腦卒中與血脂

關(guān)于腦卒中與血脂腦卒中腦卒中是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙。臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。以猝然昏倒、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。腦卒中包括缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞和腦栓塞）、出血性腦卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天腦卒中的流行趨勢(shì)在世界上是造成死亡的第二因素高發(fā)病率：180/10萬高死亡率：120/10萬高致殘率：70-80%中度致殘率：40%以上第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素

可預(yù)防的

不可預(yù)防的1.高血壓1.年齡2.脂代謝異常2.性別3.糖代謝異常3.家族史4.吸煙5.睡眠呼吸障礙6.高同型半胱氨酸第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂是什么？血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱，其中只要包括膽固醇和甘油三脂。膽固醇和甘油三酯都是不溶于水的，它們必須被能溶于水的磷脂和蛋白質(zhì)包裹才能存在于血液中，并在血中循環(huán)運(yùn)輸。（就好比不會(huì)游泳的人坐在床上，就可以在江河中來去自如）。膽固醇、甘油三酯、磷脂和不同的蛋白質(zhì)組合在一起，形成溶于水的復(fù)合物，叫“脂蛋白”。脂蛋白中所含蛋白的種類和數(shù)目、膽固醇和甘油三酯的多少?zèng)Q定其重量。血液中的脂蛋白也有不同。----密度高、顆粒小的部分稱為高密度脂蛋白。----密度低，顆粒大的部分稱為低密度脂蛋白來源：大部分膽固醇是人體自身合成，少部分是從飲食中獲得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是從飲食中獲得的，少部分是人體自身合成的。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的分類

起因分類：原發(fā)性高脂血癥、繼發(fā)性高脂血癥；表型分類：高膽固醇血癥高甘油三脂血脂混合型高脂血癥；低高密度脂蛋白血癥基因分類：家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常β脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白（ａ）過多血癥第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的診斷與鑒別診斷

血脂項(xiàng)目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.193.37-4.12

1.70-2.25

(200-239)(130-159)

(150-199)升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26(240)(160)(60)(200)降低

<1.04

(40)

第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

哪些人易得高血脂？有高血脂家族史者；體型肥胖者；中老年人；長(zhǎng)期高糖飲食者；長(zhǎng)期吸煙、酗酒者；習(xí)慣于靜坐的人；生活無規(guī)律、情緒易激動(dòng)、精神處于緊張狀態(tài)者；肝腎疾病、糖尿病、高血壓等疾病者。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

高脂血癥與腦卒中密切相關(guān)

血脂異常主要影響較大的血管，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展與血總膽固醇、甘油三酯、LDL－C及載脂蛋白Ｂ的升高以及HDL-C、載脂蛋白AI降低有關(guān)。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制：脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說:盡管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說是比較早得到公認(rèn)的學(xué)說之一。它認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化病變主要是因血漿脂質(zhì)水平升高所引起。促使大量脂質(zhì)尤其是膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈壁，并在局部沉積聚集，引起局部巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞集結(jié)，這些細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成泡沫細(xì)胞；同時(shí)細(xì)胞合成間質(zhì)增多，血管內(nèi)膜增厚導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變形成。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說具有比較堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)：①血脂水平與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率呈正相關(guān)，降低血漿膽固醇濃度可明顯降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率和嚴(yán)重程度。②放射性核素標(biāo)記實(shí)驗(yàn)證實(shí)動(dòng)脈壁內(nèi)的脂質(zhì)來自血液。③動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)存在大量脂質(zhì)，尤其是膽固醇酯，泡沫細(xì)胞中堆積的也主要是膽固醇酯。④高脂、高膽固醇飼料喂養(yǎng)動(dòng)物均可引發(fā)類似人類動(dòng)脈粥樣硬化的病變⑤家族性高膽固醇血癥患者僅僅由于細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體功能缺陷導(dǎo)致血漿膽固醇水平極度升高，就使患者早年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，有力地證明高脂血癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中的重要地位。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天研究發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈造影證實(shí)的121例頸動(dòng)脈分叉處狹窄病人，HDL－C水平顯著降低，且動(dòng)脈狹窄程度與總膽固醇（TC）/HDL－C比率呈正相關(guān)，與血清HDL－C呈負(fù)相關(guān)。

