胃-食管返流病

關(guān)于胃-食管返流病定義因酸性或酸-堿性胃內(nèi)容物返流到食管，甚至咽喉部、呼吸道所致的食管化學(xué)性炎癥，以及食管外的病變以返流性食管炎為主

第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天消化道的肌肉消化道是肌性管道，除口腔、咽、食管上端和肛門括約肌為橫紋肌外，全由平滑肌組成整個(gè)消化道的肌層都有兩層，內(nèi)環(huán)外縱，而胃囊尚有一層斜行肌第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)受多種機(jī)制的調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)體液因素其他第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))

非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)腸神經(jīng)系統(tǒng)

肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過兩條途經(jīng)影響消化道運(yùn)動(dòng)：直接作用（經(jīng)交感和副交感神經(jīng)）和間接作用（經(jīng)激素或神經(jīng)內(nèi)分泌途徑）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和情緒變化可影響消化道運(yùn)動(dòng)下丘腦是調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的較高級(jí)中樞，其功能也受大腦邊緣系統(tǒng)控制延髓是調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)的重要腦區(qū)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)是通過神經(jīng)信息物質(zhì)完成：乙酰膽堿、多巴胺-去甲腎上腺素、某些神經(jīng)肽(泛抑素、胃泌素、CCK、P物質(zhì)、VIP、腦啡肽、NT、PP)，和一氧化氮、前列腺素等第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天植物神經(jīng)一般說來，交感神經(jīng)使運(yùn)動(dòng)減慢、張力減低、括約肌收縮；副交感神經(jīng)則相反非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)廣泛分布于交感和副交感神經(jīng)中，分泌多種肽類等遞質(zhì)，與乙酰膽堿和腎上腺素共存，協(xié)調(diào)或獨(dú)立調(diào)節(jié)消化道的運(yùn)動(dòng)第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腸神經(jīng)系統(tǒng)腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)由包埋在胰腺、膽囊和胃腸道壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)及初級(jí)、次級(jí)和第三級(jí)神經(jīng)纖維所構(gòu)成。在胃腸道主要由肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢組成，約有10億個(gè)神經(jīng)元腸神經(jīng)系統(tǒng)在脫離中樞的情況下能通過神經(jīng)元完成一定的功能，故有“腸的腦（gut-brain）”之稱腸神經(jīng)系統(tǒng)能獨(dú)立地調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有多種神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺、P物質(zhì)、泛抑素、VIP、腦啡肽、蛙皮素、降鈣素基因調(diào)節(jié)肽，和一氧化氮等第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天若干胃腸激素胃泌素

G細(xì)胞(胃竇-十二指腸)

LES-胃-小腸-膽囊收縮

CCK

I細(xì)胞(十二指腸-空腸)

胃竇-幽門-小腸-結(jié)腸-膽囊收縮胃體舒張抑制胃排空VIP

D細(xì)胞(胃-腸-胰)

胃腸平滑肌、括約肌舒張P物質(zhì)ECI細(xì)胞(小腸-結(jié)腸)

腸平滑肌和LES收縮

NT

N細(xì)胞(小腸下段)

腸環(huán)肌舒張、抑制小腸蠕動(dòng)

胰多肽PP細(xì)胞(十二指腸-結(jié)腸)

大劑量可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)

GIP

K細(xì)胞(十二指腸-空腸)

抑制胃排空胃動(dòng)素EG細(xì)胞(小腸上段)

對(duì)LES-胃-膽囊都有收縮作用泛抑素D細(xì)胞(胃-十二指腸-胰)

抑制胃腸和膽道運(yùn)動(dòng)

