疾病對臨床用藥的影響課件

疾病對臨床用藥的影響THEINFLUENCEOFDISEASEONMEDICINE

2024/4/101疾病對臨床用藥的影響——疾病可使機體生理狀態(tài)發(fā)生一系列的變化，這些變化一方面是因為在體內(nèi)的ADME發(fā)生變化，導(dǎo)致藥動學(xué)改變；另一方面，會是某些組織器官的受體數(shù)目、功能發(fā)生變化，改變機體對相應(yīng)藥物的敏感性，導(dǎo)致藥效學(xué)的改變。

疾病是影響臨床用藥的重要因素2024/4/102疾病對臨床用藥的影響主要內(nèi)容疾病對藥物效應(yīng)的影響疾病對藥物代謝的影響重要疾病對藥物作用的影響排泄代謝分布吸收受體后機制受體效應(yīng)配體數(shù)量受體數(shù)量2024/4/103疾病對臨床用藥的影響1、對藥物吸收的影響——吸收速率及吸收的量機制：疾病改變胃排空時間改變pH，干擾胃腸吸收減少膽汁分泌的疾病對脂溶性藥物吸收的影響減少藥物在小腸內(nèi)外的濃度梯度一、疾病對藥動學(xué)的影響2024/4/104疾病對臨床用藥的影響

消化道疾病1、改變胃排空時間：如：胃酸缺乏癥→胃排空↓→藥物在小腸吸收慢胃酸、十二指腸潰瘍→胃排空↑→藥物在小腸被動吸收快2024/4/105疾病對臨床用藥的影響引起胃排空延遲的常見疾病病毒感染(帶狀皰疹病毒、EB病毒等)糖尿病帕金森病甲狀腺機能減退神經(jīng)性厭食2024/4/106疾病對臨床用藥的影響2、改變腸蠕動：適當(dāng)增加——利于藥物在腸道內(nèi)擴(kuò)散和吸收蠕動過快——藥物在腸道停留時間↓——有效吸收時間↓——難吸收藥物吸收↓蠕動減慢（便秘等）——藥物吸收↑如：腹痛、腹瀉、急性腸炎——地高辛、諾氟沙星吸收↓便秘——地高辛吸收↑2024/4/107疾病對臨床用藥的影響3、改變胃腸道分泌功能1）膽汁分泌減少或缺乏的疾病——對脂溶性藥物吸收↓如脂肪瀉——地高辛、維生素A吸收↓2)胃酸分泌↑——弱酸性藥物吸收↑弱堿性藥物吸收↓3）胃酸分泌↓——弱酸性藥物吸收↓弱堿性藥物吸收↑2024/4/108疾病對臨床用藥的影響肝臟疾病1、門脈高壓——小腸粘膜水腫——藥物吸收速率↓↑2、門脈吻合或肝血管形成側(cè)枝循環(huán)——藥物直接進(jìn)入體循環(huán)——受過效應(yīng)↓如：肝硬化病人口服噴他佐辛?xí)r，F(xiàn)↑2024/4/109疾病對臨床用藥的影響腎臟疾病1、腎衰→消化道功能紊亂→藥物吸收↓2、腎衰→轉(zhuǎn)化ＶＤ功能↓→腸道鈣吸收↓3、尿毒癥→胃內(nèi)氨↑→胃PH↑→弱酸性藥物吸收↓4、腎功能不全→低蛋白血癥→結(jié)合型藥物↓→游離型藥物↑→腸道內(nèi)外藥物濃度梯度↓→藥物吸收↓2024/4/1010疾病對臨床用藥的影響循環(huán)衰竭心衰→胃腸道血流量↓→藥物吸收↓如心衰病人口服普魯卡因酰胺→F↓（減少50%），且吸收速率明顯↓2024/4/1011疾病對臨床用藥的影響疾病對藥物分布的影響

theinfluenceofdiseaseonthedistributionofmedicine

改變血漿蛋白含量改變藥物與血漿蛋白親和力改變血流量，影響藥物分布改變組織對藥物的親和力血漿和細(xì)胞的PH值2024/4/1012疾病對臨床用藥的影響

肝臟疾病的影響

疾病改變肝臟血流動力學(xué)、肝微粒體代謝酶的活性、肝細(xì)胞對藥物的攝取和排泄能力等。如：慢肝病人利多卡因、普萘洛爾、哌替啶、地西泮異煙肼等藥物的T1/2↑,F↑,經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化的藥物活性↓

