腹壁切口疝的治療

關(guān)于腹壁切口疝的治療

切口疝的發(fā)生率達(dá)10%，隨著肥胖患者日益增多，切口疝的患者有明顯增加的趨勢，文獻(xiàn)報道切口疝“單純疝修補(bǔ)成型術(shù)”的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，使用人工材料修補(bǔ)后復(fù)發(fā)率也有10%，到目前為止切口疝的治療效果仍不滿意。

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美國：每年超過2,000,000例腹部手術(shù)其中2%-11%的手術(shù)術(shù)后會發(fā)生切口疝

-4萬—22萬切口疝患者大約25萬—30萬例腹壁疝手術(shù)。

-其中：12萬—13萬例為切口疝手術(shù)（11.5萬例用網(wǎng)片修補(bǔ)）

-10萬例未能得到修補(bǔ)

-15+萬例是臍疝手術(shù)

-6.5萬用網(wǎng)片修補(bǔ)美國腹壁疝的狀況第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天美國腹股溝疝80萬例，切口疝10萬例；德國腹股溝疝23萬例，切口疝5萬例；澳大利亞腹股溝疝8萬例，切口疝2萬例；中國腹股溝疝200萬例以上，切口疝？第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天切口疝發(fā)生的原因手術(shù)后切口愈合不良是切口疝發(fā)生的根本原因，而肥胖，切口感染或裂開，手術(shù)后切口內(nèi)血腫或漿液腫，關(guān)閉切口的不良縫合技術(shù)（縫合材料和縫合技術(shù)），可利用腹壁組織不充分，手術(shù)后腹脹，肝硬化中度腹水，營養(yǎng)不良，肺部并發(fā)癥等均可誘發(fā)切口疝的形成。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

切口的類型對切口疝的發(fā)生也有影響，不同部位的腹壁切口其切口疝的好發(fā)順序：旁正中切口>下腹正中切口>上腹正中切口>橫切口，而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖和疝的寬度>4cm被列為疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的四大危險因素。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天切口疝修補(bǔ)的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對患者情況要全面了解，伴發(fā)疾病要首先治療和控制，尤其是慢性支氣管炎，肺氣腫，便秘，前列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，營養(yǎng)不良，長期口服激素和阿司匹林的患者。因此術(shù)前準(zhǔn)備要包括以下幾個方面：①積極治療伴發(fā)疾病，控制血壓和血糖水平；②控制體重；③糾正貧血和低蛋白血癥；④停服阿司匹林至少3天；⑤術(shù)前肺功能檢查，疝內(nèi)容物回納后的腹壁順應(yīng)性的鍛煉。

第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天切口疝的治療外科手術(shù)是治愈切口疝的唯一辦法第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式主要有以下四種：①直接縫合法：切除疝囊及其周圍的瘢痕組織，利用堅(jiān)實(shí)而健康的肌腱膜縫合關(guān)閉缺損，適用于腹壁缺損小于３cm的切口疝；②自體組織移植修補(bǔ)法：利用自體的皮膚、筋膜作為修補(bǔ)材料，因其易感染，手術(shù)范圍大而對取材部位不利目前已被淘汰；③合成材料修補(bǔ)法：利用人工合成材料修補(bǔ)腹壁缺損；④腹腔鏡修補(bǔ)法：通過腹腔鏡技術(shù)后入路利用人工合成補(bǔ)片材料修補(bǔ)腹壁缺損。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天組織對組織修補(bǔ)第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天目前使用最多的是合成材料修補(bǔ)法。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天SubcutaneousTissuesMeshAnteriorRectusSheathRectusMusclePosteriorRectusSheathPeritoneumBowel/IntestineSutures覆蓋式（Onlay）修補(bǔ)法第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天縫線Sutures腹膜前修補(bǔ)式（Underlay）修補(bǔ)術(shù)

網(wǎng)片第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腹膜內(nèi)（Inlay）修補(bǔ)法第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)腹壁缺損的范圍和切口疝局部的解剖特點(diǎn)選擇不同的修補(bǔ)方式。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

