遼寧省農(nóng)村貧困人口大病專項救治新增病種臨床路徑及診療規(guī)范

遼寧省農(nóng)村貧困人口大病專項救治新增病種臨床路徑及診療規(guī)范一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑（2019年版）艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018版）。1.亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶癥狀逐漸加重嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫。2.肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。3.胸部X線檢查可見雙肺自肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)病變，肺CT提示雙肺毛玻璃狀改變。4.血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。嚴(yán)重病例動脈血氧分壓（PaO2）明顯降低，常在60mmHg以下。5.血乳酸脫氫酶常升高，常大于5000mg/L。6.有條件的病例依靠病原學(xué)檢查進(jìn)行確診，如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等，可發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）。1.治療。（1）對癥治療：臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，祛痰、止咳，解痙、平喘，注意水和電解質(zhì)平衡。（2）病原治療。（3）激素治療。（4）人工輔助通氣：如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣。（5）盡早進(jìn)行HAART治療。2.并發(fā)癥治療：如氣胸等。3.預(yù)防。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651）疾病編碼，第二診斷為艾滋病的患者。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者在住院期間需要繼續(xù)服用艾滋病抗病毒治療藥物，且不影響肺孢子菌肺炎治療前提下可繼續(xù)抗病毒治療（ART）。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觯谎樗崦摎涿?、心肌酶、?）病原體檢查：痰、支氣管肺泡灌洗液等查肺孢子菌。（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇：胸部CT、肺功能、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、有創(chuàng)性檢查找病原菌等。（七）選擇用藥。1.按照《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年），《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.病原治療：（1）首選復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），片劑含磺胺甲噁唑（SMZ）0.4g及甲氧芐啶（TMP）0.08g，輕-中度患者口服TMP15-20mg/kg·d,SMZ75-100mg/kg·d，分3-4次用，療程3周。重癥患者可給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可給予脫敏療法。（2）替代治療：克林霉素600-900mg/次，靜脈滴注，每8h給藥1次，或450mg口服，每6h給藥1次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,療程21天，必要時可延長療程。氨苯砜100mg，口服，每日1次；聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，療程21天。3.激素治療：中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差＞35mmHg），早期可應(yīng)用激素治療，潑尼松片40mg每日2次，口服5天；改為20mg每日2次，口服5天；20mg每日1次，口服至療程結(jié)束；靜脈用甲潑尼龍劑量為上述潑尼松劑量的75%。4.祛痰、止咳藥物。5.解痙、平喘藥物。6.HAART治療：通常在進(jìn)行PCP治療病情控制的2周左右進(jìn)行。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。2.伴有嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥，如肺結(jié)核、呼吸衰竭，可轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：入院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-30天日期住院第1–3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房完善入院檢查明確診斷，決定診治方案完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果注意觀察咳嗽、胸悶、氣喘的變化病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）吸氧抗菌藥物祛痰劑止咳藥（必要時）激素（必要時）HAART（住院前已開始）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、心肌酶、CMVDNA檢查、凝血功能、感染性疾病篩查、CD4+T細(xì)胞計數(shù)等病原學(xué)檢查及藥敏胸部正側(cè)位片、心電圖超聲檢查（必要時）血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能（必要時）長期醫(yī)囑：傳染病（血液、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）吸氧根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰劑止咳藥（必要時）激素（必要時）HAART（住院前已開始或住院期間開始）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)肝功能心肌酶復(fù)查胸片、CT（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查（血?dú)夥治觯┎≡瓕W(xué)檢查（必要時）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，介紹科室主任護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃觀察患者病情變化靜脈取血，用藥指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取痰、尿、大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查進(jìn)行健康教育及安全教育觀察患者一般情況及病情變化注意血氧飽和度變化，觀察吸氧效果觀察藥物療效及不良反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法及痰液處理方法疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期出院前1–3天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房評價治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項及時開始HAART（入院前未開始HAART者）預(yù)約復(fù)診日期（2-4周）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整用藥（SMZ-TMP減量維持等）祛痰劑止咳藥（必要時）激素（必要時）HAART（住院前已開始或住院期間開始）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢查（必要時）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診及時開始HAART或繼續(xù)HAART主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、艾滋病合并活動性結(jié)核病臨床路徑（2019年版）艾滋病合并活動性結(jié)核病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為活動性結(jié)核?。↖CD-10：A15-A20），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南（結(jié)核病分冊）》（中華醫(yī)學(xué)會，2005年）,《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）。1.病史：結(jié)核可累及全身各臟器，包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核，導(dǎo)致相應(yīng)表現(xiàn)，通常伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。2.影像學(xué)及病理學(xué)檢查顯示受累部位的異常改變。3.隨著HIV感染者免疫功能降低，結(jié)核病表現(xiàn)可不典型。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病。4.確診依靠細(xì)菌學(xué)檢測：結(jié)核桿菌培養(yǎng)和/或體液涂片找抗酸桿菌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南（結(jié)核病分冊）》（中華醫(yī)學(xué)會，2005年）和《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）等。1.抗結(jié)核治療遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量原則。2.繼續(xù)原有的或盡早開始一線抗HIV病毒治療。3.