肺栓塞治療與護理

關于肺栓塞治療與護理2024/4/122024/4/12第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

概念肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內者，為亞急性肺栓塞。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

病因血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

病因約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的危險因素主要有：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因導致的血管內皮損傷等。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12肺栓塞發(fā)病機制對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節(jié)置換術后有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

PE的嚴重程度取決于：栓子性質栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。

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臨床表現-癥狀1）呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現呼吸困難癥狀

第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12臨床表現-癥狀

（2）胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

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臨床表現-癥狀(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩躁不安，驚恐，瀕死感。(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現咳血（5）咳嗽

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臨床表現-癥狀(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。

(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等

呼吸困難、胸痛、咯血同時出現時稱為“肺梗死三聯征”

第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12臨床表現二、肺栓塞體征呼吸系統體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數病人體溫可達38℃以上。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12臨床表現三、深靜脈血栓形成的表現如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12PTE的診斷疑診如患者出現PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：動脈血氣分析心電圖檢查

X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白（Fb）特異的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。

4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大

5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。

6、胸部X線表現常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE,是首選檢查方法。8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測生命體征，絕對臥床2-3周，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經鼻導管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，間羥胺。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素

我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射根據體重給藥每日1—2次，需使用5—10天第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率(INR)調節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生避免應用加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物等,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12溶栓治療時機選擇：溶栓的時間一般定為14天以內溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12溶栓治療禁忌證：活動性內出血；近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。

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常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12溶栓治療

并發(fā)癥：

最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血壓、嘔吐等第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現為原因不明的休克。泌尿系統出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12其他治療肺動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理問題疼痛、胸痛：與肺組織缺血、缺氧有關氣體交換受損：與肺組織缺血、缺氧有關活動無耐力：與氧的供需失調有關有出血的危險：與抗凝治療有關有受傷的危險：與暈厥有關潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞恐懼：與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理措施1、密切觀察病情變化（1）持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。（2）及時準確記錄24h出入量。（3）密切觀察各種藥物的效果及副作用，如溶栓藥引起出血現象、血管擴張藥引起體位性低血壓等。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理措施2、休息與活動：絕對臥床休息2-3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。若為深靜脈血栓病人應注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理措施評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應每日測量,做好標記并記錄。一側大腿或小腿周徑較對側大于1cm即有意義。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理措施3、呼吸道護理（1）保持呼吸道通暢。按需要及時吸痰，防止阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度50-60%。（3）呼吸平穩(wěn)后指導病人深呼吸運動，使肺早日膨脹。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理措施

4、溶栓抗凝治療護理：應用溶栓抗凝藥物治療期間，（1）應絕對臥床休息，避免搬動。（2）溶栓藥應現配現用，在靜脈灌注過程中要準確調節(jié)灌注速度。（3）注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌肉注射，靜脈穿刺時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當延長。（4）要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗。（5）做好抗凝期間的自我護理指導。發(fā)現出血傾向，要及時報告醫(yī)師，及時給予處理。盡量減少皮下、皮內、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12護理措施5、飲食護理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。禁食辛辣、堅硬、多渣飲食。6、心理護理:護理人員要疏導、安慰、解釋、鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)，配合治療。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

護理措施

7、基礎護理：協助病人飲水、進食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h協助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預防褥瘡的發(fā)生。不要挖鼻孔，剔牙，預防出血。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12

預防再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12健康指導臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。定期復查血凝。飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。服用華法