心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)應(yīng)用解剖

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用解剖2

竇房結(jié) 結(jié)間束 心房肌

房室結(jié) 希氏束右束支 左束支浦肯野纖維心室肌心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)1、位置、形態(tài)上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上端或其右側(cè)1~10mm處，心外膜深面（1-2mm）。呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長(zhǎng)軸平行于上腔靜脈和右心房的交界處。

分頭、體、尾三部，體積約為長(zhǎng)×寬×厚：15×5×2(mm)；

沿長(zhǎng)軸有竇房結(jié)動(dòng)脈貫穿全長(zhǎng)。

一、竇房結(jié)2.光鏡結(jié)構(gòu)結(jié)內(nèi)有中央動(dòng)脈（竇房結(jié)支）通過(guò)；結(jié)內(nèi)含有大量的膠原纖維；竇房結(jié)細(xì)胞散布于膠原纖維中，與普通心肌細(xì)胞相比，直徑小，著色淺。3.動(dòng)脈供應(yīng)冠狀動(dòng)脈

竇房結(jié)支

約60%起自右冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈----右冠狀動(dòng)脈起始部約40%起自左冠狀動(dòng)脈起自左冠狀動(dòng)脈---旋支起始部二、結(jié)間束和房間束結(jié)間束前結(jié)間束中結(jié)間束后結(jié)間束房間束上房間束下房間束James旁路纖維、Kent束、Mahaim纖維變異的副傳導(dǎo)束：三、房室結(jié)1、位置、形態(tài)

房間隔下部右側(cè)面，冠狀竇口、Todaro腱與三尖瓣隔瓣附著處圍成的Koch三角處心內(nèi)膜深面。

房間隔下部右側(cè)面，冠狀竇口、卵圓窩與三尖瓣隔瓣附著處圍成的三角形區(qū)域的心內(nèi)膜內(nèi)深面。房室結(jié)1.形態(tài)

長(zhǎng)橢圓形，分為上、下緣，右側(cè)面凸，左側(cè)稍凹。（房室連接區(qū)）結(jié)間束進(jìn)入房室結(jié)的終末部（房區(qū)）房室結(jié)（結(jié)區(qū)）房室束的近側(cè)部（束區(qū)）房室結(jié)區(qū)

體積，長(zhǎng)×寬×厚：8×4×1(mm)；

有三條結(jié)間束進(jìn)入2毗鄰

穿越部緊鄰主動(dòng)脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)；

非穿越部行于二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)間；

房室束分叉部前端，左鄰主動(dòng)脈瓣右、后瓣之間；右側(cè)有三尖瓣隔瓣附著緣斜越房室束。3、動(dòng)脈供應(yīng)(1)房室結(jié)支約93%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈約7%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈后室間支(2)左房后支(3)房間隔前支左冠狀動(dòng)脈旋支右冠狀動(dòng)脈/左冠狀動(dòng)脈旋支/竇房結(jié)支13呈圓柱形，細(xì)長(zhǎng)而分叉晚2、右束支

四、房室束及左、右束支1、房室束2、左束支主干前組—室間隔左側(cè)面前半部、左心室前側(cè)壁、前乳頭肌后組—室間隔左側(cè)面后半部、左心室后下壁、后乳頭肌間隔組—室間隔中下部、左心室游離壁長(zhǎng)1.5~3cm，在主動(dòng)脈瓣右瓣、后瓣間穿過(guò)室間隔膜部，沿心內(nèi)膜深面下行至室間隔左側(cè)面中上1/3交界處分支。分支、分布3、右束支主干前組分支—室間隔右側(cè)面前下部、右心室前壁外側(cè)組分支—右心室游離壁后組分支—室間隔后部、右心室游離后壁、后乳頭肌沿室間隔肌部右側(cè)面弓向前下，在錐狀乳頭肌后下方進(jìn)入節(jié)制索，在前乳頭肌根部開(kāi)始分支，主干繞至前外側(cè)再分支。分支、分布16（五）Purkinje纖維網(wǎng)先心病介入治療與緩慢型心律失常室間隔缺損介入治療與心臟傳導(dǎo)阻滯房室結(jié)區(qū)的解剖特點(diǎn)：房室束發(fā)源于Koch三角頂部的房室結(jié),從主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣和右冠瓣之間的心室間隔區(qū)穿過(guò),沿膜部室間隔后下緣,下行達(dá)室間隔膜部下方約幾毫米處進(jìn)入心室肌性間隔的嵴上左心室面,并于此分為左、右束支。在進(jìn)行介入治療時(shí),封堵器夾在VSD處時(shí),封堵器兩側(cè)的盤(pán)面、腰部對(duì)缺損邊緣組織的擠壓、摩擦,均會(huì)導(dǎo)致邊緣組織出現(xiàn)炎性滲出、水腫,很容易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)能減退,所以在術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生不同程度的律失常以及反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性傳導(dǎo)阻滯所選用用封堵器偏大封堵器的機(jī)械性壓迫致VSD周邊心肌組織細(xì)胞水腫并波及到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

房室傳導(dǎo)阻滯國(guó)外應(yīng)用的封堵器術(shù)后發(fā)生Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率比較高，初步的臨床試驗(yàn)的結(jié)果是3.8％的病人需要安裝人工心臟起搏器，明顯高于外科手術(shù)，其安全性受到質(zhì)疑。國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是國(guó)產(chǎn)封堵器，其結(jié)構(gòu)和性能上與國(guó)外的封堵器不同，每年治療室間隔缺損5000例以上，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率低于1％，多為一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯，需要安置起搏器的極少，束支傳導(dǎo)阻滯室缺封堵術(shù)后多出現(xiàn)IRBBB,多數(shù)患者并無(wú)特異性臨床表現(xiàn),均可于發(fā)生后12h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)且反復(fù)發(fā)生國(guó)外報(bào)道VSD封堵術(shù)后新發(fā)發(fā)現(xiàn)術(shù)后CRBBB伴左前分支阻滯(LAFB)達(dá)9.4%國(guó)內(nèi)研究報(bào)道VSD封堵術(shù)后新發(fā)CRBBB發(fā)生率術(shù)中及術(shù)后當(dāng)日束支阻滯發(fā)生率為26.4%-30%，2～7天內(nèi)的發(fā)生率為13.2%-14%較多為一過(guò)性的IRBBB（主要針對(duì)小兒的室間隔介入封堵治療的研究），CLBBB發(fā)生率較低。防治措施

①選用VSD封堵器應(yīng)個(gè)體

化，切忌過(guò)大

②對(duì)VSD介入術(shù)后新發(fā)

CLBBB或CRBBB不論有無(wú)

臨

床癥狀，均建議用腎

上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療

③術(shù)后需觀察1周以上，并

應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)房間隔缺損的介入治療ASD封堵術(shù)患者可并發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩，可在放置封堵器后立即出現(xiàn)，患者有明顯的心悸惡心