對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.HIV感染，診斷同時符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（ICD-10：A17.1-17.2）、粟粒性肺結(jié)核（ICD-10：A19）、結(jié)核性心包炎（ICD-10：A18.8）或同時累及多器官系統(tǒng)，有病情惡化風(fēng)險的患者。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒）、PPD試驗(yàn)、；（3）完善痰病原學(xué)檢查（抗酸染色涂片和或結(jié)核菌培養(yǎng)）；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：血?dú)夥治?、胸部CT、腹部CT、頭顱CT、超聲心動圖、T-spot等。（七）治療原則。1.抗結(jié)核治療：給予包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或氨基糖苷類藥）的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療方案。如有條件，可以根據(jù)結(jié)核分支桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。2.對于未接受抗HIV治療的患者，根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)，在抗結(jié)核治療2-8周后，病情穩(wěn)定時考慮開始抗病毒治療。3.對于結(jié)核性腦膜炎、心包炎、粟粒性結(jié)核患者，可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4.積極處理顱壓升高、低氧血癥、心力衰竭、及免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。3.由于肺部空洞型結(jié)核出現(xiàn)大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。艾滋病合并結(jié)核病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為活動性結(jié)核?。↖CD-10：A15-A20），第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-56天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房確定治療方案，進(jìn)行抗結(jié)核治療和對癥處理開化驗(yàn)單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗結(jié)核藥物抗HIV病毒藥物（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查痰病原學(xué)檢查及藥敏胸部正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治?、胸部CT、腹部CT、頭顱CT（必要時）糖皮質(zhì)激素（必要時）吸氧和呼吸支持（必要時）心包穿刺引流（必要時）長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗結(jié)核藥物抗HIV病毒藥物（必要時）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝功能復(fù)查胸片或必要部位CT（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）糖皮質(zhì)激素（必要時）吸氧（必要時）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備呼吸道隔離入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本觀察患者一般情況及病情變化觀察藥物不良反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育呼吸道隔離病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第28-56天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二～三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗結(jié)核藥物抗HIV藥物（必要時）臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎臨床路徑（2019年版）艾滋病合并巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎（ICD-10：B25.901），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）、美國《艾滋病合并機(jī)會性感染診療指南》（2016年）及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第13版）。1.CD4+T淋巴細(xì)胞＜200/μL。2.視物模糊、飛蚊癥、漂浮物、盲點(diǎn)、視野缺損、視力下降。3.眼底表現(xiàn)為沿血管分布的濃厚黃白色病損，有片狀出血，邊緣為不規(guī)則的黃白色顆粒，常稱為“番茄炒蛋樣”改變，伴或不伴視網(wǎng)膜出血，晚期視網(wǎng)膜萎縮，視網(wǎng)膜血管硬化、狹窄。除外白塞病、視網(wǎng)膜血管炎等原因。4.血清巨細(xì)胞病毒CMV-IgM陽性或血清CMV-IgG4倍升高或外周血PCR檢測CMVDNA陽性。CMVDNA（體液如尿液或房水）陽性有助于活動性感染的診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病分會，2018年）、美國《艾滋病合并機(jī)會性感染診療指南（2016年）》及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第13版）。1.支持、對癥治療。2.抗巨細(xì)胞病毒治療。3.同時或盡早抗病毒治療(ART)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-3周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎、第二診斷為艾滋病診斷。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、；（3）病原學(xué)檢查（有條件）。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部正側(cè)位片、心電圖、B超（有條件）、眼底檢查、房水穿刺等。（七）治療方案與藥物選擇。1.更昔洛韋：誘導(dǎo)期5-7.5mg/kg/次，每日2次靜脈注射，每次注射時間應(yīng)超過1小時，維持14-21天。維持期5mg/kg體重/日，1-3個月。2.膦甲酸鈉：初始量為180mg/kg/日，分2-3次靜脈滴注（注意水化），靜滴時間不得少于1小時，根據(jù)療效連用2-3周。維持治療：維持劑量為90mg/kg/日（按腎功能調(diào)整劑量），靜滴時間不得少于2小時。3.維持治療期間，若病情加重，可重復(fù)誘導(dǎo)治療及維持治療過程。病情危重或單藥無效時可聯(lián)合用藥。4.CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎可球后注射更昔洛韋。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成2-3周誘導(dǎo)治療。2.癥狀有所緩解。臨床穩(wěn)定24小時以上。（九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。艾滋病合并巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎（ICD-10：B25.901），第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房評估特定病原體的危險因素，進(jìn)行初始抗巨細(xì)胞病毒感染治療開化驗(yàn)單，完成病歷書寫必要時相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗巨細(xì)胞病毒藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄必要時相關(guān)科室會診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）抗巨細(xì)胞病毒藥物既往基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)病原學(xué)檢查胸正側(cè)位片、心電圖、眼底檢查B超（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）抗巨細(xì)胞病毒藥物根據(jù)病情調(diào)整抗巨細(xì)胞病毒藥物既往基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑：對癥處理復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能胸片檢查（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）眼底檢查護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃隨時觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行健康教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意眼底變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間出院前1-3天住院第14-21天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）抗巨細(xì)胞病毒藥物根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能胸片（必要時）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)依從性教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名四、艾滋病合并馬尼菲青霉菌病臨床路徑（2019年版）艾滋病合并馬尼菲青霉菌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。（一）適用對象。第一診斷為馬尼菲青霉菌?。