研究證明:頸動(dòng)脈粥樣硬化患者LDL－C增高程度比載脂蛋白B顯著，指出LDL－C是粥樣硬化早期階段的最主要的脂類因素，而甘油三酯的代謝及其對(duì)LDL和HDL的影響與以后粥樣硬化過程有關(guān)。已有證據(jù)表明血漿LDL－C的降低可引起冠狀動(dòng)脈、股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展減退甚至消退;同時(shí)降低心肌梗死、腦血管病的發(fā)生率及病死率。最近認(rèn)為其機(jī)制是血漿膽固醇降低引起富含脂質(zhì)及薄的纖維中斑塊脂質(zhì)成分的下降，由此降低這些脆弱斑塊破裂的可能性，避免引起栓塞或血栓形成而致腦梗死。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天膽固醇有“好”“壞”之分

“好”膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)將多余的膽固醇從動(dòng)脈中清除,防止動(dòng)脈粥樣硬化形成,減少冠心病、中風(fēng)等事件發(fā)生“壞”膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量過多時(shí)會(huì)鉆入動(dòng)脈壁，沉積成斑塊，堵塞血管，引起冠心病、中風(fēng)等事件。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天LDL：LDL是最早確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素大量證據(jù)表明血漿LDL水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生之間的因果關(guān)系。但由于經(jīng)LDL受體進(jìn)入細(xì)胞的LDL水解后產(chǎn)生的游離膽固醇可引起負(fù)反饋調(diào)節(jié)所以LDL本身并不會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的膽固醇積聚；而滯留于內(nèi)皮下的LDL經(jīng)過細(xì)胞氧化修飾形成氧化低密度脂蛋白(oxLDL)之后，oxLDL可通過細(xì)胞膜上的清道夫受體介導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞，由于經(jīng)過清道夫受體途徑攝入胞內(nèi)的膽固醇缺乏負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，促使oxLDL不斷攝入胞內(nèi)造成脂質(zhì)大量積聚，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天HDL：HDL具有防止動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)堆積，抑制動(dòng)脈粥樣硬化病變形成的作用。血漿HDL減少是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一；提高血漿HDL水平可以減少膽固醇在血管壁的沉積，縮小斑塊脂質(zhì)并且可以阻止脆性斑塊的形成。HDL的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用主要與其促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)以清除動(dòng)脈壁多余的膽固醇有關(guān)。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

