炎所致殘疾的預(yù)防

關(guān)于炎所致殘疾的預(yù)防12.04.2024112.04.20242一、流行病學(xué)1、疾病概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種原因未明的慢性全身性疾病，以對稱性、多關(guān)節(jié)炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，其特征主要是由于關(guān)節(jié)組織的破壞、骨質(zhì)的侵蝕以及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)力學(xué)上的異常而造成的肌肉骨骼變形及全身衰弱。本病的確切性質(zhì)尚未完全明了，迄今為止的研究結(jié)果提示RA的發(fā)病機(jī)理與體液免疫和細(xì)胞免疫過程都有關(guān)系，而遺傳因素和環(huán)境因素在其中起一定的作用。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202432、發(fā)病率據(jù)WHO估計(jì)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在世界各地的患病率為1%－5%。我國患病率為0.3%－0.4%，全國患者約400萬。我國的患病率低于英國(1.1%)，美國(1%)和日本(0.8%)。歐洲及北美近20－30年來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病呈下降趨勢。美國發(fā)病率調(diào)查證實(shí)了過去25年來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率下降了大約30%－50%。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202443、分布特征高峰年齡段為40－60歲，少年型多關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和晚年出現(xiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分別代表曲線的兩端。性別方面，女多于男，為2:1－3:1，可能與性激素的作用有關(guān)。有研究提示，未生育過的婦女患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)高于生育過的婦女，而口服女性避孕藥者或懷孕期或絕經(jīng)期以后作雌激素補(bǔ)充治療者，均可使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎得到緩解，故可認(rèn)為此與性激素的調(diào)控作用有關(guān)。據(jù)估計(jì)約30%的本病患者其發(fā)病易感性與遺傳因素有關(guān)，因觀察到同一家族中多人發(fā)病，近親結(jié)婚家庭中本病患者較多，以及有孿生兒同患本病的情況。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.20245據(jù)分析，本病的遺傳涉及組織相容復(fù)合物(majorhistocompatibilitycomplex，MHC)及非MHC相關(guān)的遺傳因子，而最主要者則為與HLA-DR4及DRl相關(guān)的遺傳因子。本病的發(fā)病疑與多種病原微生物的感染有關(guān)，最近又有研究謂支原體屬的一些病原微生物的人體感染與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展有一定的關(guān)系，但仍有待進(jìn)一步的研究以提出確切的科學(xué)證據(jù)第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202464、功能評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者功能狀況評估表(美國風(fēng)濕病學(xué)會，1991)功能級別標(biāo)準(zhǔn)I級能完成日常一般活動(dòng)(生活自理、職業(yè)活動(dòng)及業(yè)余活動(dòng))Ⅱ級能完成一般的生活自理和職業(yè)活動(dòng)，但業(yè)余活動(dòng)受到一定限制Ⅲ級能完成一般的生活自理，但職業(yè)活動(dòng)及業(yè)余活動(dòng)受限制Ⅳ級一般的生活自理、職業(yè)活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)均受限制第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202475、功能障礙類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致殘率很高，約8%患者或遲或早因病情反復(fù)加重，可最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能減退或喪失。Wolfe等追蹤觀察1274名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其中50%的患者在初診2年后中等度失能(喪失日常功能性活動(dòng)的能力)，6年后嚴(yán)重失能，10年后極其嚴(yán)重地失能。70歲以上患者致殘的危險(xiǎn)性高于40歲患者1.5倍?？晒╊A(yù)測日后殘疾嚴(yán)重程度的指標(biāo)是初診時(shí)的功能水平、疼痛程度、病情的嚴(yán)重程度及類風(fēng)濕因子(RF)高滴度者。凡初診時(shí)功能活動(dòng)能力差者，其預(yù)后及結(jié)局不佳的危險(xiǎn)性亦較大。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.20248本病致殘率較高的原因：（1）未能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以致任由類風(fēng)濕病變在未曾得到有效干預(yù)的情況下迅速發(fā)展，發(fā)病后2年內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕者占了0%，5年后出現(xiàn)骨侵蝕者可占100%。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.20249（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療在遏制病變發(fā)展上也遠(yuǎn)不能令人滿意。尤其是在錯(cuò)過了早期的治療良機(jī)后，即使采用“改變病情的抗風(fēng)濕藥”(DMARDs)或稱“慢作用抗風(fēng)濕藥”(SAARDs)所能得到的臨床緩解率也并不高;如果只使用對癥治療的一般消炎止痛藥，即“改變癥狀藥”(SMRADs)，更不能遏制骨侵蝕的發(fā)生和發(fā)展。因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因和機(jī)理尚在不斷探索中，目前還不能研制出特效和高效的抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物供患者使用，所以由于病變發(fā)展而致殘者為數(shù)不少。（3）病變過程中，由于疼痛、制動(dòng)等多種原因均可引起殘疾。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202410二、預(yù)防策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今仍不很明了，已了解到的一些可能的致病危險(xiǎn)因素也知之不多，且難以防范(如遺傳因素)，所以針對本病病因作一級預(yù)防就十分困難，可以說是無從下手，只得把預(yù)防殘疾的重點(diǎn)放在二級預(yù)防方面。在實(shí)施二級預(yù)防的策略中，最重要的是對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能早查出、早診斷、早治療，這已成為國際風(fēng)濕病學(xué)界的共識。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024111、早期診斷有利于早期開始合理的治療，為了早期確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，要在全面臨床和化驗(yàn)檢查基礎(chǔ)上，進(jìn)一步作滑液檢查和關(guān)節(jié)鏡滑膜活檢，并建立與開展一些新的、特異性較高的特殊檢查，如抗RA33抗體檢查、抗Sa抗體檢查、抗角化蛋白抗體檢查等。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024122、早期正確用藥治療一旦診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，即應(yīng)開始應(yīng)用慢作用藥(或稱改變病情藥或二線藥)，而不要把早期的寶貴時(shí)間虛度于非甾體類抗炎藥，或一些療效并不肯定的療法上。二線藥治療有效的病例宜繼續(xù)長期應(yīng)用下去，對治療無效的病例，可在原始治療基礎(chǔ)上，加用另一個(gè)二線藥，進(jìn)行藥物聯(lián)合療法。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024133、周密的治療計(jì)劃對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要有長遠(yuǎn)的治療計(jì)劃和密切的追蹤觀察。觀察的項(xiàng)目除臨床表現(xiàn)外，還包括X線照片追蹤及體力和活動(dòng)功能的測定。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202414三、二級預(yù)防措施對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎地二級預(yù)防的目標(biāo)為，在RA發(fā)病后，通過綜合的早期干預(yù)措施，限制病情的發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防和減少殘疾的發(fā)生，并緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