↖CD-10：B20.5）、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）、美國《艾滋病合并機(jī)會性感染診療指南》（2016年），《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2007年)等。1.流行地區(qū)或到過流行地區(qū)。2.發(fā)熱、乏力、體重減輕；面部、軀干及上肢皮疹，表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹，臍凹樣皮疹具有輔助診斷意義。3.累計肺部可有咳嗽、胸痛、呼吸困難。聽診呼吸音減弱，呼吸音粗，可聞及濕啰音及胸膜摩擦音。4.腹痛、腹瀉、稀便或膿血便。肝脾大或肝膿腫，伴有肝功能異常。5.X線胸片檢查：肺紋理增粗，多片浸潤性病變，肺門淋巴結(jié)腫大，單發(fā)或多發(fā)肺膿腫，可見液平面。6.骨髓涂片、皮膚滲液壓片瑞氏染色，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)典型的圓形或卵形，有明顯橫隔的細(xì)胞?；颊叱霈F(xiàn)第6項表現(xiàn)，或以上第2-5項表現(xiàn)任何一項加第1項，除外組織胞漿菌病、結(jié)核病、黑熱病、肺炎等，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）、美國《艾滋病合并機(jī)會性感染診療指南》（2016年），《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2007年)等。1.支持、對癥治療。2.抗馬尼菲青霉菌治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為馬尼菲青霉菌?。↖CD-10：B20.5）、第二診斷為艾滋病的患者。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超檢查。2.有條件可查：直接鏡檢取皮損刮取物、骨髓和淋巴結(jié)抽吸物、血培養(yǎng)、胸部、腹部CT。（七）治療方案與藥物選擇。兩性霉素B：常用劑量為0.5-0.7mg／kg/d，療程2周。治療顯效后可改用伊曲康唑（400mg／d分2次口服）繼續(xù)使用8-10周。其后改為伊曲康唑（200mg／d口服）至CD4+T細(xì)胞升至大于100/μL且持續(xù)6個月。替代方案:(１)誘導(dǎo)期伏立康唑６mg/kg/d每12小時1次靜脈滴注，1天；然后改為4mg/kg/d每12小時1次靜脈滴注，至少3天，鞏固期伊曲康唑200mg/次每日二次口服，不超過12周。（2）伏立康唑400mg/次，每12小時1次口服，1天；然后改為伏立康唑200mg/次，每12小時一次口服，12周。其后改為伊曲康唑200mg／d口服，至CD4+T細(xì)胞升至大于100/μL且持續(xù)6個月。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。（九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴(yán)重，出現(xiàn)其他問題者，歸入其他路徑。艾滋病合并馬尼菲青霉菌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為馬尼菲青霉菌?。↖CD-10：B20.5）、第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房評估特定病原體的危險因素，進(jìn)行初始抗青霉菌感染治療開化驗(yàn)單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）抗青霉菌藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖胸正側(cè)位片、心電圖、B超病原檢查（如血培養(yǎng)、涂片等）對癥處理長期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）抗青霉菌藥物根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥處理復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能胸片檢查（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃隨時觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)健康教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第14-21天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果、藥物副作用確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染科護(hù)理常規(guī)二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）抗青霉菌藥物根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、肝功能B超、胸片（必要時）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名五、艾滋病合并細(xì)菌性肺炎臨床路徑（2019年版）艾滋病合并細(xì)菌性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為細(xì)菌性肺炎(ICD-10：J15.901)、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）、《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2016年）及《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2018年）等。1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，或者白細(xì)胞計數(shù)在原基礎(chǔ)上明顯升高，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。患者出現(xiàn)第5項加第1-4項中任何一項，并除外肺部其他疾病（肺結(jié)核、腫瘤、肺水腫、肺栓塞、肺不張、非感染性間質(zhì)性疾病、肺嗜酸性細(xì)胞浸潤及肺血管炎等）后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）、《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2016年）及《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2018年）等。1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)，調(diào)整抗菌治療用藥。4.如已開始抗HIV治療的患者，則繼續(xù)治療，但要注意藥物之間的相互影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為細(xì)菌性肺炎(ICD-10：J15.901)、第二診斷為艾滋病的患者。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PPD試驗(yàn)、；（3）痰涂片、痰細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治觥⑻低科?、胸部CT、D-二聚體、B超、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、CMV、EBV、梅毒等）、有創(chuàng)性檢查（支氣管肺泡灌洗、肺活檢）等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，考慮肺炎的診斷后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2016年）及《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2018年）。結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧、營養(yǎng)支持。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。4.合并其他感染如PCP、TB感染者轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。艾滋病合并細(xì)菌性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為細(xì)菌性肺炎(ICD-10：J15.901)、第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查24小時內(nèi)完成病歷書寫進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房評估可能病原體的危險因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療開化驗(yàn)單三級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：艾滋病肺炎護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑基礎(chǔ)用藥（如ART藥物）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、T細(xì)胞亞群病原學(xué)（肺孢子菌、細(xì)菌、結(jié)核桿菌）檢查及藥敏胸正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治觥⑿夭緾T、B超、D-二聚體，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、CMV、EBV、梅毒等）（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：艾滋病肺炎護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物（根據(jù)病情調(diào)整）祛痰劑基礎(chǔ)用藥（如ART藥物）臨時醫(yī)囑：對癥處理監(jiān)測血常規(guī)胸片檢查（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）護(hù)理工作入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃隨時觀察患者情況進(jìn)行AIDS的心理護(hù)理進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：艾滋病肺炎護(hù)理常規(guī)二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑ART藥物根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)ART依從性教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名六、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑（2019年版）艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）,《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2007年)等。