甘油三酯（TG）：高甘油三酯血癥，特別是伴富含甘油三酯蛋白過高也是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。甘油三酯本身不直接引起動(dòng)脈粥樣硬化，但可影響脂蛋白的交換，增加致動(dòng)脈粥樣硬化的LDL生成，降低HDL-C水平，富含甘油三酯的脂蛋白還可以使患者凝血因子Ⅶ活性增高，刺激血管內(nèi)皮使血小板活化因子-1釋放過多，在多種因子作用下促進(jìn)凝血。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TC當(dāng)血清中TC濃度增高，易使膽固醇在動(dòng)脈內(nèi)膜蓄積，引起動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)高膽固醇血癥可降低纖溶系統(tǒng)活性，增加血液黏稠度，促發(fā)血栓形成。研究顯示TC在腦梗死中明顯高于腦出血，這與大量臨床試驗(yàn)顯示他汀類藥物的降膽固醇可降低腦卒中的危險(xiǎn)結(jié)論一致。據(jù)流行病學(xué)和臨床資料表明TC與腦出血存在負(fù)相關(guān)，其機(jī)理尚不十分清楚，目前考慮與以下兩方面有關(guān)，TC是紅細(xì)胞膜的重要組成部分，當(dāng)TC下降，細(xì)胞膜脆性增加易破壞；另一方面血管壁透通性增高利于血漿成分滲入內(nèi)膜，導(dǎo)致彈力層及內(nèi)膜膠原纖維溶解和中膜平滑肌的消失，繼而局部血管擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，血壓升高使之破裂出血。分析考慮與高血壓等多因素引起腦出血有關(guān)。2006年結(jié)束的強(qiáng)化降低膽固醇水平預(yù)防腦卒中試驗(yàn)是第一個(gè)被設(shè)計(jì)來評(píng)價(jià)他汀類藥物對(duì)既往TIA或腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，該研究表明阿托伐他汀(80mg／d)降脂治療可降低16％再發(fā)生卒中危險(xiǎn)和35％的主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)，而且并沒有增加出血性卒中的發(fā)生率，但對(duì)已發(fā)生出血性腦卒中的患者，降脂治療將增加出血性腦卒中的再發(fā)生率第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天ApoAI和ApoB為載脂蛋白，是脂蛋白顆粒外層的蛋白質(zhì)部分，其功能是維持脂蛋白結(jié)構(gòu)與運(yùn)輸脂類，調(diào)控與脂蛋白代謝有關(guān)的活力，以及作為細(xì)胞表面脂蛋白受體的配體而參與脂蛋白代謝。ApoAI主要是激活卵磷脂膽固醇乙酰基轉(zhuǎn)移酶，此酶在血漿膽固醇酯化和HDL成熟過程中起極為重要作用，同時(shí)ApoAI與HDL可逆性結(jié)合，參與膽固醇從外周組織運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝并排出體外，因此具有抗動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。而ApoB是LDL的主要蛋白質(zhì)，其水平主要反應(yīng)LDL的水平。LDL的主要功能是將TC運(yùn)至外周，ApoB具有較強(qiáng)的刺激巨噬細(xì)胞內(nèi)TC酯化作用，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。故ApoAI降低和ApoB升高，將提示患動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加，并易引起脂質(zhì)代謝紊亂的疾病，如心、腦血管疾病等。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Lp(a)是一獨(dú)立的脂蛋白，是一種致動(dòng)脈粥樣硬化因子。而它的濃度是受遺傳因素控制，主要由第6號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)6帶的APO(a)基因決定，并終身不變，個(gè)體差異很大，在人群中的分布因種族而異，與性別，年齡無關(guān)，不受環(huán)境，生活方式和一般降脂藥物影響，可預(yù)知?jiǎng)用}粥樣硬化形成.大量研究均發(fā)現(xiàn)Lp(a)含量的升高與腦梗死的發(fā)病密切相關(guān)，在皮層梗死中升高尤為明顯，并認(rèn)為是腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

通過測(cè)定血脂各項(xiàng)指標(biāo)，有助于腦血管疾病的早期診斷，病情發(fā)展及預(yù)后推測(cè)。因此，在我們臨床工作中應(yīng)深入開展以血脂異常為干預(yù)靶點(diǎn)的卒中防治工作，為調(diào)脂治療在卒中預(yù)防中的作用提供有力的依據(jù)。

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療原則

1.繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主2.綜合治療：包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式的改變3.防治目標(biāo)：在于防止缺血性心血管性疾病

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)血脂三大策略調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)改善生活方式藥物治療第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療

藥物治療的種類1.他汀類2.貝特類3.煙酸類4.膽酸鰲合劑5.依折麥布：抑制腸道膽固醇吸收6.普羅布考：促進(jìn)LDL的分解7.n-3脂肪酸n-3（ω-3）：抑制肝內(nèi)脂質(zhì)和脂蛋白合成第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療