1、藥物治療注意對RA的藥物治療應(yīng)實(shí)行個(gè)體化方針，根據(jù)不同病人的不同病情、功能狀況和預(yù)后實(shí)行不同的治療方案。并強(qiáng)調(diào)早期使用SAARDs。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024152、運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法對RA患者有以下益處：增加體力、提高局部肌肉耐力、增加或維持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度、增加有氧活動(dòng)能力、改善活動(dòng)功能狀況、減少病變活動(dòng)程度、減少疼痛程度、改善情緒、改善睡眠、減重。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202416類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)處方階段內(nèi)容作用急性階段ROM體操(柔和緩慢進(jìn)行，每天1次)保護(hù)和增大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍亞急性階段ROM體操(每天2次)、伸展性體操(每天1次)、等長性運(yùn)動(dòng)(肌力練習(xí))、肌肉耐力練習(xí)(四肢運(yùn)動(dòng))同上、伸展攣縮的肌肉、訓(xùn)練肌肉力量、循序漸進(jìn)、訓(xùn)練肌肉運(yùn)動(dòng)耐力(如能在溫水池中進(jìn)行則最好)非活動(dòng)性及慢性階段ROM體操(每天3次)、伸展性體操(每天2次)、等長性運(yùn)動(dòng)、等張性運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練如關(guān)節(jié)因中等度或嚴(yán)重受損而致關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，不宜作等張性運(yùn)動(dòng)第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202417ROM體操的治療目標(biāo)是力爭把ROM受限的關(guān)節(jié)改善達(dá)到最低限度的功能性ROM，即起碼在此運(yùn)動(dòng)范圍，該關(guān)節(jié)才能執(zhí)行其功能。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202418功能性ROM的最低要求關(guān)節(jié)ROM(度)關(guān)節(jié)ROM(度)肩關(guān)節(jié)屈曲/外展0－75髖關(guān)節(jié)屈0－30內(nèi)旋45伸/旋轉(zhuǎn)25腕關(guān)節(jié)伸0－20膝關(guān)節(jié)屈0－60屈0－20踝關(guān)節(jié)背屈5旋前0－60跖屈15旋后0－60頸屈/伸/側(cè)屈0－30掌指關(guān)節(jié)屈0－70旋轉(zhuǎn)0－45近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈0－90