一般而言，藥物代謝受影響的程度與肝臟疾病的嚴(yán)重度成正比。疾病對藥物生物轉(zhuǎn)化的影響2024/4/1013疾病對臨床用藥的影響

腎臟疾病的影響★腎臟同樣存在CYP,其代謝能力為肝臟的15%★

腎臟病惡客降低真假膽堿酯酶的活性，是琥珀膽堿、普魯卡因酰胺T1/2↑——代謝↓★

腎功能不全可影響藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化2024/4/1014疾病對臨床用藥的影響A腎臟疾病的影響主要經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積腎疾病對濾過的影響腎小管主動分泌機制的競爭現(xiàn)象尿液pH值對腎小管再吸收的作用疾病對藥物排泄的影響

2024/4/1015疾病對臨床用藥的影響B(tài)肝臟疾病的影響肝病時，膽汁排泄變慢膽道疾患，影響藥物從膽汁排泄腎與膽汁排泄藥物的互補現(xiàn)象↓2024/4/1016疾病對臨床用藥的影響方式：

疾病引起受體數(shù)目改變、受體—效應(yīng)機制改變以及受體及受體后效應(yīng)機制的改變1、受體數(shù)目改變1）高血壓：

高血壓患者受體下調(diào)，使用普萘洛爾，對高內(nèi)源性兒茶酚胺者減慢心律作用明顯應(yīng)用內(nèi)源性配體的受體拮抗藥時，必須考慮內(nèi)源性配體的濃度對體內(nèi)受體的影響，用藥劑量要作調(diào)整。二、疾病對藥物效應(yīng)的影響2024/4/1017疾病對臨床用藥的影響

2）支氣管哮喘：

哮喘病人支氣管平滑肌的受體數(shù)目減少，單獨應(yīng)用受體激動劑時效果不佳，加用α受體拮抗藥則有良效。3）糖尿病的胰島素抵抗（IR）現(xiàn)象：

肥胖的非胰島素依賴性糖尿病患者，其脂肪細(xì)胞膜上受體數(shù)下降，臨床上對胰島素不敏感，→胰島素抵抗2024/4/1018疾病對臨床用藥的影響內(nèi)源性配體數(shù)量：

Saralasin(沙拉新)為血管緊張素II受體部分激動劑 對高腎素型高血壓有效 對腎素正常型高血壓無效 對低腎素型高血壓有升壓作用2024/4/1019疾病對臨床用藥的影響2、受體敏感性改變——肝腎心重要臟器發(fā)生病變時，影響了機體代謝、內(nèi)環(huán)境、血液循環(huán)，會使其他組織在藥物受體敏感性發(fā)生改變。1）肝臟疾病肝病患者體內(nèi)氨、甲硫醇、短鏈脂肪酸等代謝異常——使腦代謝也異?！X組織對藥物的敏感性增強。如：肝性腦病患者使用正常量氯丙嗪-產(chǎn)生木僵、腦電波減慢2024/4/1020疾病對臨床用藥的影響2、腎臟疾病腎衰時，體液調(diào)控紊亂，血容量減少，對抗高血壓藥物敏感腎衰時，體液電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，是體內(nèi)生物膜的電位及平衡機制改變，機體對藥物的敏感性發(fā)生改變?nèi)纾貉X屏障有效性降低——腦組織對鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥更敏感2024/4/1021疾病對臨床用藥的影響3）心臟疾病心臟受到多種神經(jīng)、體液、電解質(zhì)等因素的調(diào)節(jié)，心臟病變，對藥物的敏感性也發(fā)生改變?nèi)?地高辛、抗心律失常的藥物很低的劑量可能就會出現(xiàn)毒性心臟疾病還會改變其他系統(tǒng)藥物的敏感性，是心臟興奮性增加如：心肌梗死后，使用常規(guī)量的氨茶堿、β受體激動劑、三環(huán)類抗抑郁藥——引發(fā)室性心律失常。2024/4/1022疾病對臨床用藥的影響受體效應(yīng)機制(theeffectofreceiptor)肝硬化水腫腹水時，高效利尿劑引起低血鉀，誘發(fā)肝性腦病(肝昏迷)尿毒癥狀態(tài)下，機體對抗凝藥敏感性提高，阿斯匹林類藥物易引起胃腸出血低血鉀時強心苷的毒性增加2024/4/1023疾病對臨床用藥的影響受體后效應(yīng)(post-receptorreaction)地高辛對不同類型心衰的效應(yīng)低心輸出量型心衰：高血壓、瓣膜病、先心病——增加心肌收縮力，降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量高心輸出量型心衰：甲亢、貧血繼發(fā)的心衰——療效差，應(yīng)努力治療原發(fā)?。环涡牟∮心芰看x障礙，易誘發(fā)地高辛中毒機械因素型心衰：心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄——不宜使用強心苷2024/4/1024疾病對臨床用藥的影響1、肝臟疾病體內(nèi)氨、短鏈脂肪酸代謝異常對CNS抑制劑敏感性增高氯丙嗪——腦內(nèi)濃度>血漿濃度地西泮——脂溶性高、t1/2長、代謝產(chǎn)物具相似活性且t1/2更長利尿藥物——利尿失鉀加重肝昏迷三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥物作用的影響原則2024/4/1025疾病對臨床用藥的影響肝臟疾病時的臨床用藥注意事項1、禁用和慎用損害肝臟的藥物2，慎用經(jīng)肝臟代謝卻不良反應(yīng)多的藥物，改用主要經(jīng)腎臟消除的藥物3、禁用和慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物4、禁用和慎用經(jīng)肝臟活化后方起效的藥物5、注意降低劑量，或延長給藥間隔，從小劑量開始，小心逐漸加量6、評價應(yīng)用藥物的風(fēng)險，風(fēng)險大于益處則不用2024/4/1026疾病對臨床用藥的影響腎臟疾病時的臨床用藥注意事項選用毒性較低的藥物夫塞米/依他尼酸紅霉素、青霉素和三代頭孢避免使用長效制劑選用療效和不良反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物2024/4/1027疾病對臨床用藥的影響心臟疾病時的臨床用藥注意事項缺氧加重心臟對地高辛的敏感性低血鉀、高血鈣增加地高辛毒性低血鉀減弱抗心律失常藥物的作用心肌缺氧時，擬交感藥物易引起室早冠心病增加

