護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

關(guān)于護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施1.護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在哪些方面

2.預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施第2頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等其它與患者安全相關(guān)的，非正常的護(hù)理意外事件,常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。這種命名會(huì)給護(hù)理人員造成心理負(fù)擔(dān)與精神壓力，為了科學(xué)合理的對待護(hù)理缺陷，現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。護(hù)理不良事件

第3頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1.查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán),對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。第4頁,共13頁，2024年2月25日，星期天

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，例如：口服藥給藥時(shí)間拖后或提前，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施2.不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

第5頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等。這些管理上的失誤容易引起用藥錯(cuò)誤而發(fā)生護(hù)理不良事件。3.藥品管理混亂第6頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施4.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成肢體壞死；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第7頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)

值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)任，工作時(shí)思想不集中；另外，有的護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第8頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對年老患者、幼兒、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保藥品無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。第9頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。第10頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9.

提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10.

學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。第11頁,共13頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施11.

護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，