鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇與應(yīng)用

關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇與應(yīng)用2主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3重要性第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5藥物的特點(diǎn)理想的鎮(zhèn)痛藥物：起效快易調(diào)控用量少較少的代謝產(chǎn)物蓄積費(fèi)用低廉第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6藥物的特點(diǎn)常用鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡芬太尼瑞芬太尼曲馬多非甾體類第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7藥物的特點(diǎn)嗎啡阿片類藥物的原型，u受體激動藥藥效高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且有欣快感呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動減弱肝腎功能不全的病人可引起延時鎮(zhèn)靜、副反應(yīng)加重第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8藥物的特點(diǎn)嗎啡用法

持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥

1－2h重復(fù)第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9藥物的特點(diǎn)芬太尼阿片類藥物，u受體激動藥起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短循環(huán)抑制較嗎啡輕長時間用藥其“時量相關(guān)半衰期”可延長達(dá)9－16h第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天10藥物的特點(diǎn)芬太尼用法

持續(xù)給藥負(fù)荷量1－3ug/kg

維持量1－3ug/kg/h第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天11藥物的特點(diǎn)瑞芬太尼新型u受體激動藥半衰期極短（3－5min），無蓄積非特異性組織酶代謝，不受肝腎功能影響有呼吸抑制，但恢復(fù)快第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天12藥物的特點(diǎn)瑞芬太尼用法

持續(xù)給藥負(fù)荷量1.5ug/kg

維持量0.5－15ug/kg/h

第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天13藥物的特點(diǎn)理想的鎮(zhèn)靜藥物作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實(shí)施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天14常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定

丙泊酚右美托咪定藥物的特點(diǎn)第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天15藥物的特點(diǎn)苯二氮罩類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用呼吸抑制、血壓下降藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥反常的精神作用第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天16藥物的特點(diǎn)安定能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用ICU中主要用于控制驚厥、急性躁動長效、代謝產(chǎn)物蓄積單次負(fù)荷用量0.02－0.1mg/kg第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天17藥物的特點(diǎn)咪達(dá)唑侖起效快、消除半衰期短1.5-2.5h水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng)

第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天18藥物的特點(diǎn)咪達(dá)唑侖用法負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg（20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度）維持量0.04-0.2mg/kg.h

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天19藥物的特點(diǎn)氯羥安定

起效慢半衰期長用于長期鎮(zhèn)靜不適于治療急性躁動負(fù)荷量0.02-0.06mg/kg維持量0.01-0.10mg/kg.h第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天20藥物的特點(diǎn)異丙酚高度脂溶性起效迅速(1—2分鐘)作用短暫(10-15分鐘)，停藥后清醒快具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用呼吸抑制循環(huán)系統(tǒng)有抑制第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天21藥物的特點(diǎn)丙泊酚用法負(fù)荷量1-3mg/kg（大于5min）維持量0.5-4mg/kg.h

第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天22藥物的特點(diǎn)右美托咪定選擇性α2受體阻滯劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用更容易喚醒和激醒，呼吸抑制較少15分鐘內(nèi)起效肝臟代謝低血壓和心動過緩第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天23藥物的特點(diǎn)右美托咪定用法負(fù)荷量1ug/kg（大于10min）維持量0.2-0.7ug/kg.h

第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天24主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天25鎮(zhèn)痛藥物的選擇嗎啡：用于血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者芬太尼：用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者瑞芬太尼：用于肝腎功能不全患者曲馬多：短時疼痛或不能耐受阿片類藥物第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天26鎮(zhèn)靜藥物的選擇

推薦意見7:對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(C級)

推薦意見8;需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級)

推薦意見9:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)

－－中國《重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》(2006)第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天27鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU患者鎮(zhèn)靜策略適合采用非苯二氮卓類藥物(如丙泊酚或右美托咪定)作為鎮(zhèn)靜藥物，優(yōu)于苯二氮卓類藥物(如咪唑安定或勞拉西泮)。(+2B)

－－美國2012《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天28鎮(zhèn)靜藥物的選擇盡管在ICU鎮(zhèn)靜中異丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓類藥物具有明顯優(yōu)勢，但是苯二氮卓類仍然是ICU患者管理興奮激動的重要藥物，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作，以及酒精和苯二氮卓類藥物戒斷治療。苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、遺忘，或聯(lián)合治療來減少其他鎮(zhèn)痛藥的使用方面仍是很重要和必需的。

－－美國2012《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天29主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天30

注意事項分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥躁動的原因疾病的臨床表現(xiàn)？缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便體位、熱、冷、口渴等等第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天31注意事項在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激躁動危重病人的鎮(zhèn)靜應(yīng)在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實(shí)施第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天32注意事項基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天33注意事項適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜不足：焦慮、躁動，增加護(hù)理工作量；意外翻動、意外拔管；創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征；人機(jī)對抗；通氣/血流不匹配；增加氧耗鎮(zhèn)靜過度：抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)；機(jī)械通氣時間延長；瞻妄；誘導(dǎo)耐藥第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天34注意事項重視藥物的副作用，尤其是給予負(fù)荷劑量時循環(huán)不穩(wěn)定病人無人工氣道病人長時間用藥時第34