受體阻斷劑的停藥反跳現(xiàn)象2024/4/1028疾病對臨床用藥的影響四、機體常見發(fā)生病變的因素2024/4/1029疾病對臨床用藥的影響引起胃酸增高的因素

與遺傳有關(guān)的體質(zhì)因素胃粘膜壁細(xì)胞長期遭受刺激副交感神經(jīng)興奮，胃泌素細(xì)胞(G細(xì)胞)分泌胃沁素過高壁細(xì)胞的反應(yīng)性增高或總數(shù)增多四、機體常見發(fā)生病變的因素2024/4/1030疾病對臨床用藥的影響引起胃酸減少的因素

胃黏膜萎縮胃癌惡性貧血2024/4/1031疾病對臨床用藥的影響蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙食道狹窄、慢性腹瀉等蛋白質(zhì)消耗過多大量失血、嚴(yán)重?zé)齻?、熱性疾病、惡性腫瘤、腎病綜合癥等蛋白質(zhì)合成障礙肝臟疾病引起血漿蛋白減少的因素

2024/4/1032疾病對臨床用藥的影響引起血漿蛋白親和力下降的因素

尿毒癥病人，弱酸性藥物與白蛋白的結(jié)合明顯降低

地西泮、水楊酸、呋塞米、苯巴比妥、苯妥英、磺胺嘧啶和華法令(游離脂肪酸置換)尿毒癥時白蛋白分子結(jié)構(gòu)改變2024/4/1033疾病對臨床用藥的影響引起血漿蛋白親和力下降的因素

嚴(yán)重?zé)齻?、大面積創(chuàng)傷、心肌梗塞、腫瘤、炎性疾病及外科手術(shù)后

1-AGP濃度升高，弱堿性藥物游離分?jǐn)?shù)降低包括：普萘洛爾、丙咪嗪、奎尼丁和利多卡因等嚴(yán)重肝病可伴有

1-AGP濃度降低

2024/4/1034疾病對臨床用藥的影響引起組織血流量改變的因素

心力衰竭時，腎臟血流量減少顯著(30%~50%)，其次是皮膚和肝臟等高血壓引起腦部小動脈痙攣，腦血流量減少2024/4/1035疾病對臨床用藥的影響引起藥物與組織親和力改變的因素

膽紅素增多時，血漿游離藥物濃度升高，組織分布增加II型糖尿病脂肪細(xì)胞胰島素受體與胰島素的親和力下降2024/4/1036疾病對臨床用藥的影響引起血液pH值下降的因素

代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)物增加；酸性物質(zhì)排出障礙(腎功能不全)堿丟失過多2024/4/1037疾病對臨床用藥的影響引起血液pH值下降的因素呼吸性酸中毒肺部病變，使排出的CO2減少，CO2潴留，PCO2升高，H2CO3濃度增加，pH值降低2024/4/1038疾病對臨床用藥的影響引起血液pH值升高的因素代謝性堿中毒

堿性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)過多或生成過多，或酸性物質(zhì)產(chǎn)生過少而排出過多引起血漿HCO3-濃度升高，使血漿pH有升高的趨勢嘔吐，低鉀、輸入堿性藥物2024/4/1039疾病對臨床用藥的影響引起血液pH值升高的因素呼吸性堿中毒過度換氣，CO2排出過多，使血漿PCO2降低，pH有升高的趨