1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱并具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征（劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性或精神異常、癲癇、偏癱等）。2.腦脊液檢查顯示生化或細(xì)胞數(shù)異常，壓力明顯增高。3.腦脊液墨汁染色見到新型隱球菌或隱球菌抗原檢測陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）,《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2007年)。1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.積極降低顱內(nèi)壓治療。3.抗真菌治療。4.嚴(yán)密監(jiān)測，預(yù)防腦疝的發(fā)生。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二診斷為艾滋病2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、腰穿測腦脊液壓力；（3）腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色。（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者具體情況選擇的檢查項目：腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；血培養(yǎng)、隱球菌抗原、頭顱CT、頭顱MRI。（七）選擇用藥。1.降顱壓藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等。2.抗真菌藥物：根據(jù)《中國艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2018年）推薦。治療期間注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物（必要時）?？拱d癇藥物（必要時）。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.對精神異常、癲癇、偏癱等神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.腦脊液檢查顯示腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化正常，病原學(xué)檢查陰性。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。4.同時合并其他并發(fā)癥，如結(jié)核性腦膜炎、肺部感染，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10:B45.102＋）、第二診斷為艾滋病的患者患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查評估神經(jīng)系統(tǒng)受損情況查看既往輔助檢查初步診斷，對癥治療向患者及家屬交待病情開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單脫水后即行腰穿早期腦疝積極考慮手術(shù)治療完成首次病程記錄和病歷記錄主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果評估患者免疫功能狀況向患者及家屬介紹病情確定藥物治療方案必要時相應(yīng)科室會診需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)積極脫水、防治腦疝評估抗真菌治療的毒副作用并嚴(yán)密監(jiān)測必要時相應(yīng)科室會診需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食脫水藥物抗真菌藥物既往基礎(chǔ)用藥對癥藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)腰穿評價腦脊液壓力狀態(tài)腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（酌情）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、T細(xì)胞亞群、其它感染性疾病篩查胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱CT或MRI長期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食脫水藥物抗真菌藥物既往基礎(chǔ)用藥對癥藥物臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗(yàn)（除CD4）監(jiān)測血生化，防治低鉀血癥等對癥處理藥物副作用酌情腰穿放腦脊液長期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食脫水藥物抗真菌藥物既往基礎(chǔ)用藥對癥藥物臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)（除CD4）復(fù)查腰穿測腦脊液壓力依據(jù)病情需要下達(dá)復(fù)查異?；?yàn)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院期間出院前第1－3天第42－56天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果一至兩周復(fù)查腰穿一次，了解抗真菌治療效果，評價腦脊液壓力狀態(tài)防治并發(fā)癥必要時相關(guān)科室會診三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果防治并發(fā)癥三級醫(yī)生查房向患者及家屬介紹出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食脫水藥物抗真菌藥物既往基礎(chǔ)用藥既往如未抗病毒治療，開始ART藥物臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等間斷復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑：AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)二-三級護(hù)理飲食脫水藥物，酌情調(diào)整抗真菌藥物既往基礎(chǔ)用藥既往如未抗病毒治療，開始ART藥物臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時復(fù)查腰穿必要時復(fù)查CT出院醫(yī)囑：出院帶藥ART依從性教育主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化特殊護(hù)理指導(dǎo)交待常見的藥物不良反應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院時囑其定期門診復(fù)診進(jìn)行出院帶藥服用指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）（二）診斷依據(jù)。1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在24小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.高?；颊撸ˋBCD2評分≥4分）進(jìn)行雙重抗血小板治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）頸部動脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或其他顱內(nèi)血管檢查（MRA、CTA等）（5）顱腦CT，有條件的可行顱腦MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：(1)自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等]、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、抗心磷脂抗體、維生素B12、葉酸。(2)TCD發(fā)泡試驗(yàn)。(3)超聲心動圖、動態(tài)心電監(jiān)測、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。(4)頭顱磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。(5)頭頸CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。(6)數(shù)字減影血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。1.神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇2.改善腦血循環(huán)治療：根據(jù)患者具體情況選擇如降纖、擴(kuò)容等方法3.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。4.他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時退出路徑1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-12天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□