參考：周呂。中華消化雜志

1996。16：287第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Ef

COMPOUND CONTRACTION RELAXATIONGastrin + Cholecystokinin +* +?Motilin + Secretin +Glucagon+?+*Vasoactiveintestinalpolypeptide +Peptidehistidineisoleucine +Gastricinhibitorypeptide +Pancreaticpolypeptide + Calcitoningene-relatedpeptide +Somatostatin ??Galantin + Neurotensin +SubstanceP + Serotonin + Acetylcholine +(m) +(n)Phenylephrine +(alpha) Isoproterenol +(beta)Dopamine +*Histamine H1 H2Prostaglandins Eseries +Fseries +第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管的生理功能將食團(tuán)送達(dá)胃囊上食管括約肌（UES）的功能分泌黏液食管下端的清除功能食管黏膜的屏障功能抗胃-食管返流功能第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管的肌肉食管的肌層內(nèi)為環(huán)肌，外為縱行肌，保證食管的蠕動(dòng)食管近端5％的肌肉為橫紋肌，遠(yuǎn)端50~60％肌肉為平滑肌，而中間35~40％肌肉為混合組成第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管的運(yùn)動(dòng)形式原發(fā)性蠕動(dòng)波：源自吞咽繼發(fā)性蠕動(dòng)波：源自食團(tuán)對(duì)食管壁的局部刺激，經(jīng)脊髓反射而產(chǎn)生第三期收縮波：位于中下段的不協(xié)調(diào)的自發(fā)性收縮波第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天EsophagusUES第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天UES的功能防止食管內(nèi)容物返流到咽-口腔阻擋空氣吸入食管內(nèi)保證適量食團(tuán)迅速通過咽部第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Anti-refluxBarrier第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管下端清除功能正常人在某種情況下可有下食管括約肌的短暫松弛(tLESR)而發(fā)生生理性胃-食管返流，但食管下端具有良好的清除功能而使酸暴露時(shí)間甚短。這有賴于：黏液的分泌繼發(fā)性蠕動(dòng)波的產(chǎn)生第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管黏膜的屏障功能食管黏膜上皮間的緊密連接形成上皮屏障食管黏膜下豐富的血供構(gòu)成后上皮屏障食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物對(duì)食管的損傷第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天抗胃-食管返流機(jī)制橫膈及膈-食管韌帶等結(jié)構(gòu)His瓣學(xué)說下食管括約?。↙ES）雙括約肌學(xué)說第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天His角學(xué)說食管與胃底間夾角稱His角。在正常成人，該角為銳角；該處組織較游離，猶如活瓣，故被稱之His瓣胃內(nèi)壓增高時(shí)，His瓣貼向食管壁，阻止胃內(nèi)容物返向食管，而屆時(shí)食團(tuán)依然能進(jìn)入胃囊第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天下食管括約肌(LES)這是一種生理學(xué)概念食管下端存在一高壓帶（HPZ），能有效防止胃-食管返流位于膈上約2~3cm，膈下約1~2cm，共3~5cm靜止?fàn)顟B(tài)下，LESP約15~20mmHg生理狀態(tài)下，

LESP隨腹壓的增加而增高，高于胃內(nèi)壓，受多種因素影響第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天AnatomyofLES第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天增加LESP的因素胃腸激素：胃泌素、胃動(dòng)素、P物質(zhì)等神經(jīng)因素：α腎上腺素能興奮劑、β腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動(dòng)力藥、PGF2α、咖啡、增加腹壓第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天降低LESP的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神經(jīng)因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天雙括約肌學(xué)說在食管下端，相當(dāng)于下食管括約肌處的外面，有橫膈腳，尤其是右腳纖維的交叉包繞，猶如在下食管括約肌的外面再形成一括約肌，以加固之，此即新近提出的雙括約肌學(xué)說第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天tLESR下食管括約肌短暫松弛(tLESR)是指非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，時(shí)間長于吞咽時(shí)LES的松弛，持續(xù)8~10秒，常伴胃-食管返流在正常人，tLESR的發(fā)生率為2~6次/小時(shí)，其中40~50%伴有酸返流

tLESR的發(fā)生受迷走-迷走反射調(diào)控

CCK受體阻斷劑可抑制餐后tLESR，抑制內(nèi)源性NO合成可抑制tLESR第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天患病率西方國家：人群患病率為7％～15%美國：成人因燒心感而用藥每月1次者為44％，每月2次者為14%