第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024193、物理因子療法以熱療為主，一般用表淺熱(熱敷、濕熱敷、蠟療、380C－400C熱水局部浸浴、中藥熱洗、熱敷)，每次20分鐘左右。熱療有消炎、止痛、緩解肌肉緊張痙攣、減輕關(guān)節(jié)僵硬等作用。如果RA合并有末梢神經(jīng)受累或肌肉筋膜痛，可用TENS(經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法)止痛。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024204、作業(yè)療法對有手關(guān)節(jié)輕度功能障礙者，作日常生活活動(dòng)(ADL)練習(xí)、手工藝活動(dòng)等，訓(xùn)練手和手指的細(xì)致運(yùn)動(dòng)，以改善其功能。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024215、關(guān)節(jié)效能及體能保持法RA患者因受全身性疾病的影響以致體質(zhì)虛弱容易疲勞，故要用體能保持法不便其在一天活動(dòng)中過于疲勞;又因RA患者多有不同程度的關(guān)節(jié)損害甚至畸形，正?；顒?dòng)的力學(xué)對線難以維持，關(guān)節(jié)效能受影響，故為保護(hù)關(guān)節(jié)生物力學(xué)上最大限度的效能，需要采用一些文具或矯形器。關(guān)節(jié)效能及體能保持法(energyconservation)方法如下：第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202422關(guān)節(jié)效能及體能保持法(energyconservation)（1）白天生活和工作過程中，應(yīng)安排多次短暫的休息，不使過勞。（2）盡可能維持身體良好的姿勢。（3）穿著輕便、寬松而保暖的衣服。（4）生活及工作的周圍環(huán)境應(yīng)出入方便，不需要上下梯級，或有電梯可供使用;家居活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)最好能有家用電器代勞;工作環(huán)境有多種自動(dòng)化工具可供使用。以上的生活和工作環(huán)境可稱為節(jié)省體能而高效的環(huán)境。（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保持ROM和保持肌肉一定的力量，使關(guān)節(jié)得以充分發(fā)揮其效能。（6）必要時(shí)使用適當(dāng)?shù)闹Ь摺⑤o助器，以便于步行和用手操作。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024236、關(guān)節(jié)保護(hù)在日常生活中，以正確的方式和方法使用關(guān)節(jié)，不致因姿勢錯(cuò)誤或用力不當(dāng)而發(fā)生疼痛或使關(guān)節(jié)受損，或造成/加重畸形。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202424（1）對手腕、手指關(guān)節(jié)的保護(hù)適用于手腕及手指關(guān)節(jié)有炎癥或變性改變者。①用手拿起碗、碟或其他重物時(shí)，盡量用雙手而不用單手;用掌面和手腕托持，而不要只用手指拿著。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202425②握持瓶、壺的把手時(shí)，前臂和手應(yīng)成一線，不要讓手關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏屈，以免加重手指關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202426③開瓶蓋時(shí)，不要只用指力，要用腕力(以手掌貼住瓶蓋，拇指協(xié)助把持;為了輪流用力，可以用有手開瓶、左手關(guān)瓶。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202427④用布抹臺抹窗時(shí)，手宜保持在正中位移動(dòng)，不要向尺側(cè)偏歪。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202428⑤挽持購物袋等重物時(shí)，不要用手指挽住受力，應(yīng)放在前臂上，以減輕手指負(fù)擔(dān)。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202429⑥持書閱讀費(fèi)力，可利用閱讀架擱置書本。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202430⑦拿普通細(xì)筆桿寫字，指間關(guān)節(jié)常在屈曲位用力，增加了負(fù)擔(dān)，應(yīng)改用粗桿筆。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202431⑧手休息時(shí)，宜置于伸直和正中位，不要偏歪。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202432⑨剪物時(shí)，應(yīng)選用減輕手指關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的剪刀。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202433

（2）對髖、膝和脊椎關(guān)節(jié)的保護(hù)

適用于有腰腿痛，脊椎、髖、膝關(guān)節(jié)有炎癥或變性病變的患者。①穿襪時(shí)使用穿襪器，以便在髖、膝不必強(qiáng)屈的姿勢下也可穿上襪子。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202434②掃地時(shí)，使用長柄掃帚及垃圾鏟，不須彎屈身體，以保護(hù)腰椎關(guān)節(jié)。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202435③能坐著做的工作，就不要站著做，更不要彎著腰做，以節(jié)省能量，并減輕脊柱的負(fù)擔(dān)。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024367、松弛療法及心理衛(wèi)生身心放松有助于減輕疼痛的自我感覺和反應(yīng)，研究證明，使用中國式放松功治療，或用肌電生物反饋引導(dǎo)肌肉放松和精神放松，均可減輕疼痛。如果RA患者疼痛或病情反復(fù)而影響精神和心理狀態(tài)，產(chǎn)生抑郁、焦慮等表現(xiàn)時(shí)，宜通過心理輔導(dǎo)，進(jìn)行"認(rèn)知一行為"治療，能減輕疼痛的自我感覺，改變對疼痛的感受，提高其對身體和健康自我感覺的良好程度。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.2024378、中醫(yī)傳統(tǒng)療法（1）針灸

針刺療法對RA患者能使其疼痛減輕，血沉降低，并有助于功能好轉(zhuǎn)恢復(fù)工作，但亦有無效病例，一些學(xué)者建議對難治性RA而以前又未接受過針灸治療者，應(yīng)介紹到有專業(yè)資格的針灸師處試行治療。（2）中藥

國內(nèi)用中藥雷公藤或其提取物雷公藤多甙作為二線藥物治療RA已見報(bào)道，具有抗炎及免疫抑制作用，但其毒性、副作用也較多見。此外青風(fēng)藤作為止痛消炎藥也己用于RA患者，且有一定效果。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天12.04.202438（3）推拿

穴位推拿作為鎮(zhèn)痛及降低肌肉緊張度的輔助療法，在臨床上頗為常用。（4）氣功

練習(xí)放松功，并加用良性的自我暗示減痛及恢復(fù)健康，有一定的身心松弛和緩解疼痛癥狀、改善自我感覺，以及節(jié)省能量消耗、培補(bǔ)元?dú)?、增?qiáng)體質(zhì)的效果。（5）