胚胎?。╓arfalinembryopathy）5華法林胚胎病6華法林胚胎病的臨床特征致畸表現(xiàn)骨骼系統(tǒng):軟骨軟化導致鼻和四肢發(fā)育不良中樞神經(jīng)系統(tǒng):Dandy-Walker綜合征（眼瞼下垂，展神經(jīng)麻痹，視乳頭水腫）、小頭畸形、智力低下、痙攣狀態(tài)、肌張力低下等顱內(nèi)出血致畸時間從華法林導致的畸形推斷出致畸時間大致在孕6～12周，但也有報道證實在這之后仍有致畸作用影響劑量

1999年Vitale首次報道了華法林劑量與胎兒不良事件（流產(chǎn)、畸形）發(fā)生率的相關性

2002年Cotrufo報道（71例）妊娠全程使用華法林的情況下，每日劑量<5mg時胎兒不良事件發(fā)生率為8%；每日劑量>5mg時胎兒不良事件發(fā)生率為82%7OA的替代治療：肝素普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）UFH和LMWH均不能通過胎盤屏障，不影響胎兒，不發(fā)生胚胎病，故可在孕6～12周甚至整個孕期作為OA的替代治療LMWH必須根據(jù)抗Xa活性（anti-factorXaactivity）調(diào)整劑量使用LMWH替代OA后，孕婦血栓發(fā)生率可達4%～48%，死亡率1%～4%對2777例妊娠的綜合分析發(fā)現(xiàn)，使用LMWH后出血性并發(fā)癥發(fā)生率達1.98%MalikHT,etal.InteractCardiovascThoracSurg.2012;15:484-488.8OA的補充治療：阿司匹林能夠通過胎盤屏障孕0～12周（>150mg/d）使用可致脊椎裂、頭顱裂、面部裂、腿部畸形，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟和骨骼的發(fā)育不全孕32周后使用可致孕婦或胎兒出血妊娠晚期使用可致胎兒動脈導管收縮或過早閉鎖9BestEvidencePaperOAHEP-OAHEP10Evidence-Asian11Guideline-AHA/ACC(2008)CLASSI妊娠全程可以OA；如果患者要求，可以在孕6～12周期間使用劑量調(diào)整的肝素（UFH或LMWH）替代OA使用UFH替代OA時，應使APTT保持在正常值2倍使用LMWH替代OA時，調(diào)整劑量使抗Xa活性為0.7～1.2U/ml（注射4～6h后）CLASSIIa妊娠期間OA的目標INR為3（所有患者）如需加用阿司匹林，可在孕12周后給予75～100mg/d12Guideline-ESC(2011)OA劑量≤5mg/d：全程使用華法林；

OA劑量>5mg/d：僅在孕6～12周期間使用UFH或LMWH（注射后4～6h維持抗Xa活性0.8～1.2U/ml）替代OA不建議全程使用肝素不建議使用阿司匹林對OA目標INR沒有建議13Guideline-ACCP(2012)對于具有高危因素的患者（第一代瓣膜；二尖瓣位瓣膜；血栓栓塞史；房顫；左室功能不全），應全程OA；一般至分娩前48h，改用LMWH或UFH無上述高危因素的患者，可全程或在孕6～12周期間使用劑量調(diào)整的LMWH或UFH替代OA；LMWH應Bid注射，注射4h后應達到藥品說明書上的抗Xa活性峰值對于具有高危因素的患者，可補充小劑量阿司匹林14分娩分娩前48h停用OA，改用LWMH或UFH使用LMWH分娩前12～24h改為UFHUFH使用至分娩前4～6h分娩4～6h后，如果沒有明顯出血，則恢復OA或使用UFHCastellanoJM,etal.

NatRevCardiol.2012;9:415-424.15國內(nèi)報道年份單位例數(shù)抗凝方案孕婦胎兒2001華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院12全程OA無并發(fā)癥全部健康2006齊魯醫(yī)院22全程OA無并發(fā)癥人流1例；自然流產(chǎn)3例；余健康2006徐州市中心醫(yī)院12全程OA無并發(fā)癥全部健康2006溫州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院23前12w肝素，之后OA無并非癥6例自然流產(chǎn)或死胎；17例足月產(chǎn)中1例先心，1例鼻發(fā)育不良，2例小頭畸形2007洛陽市第一人民醫(yī)院11全程OA無并發(fā)癥全部健康16國內(nèi)報道年份單位例數(shù)抗凝方案孕婦胎兒2008?？谑腥嗣襻t(yī)院213例孕3～12w肝素替代；余全程OA無并發(fā)癥全部健康2008華西第二醫(yī)院39全程OA1例瓣膜血栓形成流產(chǎn)2例；足內(nèi)翻1例；余健康2009湘雅二院194I.早期人流（33）II.全程OA（72）III.前12w肝素替代（89）無并發(fā)癥II.1例死胎；

1例“無腦兒”引產(chǎn)；

1例先天性肛門閉鎖III.2例早產(chǎn)2012華西醫(yī)院12全程OA無并發(fā)癥全部存活；隨訪至12歲體格、智力發(fā)育正常17在我們中心隨訪到37次妊娠（32例患者）全程OA：27次妊娠

孕婦無并發(fā)癥；5次流產(chǎn)；22次足月產(chǎn)胎兒無畸形全程LMWH：5次妊娠