北京協(xié)和(1986)：內(nèi)鏡示本病占5.8%華西醫(yī)大(1987)：5.96%

(1996)：9.04%第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天GERD的發(fā)病機(jī)制tLESR增加LES功能不全酸性或酸-堿性內(nèi)容物的返流食管下端清除功能減弱食管粘膜屏障功能減退胃排空功能下降第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天GERD的臨床表現(xiàn)燒心感：酸/堿返流物致食管炎癥返酸、嘈雜和噯氣：LESP/UESP下降致非心原性胸痛：某種體位時(shí)易發(fā)吞咽困難：痙攣或后期纖維狹窄致咽喉部癥狀：聲音嘶啞、返流性潰瘍呼吸道癥狀：哮喘、嗆咳、反復(fù)肺炎、肺纖維化等第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天GERD的并發(fā)癥消化道出血Barrett食管和Barrett潰瘍食管狹窄癌變第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天GERD的診斷臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn)：酸滴注試驗(yàn)等放射學(xué)和核素檢查內(nèi)鏡檢查并活檢食管腔內(nèi)壓力測定和運(yùn)動(dòng)功能檢查食管腔內(nèi)pH監(jiān)測和膽紅素測定第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Bernstein試驗(yàn)(酸滴注試驗(yàn))受試者取坐位，將胃管經(jīng)鼻孔插入食管腔內(nèi)，頂端置于下食管括約肌上緣之上5cm處分別滴注0.1N鹽酸或生理鹽水，每分鐘30滴，每種液體滴注15分鐘，觀察受試者的癥狀反應(yīng)滴注鹽酸時(shí)出現(xiàn)類同平時(shí)的癥狀則認(rèn)定本試驗(yàn)陽性第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天酸滴注試驗(yàn)的診斷價(jià)值陽性率癥狀典型者90％內(nèi)鏡陽性者90％有癥狀而內(nèi)鏡陰性者80％無癥狀而內(nèi)鏡陰性者5％第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天X線檢查以鋇餐或凝膠球檢查，觀察食管的運(yùn)動(dòng)情況，可注意到有無返流的征象，并還可以電影或錄像作動(dòng)態(tài)記錄第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天核素檢查可了解食管通過功能和胃-食管返流系將核素經(jīng)胃管直接引入胃內(nèi)，定時(shí)在食管下段的體外投影區(qū)進(jìn)行核素檢查，以明確有無胃食管返流第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天GERD的內(nèi)鏡下表現(xiàn)洛杉磯分類(1996)A級(jí)：黏膜皺襞表面破損，小于5mmB級(jí)：黏膜皺襞表面破損大于5mm，但破損間無融合C級(jí)：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周D級(jí)：黏膜破損相互融合，合并類及至少達(dá)食管周壁的75%第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Savary-Miller-Ollyo內(nèi)鏡分級(jí)Ⅰ級(jí)：單個(gè)糜爛及滲出性損害，僅涉及一個(gè)縱形皺襞

Ⅱ級(jí)：多發(fā)性糜爛或滲出性損害，涉及一個(gè)以上縱形皺襞Ⅲ級(jí)：周邊糜爛或滲出性損害，或兼有之Ⅳ級(jí)：潰瘍，狹窄，或短食管，單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)Ⅴ級(jí)：Barrett上皮，單獨(dú)或與Ⅰ~Ⅳ級(jí)病損同時(shí)出現(xiàn)第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天洛杉磯分類（1996）A：黏膜皺襞表面破損，其直徑小于5mmB：黏膜皺襞表面破損，其直徑大于5mm，但破損間無融合C：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周D：黏膜破損相互融合并至少累及食管壁四周的75%第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管壓力測定將持續(xù)灌注生理鹽水的低順應(yīng)性塑料測壓管一端連于壓力傳感器，而將在管壁有側(cè)孔的頭端經(jīng)鼻孔插入胃腔內(nèi)將測壓管用定點(diǎn)法或勻速牽拉法緩慢拉出，并在記錄走紙上予以注明齒距從記錄圖形可測出LES和UES的壓力、長度，以及位置可同時(shí)檢查食管的順應(yīng)性等第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天LES參數(shù)LES壓力(mmHg)

上海消化所

RPT

17±4.7

朱佳石

RPT20.94±7.66SPT

17.52±5.78

定位法

17.11±6.7LES長度(cm)