針對(duì)TC和LDL-C針對(duì)TG和VLDL-C他汀類貝特類膽酸鰲合劑煙酸類依折麥布n-3脂酸普羅布考第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天高膽固醇血癥：首選他汀類藥物。常用劑量(每日)：洛伐他汀10－80mg辛伐他汀5－40mg,普伐他汀5－40mg氟伐他汀20－80mg,阿托伐他汀10－80mg高甘油三酯血癥：首選貝特類和煙酸類，也可以選n-3脂肪酸常用劑量(每日)：非諾貝特0.1gTid或0.2gQd；苯扎貝特0.2gTid或0.4gQd；煙酸0.2gTid阿昔莫司0.25gTid；n-3脂肪酸0.5-1gTidTC、LDL－C、TG均升高，選用他汀類或貝特類都可以第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常治療的副作用他汀類：轉(zhuǎn)氨酶升高，引起肌痛及肌炎，極少數(shù)有橫紋肌溶解，與煙酸或貝特類合用需要特別小心貝特類：胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹，白細(xì)胞下降及轉(zhuǎn)氨酶升高煙酸類：面紅，轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)，皮膚搔癢樹脂類：味差及便秘依折麥布：頭痛惡心，轉(zhuǎn)氨酶升高普羅布考：惡心n-3脂肪酸：惡心第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天藥物的聯(lián)合應(yīng)用1.他汀類與依折麥布的聯(lián)合應(yīng)用：適用于較難治高膽固醇血癥,大大增加了他汀類的降脂達(dá)標(biāo)率，從19%到72%，聯(lián)合應(yīng)用不增加副反應(yīng)。2.他汀類與膽酸鰲合劑的聯(lián)合應(yīng)用：適用于高膽固醇血癥,可協(xié)同降低LDL-C的水平，不增加不良反應(yīng)。3.他汀類與貝特類的聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合高脂血癥，明顯降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，但是增加肌病等副反應(yīng)。如使用，要密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，并且兩藥分開服用。4.他汀類與煙酸類的聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合高脂血癥，顯著升高HDL-C，不增加他汀類的副反應(yīng)，有增加糖尿病的可能。5.他汀類與n-3脂肪酸的聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合型高脂血癥，不增加不良反應(yīng)。但是大劑量魚油有增加出血的危險(xiǎn)。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)的原則：(1)限制攝入富含脂肪、膽固醇的食物；如動(dòng)物的內(nèi)臟、腦子、骨髓、魚子、貝類、烏賊、鱔等。選用低脂食物(植物油、酸牛奶)；增加維生素、纖維(水果、蔬菜、面包和谷類食物)(2)多吃具有降血脂的食物：大蒜(早晨空腹吃糖醋蒜1~2個(gè))、生姜、茄子、山楂、柿子、黑木耳、牛奶等。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天改善生活方式1.減肥2.戒煙3.控制酒精4.有氧運(yùn)動(dòng)：散步、快走、慢跑、太極拳等5.多飲水：養(yǎng)成不渴也要喝水的習(xí)慣6.生活規(guī)律7.限制鈉鹽的攝入8.多食蔬菜和水果，其中含有豐富的維生素、礦物質(zhì)、膳良纖維和天然抗氧化物。當(dāng)通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉后，仍不能使血脂降至理想水平時(shí)，就必須開始藥物治療第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療

其他治療措施血漿凈化：價(jià)格昂貴手術(shù)治療：少數(shù)情況下基因治療：未來根治希望第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天APOA升高有什么意義，APOB升高有什么意義？載脂蛋白A：高密度脂蛋白顆粒中的載脂蛋白A－1能激活膽固醇代謝中的關(guān)鍵酶，若載脂蛋白A－1缺乏，膽固醇代謝中酶活性降低，則加速動(dòng)脈硬化和冠心病的發(fā)生。載脂蛋白B：存在于低密度脂蛋白的表面，細(xì)胞識(shí)別和攝取LDL主要通過識(shí)別載脂蛋白B實(shí)現(xiàn)。所以，載脂蛋白B增多時(shí)，即使LDL水平正常，也可使冠心病發(fā)病率增高。第31頁,共4