臨床科室三甲復審準備要點104I

臨床科室三甲復審準備要點為幫助臨床業(yè)務科室更好得掌握《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準仍需按照相應條款逐條準備材料、如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫(yī)學、感染性疾病、中醫(yī)、康復治療、疼痛治療、藥事、檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、介入、血液凈化、營養(yǎng)、醫(yī)用氧、放2。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師得資質(zhì)層次分成診療小組。(提供書知曉本部門、本崗位得履職要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核知曉并執(zhí)行)3、醫(yī)務人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求、嚴格執(zhí)行首診負責4.有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人良事件得處理與后果承擔責任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各知情同意)7、相關(guān)應急預案與流程得員工知曉率達到100%、(醫(yī)院制定應1.管理人員與醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風險處2。再授權(quán)(3)有復評與取消、降低操作權(quán)利得相關(guān)規(guī)定。(醫(yī)院制定以上規(guī)內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍得規(guī)定8。每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。(臨9、對符合進入臨床路徑標準得患者達到入組率不低于50%,入組完成率不低于70%。(臨床科室執(zhí)行)理科備案)2、由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。病情評估得重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、4?；颊卟∏樵u估得結(jié)果為診療方案提供依據(jù)與支持、(臨床科室執(zhí)行)1、有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作得指南/規(guī)范得制度、批準與1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項得檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果得分析與評價意見應記錄在病程記錄中。括檢查、治療、護理計劃等。(首次病程記錄有診療計劃/方案)2、診與背景。)組得監(jiān)督管理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》中)7.上級醫(yī)師對診療方案核準率100%、(病歷中能體現(xiàn))3。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄、(臨床科室執(zhí)行)難患者實施多學科聯(lián)合會診。(重癥與疑難患者聯(lián)合會診有記錄)歷中會診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容)有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療得制度與程序，并診討論記錄)1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。(醫(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材并執(zhí)行)1、有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑、(醫(yī)院制定制3。下達得口頭醫(yī)囑及時補記。(病歷中能體現(xiàn))2、有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)4、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。(醫(yī)院2、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。備有)2。有評價用藥情況得記錄。(病歷中有評價用藥情況得記錄)3。品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品得存放區(qū)域、標識與貯存方法。知曉率100%。9.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷得正確率達到100%。應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得得診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁14。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有達到B:患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95%,在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%、(二十)住院超30天患者管理執(zhí)行)1.對住院時間超過30天得患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。工作記錄)訪記錄)9。患者或近親屬能知曉與理解出院后醫(yī)療、護理與康復措施。執(zhí)行)3。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。(開展臨床路徑得科室進入臨床路徑管理得病種平均住院日符合醫(yī)院指標要求、)4、相關(guān)1。組織保證(各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組按要求開展有科主任、護士長與具備資質(zhì)得人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本劃并實施。負責本科室質(zhì)量與安全指標資料得收集與分析。對科室質(zhì)科室質(zhì)控小組由科主任、護士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控科室質(zhì)控小組每個月對本科室進行不少于一次得質(zhì)量與安全檢查。4。關(guān)鍵環(huán)節(jié)5.重點部門有針對共性及各科室專業(yè)特點得教育與培訓課程內(nèi)容、其中包括括針對醫(yī)療風險防范得工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全典1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程3。手術(shù)醫(yī)師得手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實。(同上)4。5.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。-4級手術(shù)住院病歷評價執(zhí)行倩況)類切口50份病歷)預防性抗菌藥物臨床應用管理得相關(guān)制度、規(guī)3。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范、5。達到A:I類切口(手術(shù)時間≤2小時)手術(shù)，術(shù)后24小時停用預防日與次日手術(shù)病歷每科各2份核查程序就是否正確。)2。擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情與風險評估以及履行手術(shù)患者每科各2人，對雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時手術(shù)側(cè)有無規(guī)范統(tǒng)一得標記。)1。涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位記執(zhí)行率100%。2。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚就是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體1。對手術(shù)后標本得病理學檢查有明確得制度與流程。(醫(yī)院制定腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。5。達到A:手術(shù)離體組織送檢率100%。3、對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)住院病歷各5份評價、)1。由科主任、護士長與具備資質(zhì)得人員組成質(zhì)量與安全管理小3。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃與工作記錄、4.2。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標得變化趨勢，衡量本科室1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。(醫(yī)院制定制度2。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價得重要指3、把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)5?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(主管部門)1、預約診療預約復診時間)2.按時出診檢查時查瞧出診登記、告知患者得原始資料。)3.主動指導醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。(臨床科室執(zhí)行檢查時現(xiàn)場了解醫(yī)師、門診工作人員與患者。)4.急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重并執(zhí)行)經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜得轉(zhuǎn)6。醫(yī)保服務者簽名。)對于基本醫(yī)療保障服務范圍外得診療項目應事先征得參保患者得7。知情同意時抽查病歷查閱對患者病情、診斷、醫(yī)療措施與醫(yī)療風險告知就是否全面?能否提供不同得診療方案。)患者或近親屬對醫(yī)務人員得告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務人員在診療活動中應當