朱佳石

4.02±0.95第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天pH測定和24h持續(xù)監(jiān)測將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正常情況下該處酸度為pH6左右，如降至pH4或以下則認(rèn)為有返流應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個(gè)24小時(shí)的動(dòng)態(tài)pH變化，了解站位和臥位時(shí)的變化、總的返流時(shí)間所占百分比、返流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長

返流時(shí)間等，此方法比較符合生理情況第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天24h食管pH監(jiān)測參數(shù)pH<4

范圍

正常

占整個(gè)24小時(shí)的百分比(%)

0～4.1

<4.0

占直立位時(shí)間的百分比(%)

0～7.6

<4.3

占平臥位時(shí)間的百分比(%)

0～6.5

<6.024小時(shí)內(nèi)的返流

返流次數(shù)

2～72<66

持續(xù)超過5分鐘的次數(shù)

0～4

<3

返流的最長時(shí)間(分)

1～32

<18第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天食管內(nèi)膽紅素測定現(xiàn)知酸與膽汁混合返流居多，對(duì)食管損傷較大目前用Bilitec2000來測定返流物中的膽紅素，可動(dòng)態(tài)地了解膽汁的十二指腸-胃-食管返流的情況，比較符合生理第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天GERD的治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免降低LESP的飲食和藥物，如煙酒、咖啡、濃茶，以及巧克力等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢藥物：控制返流的酸-堿內(nèi)容物；促動(dòng)力藥；藻酸鹽制劑；調(diào)節(jié)心身因素其他：咀嚼口香糖等第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazole第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天H2受體阻斷劑

Cimetidine

Ranitidine

FamotidineNizatidine第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天對(duì)膽汁返流的治療目前對(duì)于膽汁的處理比較困難，常用硫糖鋁和達(dá)喜，有一定的吸附膽汁作用宜用促動(dòng)力藥，以減少返流第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天促胃腸動(dòng)力藥增強(qiáng)胃腸道平滑肌的收縮力協(xié)調(diào)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能促進(jìn)胃腸道的排空和胃腸內(nèi)容物的前向移動(dòng)第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天多巴胺受體阻斷劑藥物

胃復(fù)安、嗎丁啉、Clebopride(氯波必利)作用部位

多巴胺受體，使阻斷多巴胺對(duì)上消化道的抑制作用藥物作用

中度提高LESP、抑制胃底的適應(yīng)性舒張、增強(qiáng)胃竇收縮、促進(jìn)胃排空、作用于化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)而止吐第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天5-HT4受體激動(dòng)劑藥物

胃復(fù)安、氯波必利、西沙必利、莫沙必利作用部位

興奮肌間神經(jīng)叢節(jié)前神經(jīng)元的

5-HT4

受體而間接增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的傳送藥物作用

增加LESP、提高原發(fā)性蠕動(dòng)波的幅度、加速胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)、增加小腸蠕動(dòng)收縮幅度和頻率、加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑藥物紅霉素、EM523和EM536

作用部位激動(dòng)胃腸道胃動(dòng)素受體，選擇性引起MMCⅢ相強(qiáng)力收縮藥物作用促進(jìn)液體和固體食物的胃排空，將食糜推向十二指腸和空腸上段；對(duì)LES和膽囊可能有加強(qiáng)收縮之效第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天胃復(fù)安歸類：多巴胺受體阻斷劑作用部位：拮抗中樞和周圍多巴胺受體，直接或間接激動(dòng)膽堿能受體促動(dòng)力作用：阻止多巴胺對(duì)上消化道的抑制，加速胃排空、提高LESP，可防治惡心嘔吐不良反應(yīng)：錐體外系癥狀、定向力障礙、煩燥，以及泌乳等第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天多潘立酮?dú)w類：多巴胺受體拮抗劑作用部位：不通過血腦屏障，而作用于上消化道靶器官多巴胺受體促動(dòng)力作用：阻止多巴胺對(duì)上消化道的抑制，提高LESP，加速胃排空、

增強(qiáng)胃-十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，有止吐作用不良反應(yīng)：泌乳、口干、頭痛第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天西沙必利歸類：選擇性5