急性重癥胰 腺 炎課件

急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎概念多種病因造成的胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)、休克重癥(severeacutepancreatitis,SAP)急性重癥胰腺炎病因膽道疾病酗酒胰管阻塞其他

其他手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌及代謝障礙感染藥物乳頭及周?chē)膊∽陨砻庖咝约膊〖毙灾匕Y胰腺炎1、膽道疾病：在我國(guó)膽道疾病為常見(jiàn)病因占50％以上。（1）當(dāng)結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲(chóng)等因素Oddi括約肌水腫、痙攣膽總管、胰管壺腹部出口梗阻膽汁或胰液的排出受阻，

膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）膽石在移行過(guò)程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染Oddi括約肌松弛十二指腸液反流入胰管急性胰腺炎。（3）膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。急性重癥胰腺炎大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。酗酒和暴飲暴食急性重癥胰腺炎胰管阻塞胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲(chóng)鉆入胰管等致使胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過(guò)高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)發(fā)生急性胰腺炎急性重癥胰腺炎病理-急性水腫型胰腺部分或全部腫大鏡下:間質(zhì)水腫、炎癥

細(xì)胞浸潤(rùn)，小灶性脂肪

壞死，無(wú)胰實(shí)質(zhì)壞死和出血炎癥水腫脂肪壞死急性重癥胰腺炎病理-急性壞死型胰腺腫大灰白色或黃色斑塊

狀脂肪壞死出血灶，新鮮出血急性重癥胰腺炎胰腺組織凝固性壞死炎性細(xì)胞浸潤(rùn)靜脈炎、淋巴管炎血栓、出血、壞死炎癥水腫脂肪壞死出血病理-急性壞死型急性重癥胰腺炎腹痛主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀中上腹鈍痛、刀割痛、鉆痛和絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇，胃腸解痙藥不易緩解，進(jìn)食加劇向腰背部帶狀放射、彎腰抱膝位可減輕。壞死型腹痛劇烈持續(xù)，可全腹痛臨床表現(xiàn)-癥狀急性重癥胰腺炎

惡心、嘔吐、腹脹嘔吐后腹痛不減輕腹脹，甚至麻痹性腸梗阻臨床表現(xiàn)-癥狀急性重癥胰腺炎

發(fā)熱中度以上發(fā)熱持續(xù)3-5天持續(xù)發(fā)熱一周以上或逐日升高、白細(xì)胞增高應(yīng)懷疑繼發(fā)感染臨床表現(xiàn)-癥狀急性重癥胰腺炎

低血壓、休克見(jiàn)于重癥胰腺炎煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；極少數(shù)突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周?chē)軘U(kuò)張、消化道出血臨床表現(xiàn)-癥狀急性重癥胰腺炎

水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂脫水、低血鉀、代堿重癥：明顯脫水、代酸、低鈣、高糖臨床表現(xiàn)-癥狀急性重癥胰腺炎MAP上腹壓痛,多無(wú)肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少SAP腹部壓痛、肌緊張，明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失腹膜炎體征移動(dòng)性濁音腹部腫塊Grey-Turner征或Cullen征全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征急性重癥胰腺炎局部并發(fā)癥胰腺膿腫、假性囊腫全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭、急性腎衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并發(fā)癥急性重癥胰腺炎胰腺內(nèi)及周?chē)陌苑e液，囊壁有纖維組織和肉芽組織構(gòu)成，無(wú)上皮--假性囊腫病后3

4周形成，常與胰管相連大的囊腫：壓迫癥狀、壓痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔積液并發(fā)癥-胰腺假性囊腫急性重癥胰腺炎2

3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成常位于體尾部，邊界不清，低密度，內(nèi)可見(jiàn)氣泡高熱不退，WBC持續(xù)升高，腹痛加重，高淀粉酶血癥并發(fā)癥-胰腺膿腫急性重癥胰腺炎急性呼吸衰竭突發(fā)、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、煩躁、出汗等嚴(yán)重低氧血癥，常規(guī)氧療不能緩解肺灌注不足、表面活性物質(zhì)減少、游離脂肪酸損傷肺泡毛細(xì)血管壁、緩激肽擴(kuò)張血管和增加血管通透性、肺微循環(huán)栓塞、胸腹腔積液等全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎急性腎衰并發(fā)腎衰死亡率80%早期表現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN進(jìn)行性

增高，迅速進(jìn)展為急性腎衰低血容量休克、微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎臟缺血缺氧全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎心律失常和心功能衰竭心包積液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；

激活的胰酶損害心肌，抑制心肌收縮；毒素?fù)p害心肌全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎消化道出血上消化道出血應(yīng)激性潰瘍下消化道出血胰腺壞死穿透橫結(jié)腸全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎

敗血癥及真菌感染局部感染灶擴(kuò)散至全身

高血糖胰腺破壞和胰高血糖素釋放SAP暫時(shí)性高血糖偶可糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎輔助檢查淀粉酶測(cè)定：

血清淀粉酶一般在起病后6~12h開(kāi)始升高，48h后開(kāi)始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開(kāi)始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響。急性重癥胰腺炎

血清脂肪酶24

72小時(shí)升高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（7

10天），特異性較高

C-反應(yīng)蛋白嚴(yán)重性檢測(cè)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查急性重癥胰腺炎

血生化檢查白細(xì)胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示預(yù)后不良低鈣血癥，與臨床嚴(yán)重程度平行甘油三脂，病因或繼發(fā)于胰腺炎高膽紅素血癥，可見(jiàn)少數(shù)患者4-7天后恢復(fù)正常轉(zhuǎn)氨酶、LDH實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查急性重癥胰腺炎影像學(xué)檢查腹部平片腹部B超CT實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查急性重癥胰腺炎非手術(shù)治療

1．禁食、胃腸減壓一般2～3W.

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)

急性重癥胰腺炎3．營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN，逐步過(guò)渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等急性重癥胰腺炎內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染ENBD或EST治療-重癥急性胰腺炎治療急性重癥胰腺炎手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥

----胰腺壞死合并感染：壞死組織清除或引流

----胰腺膿腫：手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流

----胰腺假性囊腫：手術(shù)或經(jīng)皮、內(nèi)鏡引流

----膽道梗阻或感染：內(nèi)鏡EST、手術(shù)

----診斷不明，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死：探查治療-重癥急性胰腺炎治療急性重癥胰腺炎護(hù)理措施休息與體位:絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。

禁食、禁飲:禁食1～3日；禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液3000ml以上.經(jīng)口進(jìn)食—高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多樣化，切不可暴飲暴食

胃腸減壓明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無(wú)緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛急性重癥胰腺炎疼痛護(hù)理1.解痙鎮(zhèn)痛治療遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，注意禁用嗎啡，，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。2.觀(guān)察用藥前后疼痛的改變3.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法急性重癥胰腺炎病情觀(guān)察1、觀(guān)察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。2、觀(guān)察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。

3、觀(guān)察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀(guān)察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化。急性重癥胰腺炎引流管護(hù)理重癥胰腺炎患者術(shù)后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時(shí)間長(zhǎng)，作用重要，其護(hù)理的好壞直接影響病情觀(guān)察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類(lèi)的管道，如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。急性重癥胰腺炎了解各管道的放置部位和作用，將各管道做好醒目標(biāo)