具體如下：①腹壁缺損直徑小于5cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損多不明顯，腹膜和后鞘關(guān)閉后把平片（軟組織補(bǔ)片）置于腹直肌后鞘前，用２－０的普理靈線在補(bǔ)片的邊緣和切口的周邊約２cm處分別固定一圈，使腹膜及后鞘的切口無張力，補(bǔ)片與組織間有張力，補(bǔ)片前放置１～２根閉式多孔引流經(jīng)低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮膚分別關(guān)閉。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天②腹壁缺損直徑大于5cm而小于10cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損不明顯者，方法同①；腹膜缺損明顯者，腹膜和后鞘不能直接關(guān)閉或勉強(qiáng)關(guān)閉張力很大，用可替代腹膜的補(bǔ)片（防粘連補(bǔ)片）修補(bǔ)腹膜和后鞘，前鞘關(guān)閉時如有張力可在前鞘關(guān)閉后在加一層平片，縫合方法同前。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天③腹壁缺損直徑大于10cm的經(jīng)解剖分離后腹膜缺損多明顯而不能關(guān)閉多需要防粘連補(bǔ)片修補(bǔ)腹膜和后鞘。④對于在中線附近，切口周圍粘連較重，無法分離后鞘和腹膜者，為避免造成不必要的損傷，可把腹膜、前后鞘（中線）一層縫合后把軟組織補(bǔ)片置于腹直肌前鞘前，縫合固定方法同前，但皮下游離范圍要足夠大，補(bǔ)片前置１～２根閉式多孔引流，否則皮下容易遺留死腔影響傷口愈合。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天切口疝修補(bǔ)的注意事項(xiàng)第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天①嚴(yán)格無菌操作，近可能避免損傷疝內(nèi)容物尤其是腸管，止血要徹底；②游離間隙時盡可能使用電刀，電刀的使用可減少術(shù)中出血和術(shù)后滲出，盡可能少去除腹壁組織，一方面減少切口張力，另一方面可避免術(shù)后腹腔減容引起的呼吸運(yùn)動障礙和呼吸衰竭，如疝內(nèi)容物巨大可在不影響腸管血運(yùn)的前提下適當(dāng)切除部分大網(wǎng)膜。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天③游離范圍要足夠大，間隙要準(zhǔn)確，減少出血，補(bǔ)片要足夠大，超過切口的邊沿至少5cm達(dá)到健康牢靠的組織，對于多次復(fù)發(fā)疝范圍要更大。④根據(jù)切口疝的解剖類型及大小選擇合理的補(bǔ)片和修補(bǔ)方式。第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天⑤補(bǔ)片有張力而切口無張力：要讓整個切口的張力分布在補(bǔ)片和組織間，組織與組織間的縫合是無張力的，有利于切口的愈合，防止腹膜再裂開，腸管接觸補(bǔ)片引起腸粘連甚至腸瘺的發(fā)生。⑥關(guān)閉腹膜最好使用可吸收的腸線連續(xù)縫合，固定補(bǔ)片則以不可吸收的單絲合成線連續(xù)縫合最佳，我們常規(guī)使用２-０的普理靈線，此種線光滑，不易隱藏細(xì)菌，有足夠的抗張力。第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天⑦切口引流的放置特別重要，閉式引流，負(fù)壓球持續(xù)吸引至少48～72小時后如引流量每日少于5毫升可拔除引流管。⑧縫合時不流死腔，縫合深筋膜時帶上補(bǔ)片，使皮下組織緊貼在補(bǔ)片上有利組織盡快嵌入補(bǔ)片，形成纖維板樣結(jié)構(gòu)，防止疝復(fù)發(fā)。第37頁,共39頁，2024年2月25日，星期天⑨注意心肺功能，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，尤其要注意巨大切口疝手術(shù)后疝內(nèi)容物回納后呼吸循環(huán)的變化。傷口加壓包扎，術(shù)后可用彈力腹帶持續(xù)３個月。⑩預(yù)防性使用抗生素：大部分患者使用氨基糖甙類抗生素已經(jīng)足夠，