詢問病史，\o"醫(yī)學(xué)百科：體格檢查"體格檢查□

查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□初步診斷，確定藥物治療方案□

向患者及家屬交待病情□

開化驗(yàn)單及\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)檢查單□

神經(jīng)功能狀態(tài)評價□

完成首次病程記錄和病歷記錄□上級\o"醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)師"醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□

\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估輔助檢查結(jié)果，\o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析病因□

向患者及家屬介紹病情□

根據(jù)病\o"醫(yī)學(xué)百科：情調(diào)"情調(diào)整治療方案□

評價神經(jīng)功能狀態(tài)□

必要時相應(yīng)科室會診□

上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□

評價神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請介入科會診□

記錄會診意見□

必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：必選：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查、胸部X光片、心電圖等必選：預(yù)約TCD、頸部血管超聲、心臟超聲：可選：必要時預(yù)約顱腦MRI+DWI、MRA或CTA，血管炎相關(guān)化驗(yàn)長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查必要時行MRA、CTA、DSA檢查病情\o"醫(yī)學(xué)百科：變異"變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-12天主要診療工作□

上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□

評價神經(jīng)功能狀態(tài)□

向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□

如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿病）飲食監(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查□

\o"醫(yī)學(xué)百科：日出"出院□出院帶藥病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.醫(yī)師簽字腦出血臨床路徑腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南（2014）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南（2014）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦出血。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇2.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。3.降壓藥物：結(jié)合患者具體情況選擇。4.緩瀉藥：乳果糖、酚酞片、番瀉葉等。5.并發(fā)癥治療：根據(jù)患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發(fā)作及預(yù)防深靜脈血栓形成藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥7.根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIHSS卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時退出路徑1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU或手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。腦出血臨床路徑表單（輕癥患者）適用對象：第一診斷為腦出血（ICD10：I61）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完善輔助檢查□評估既往病史、影像學(xué)結(jié)果，確定影像學(xué)復(fù)查時間□初步確定治療方案□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油果糖等藥物。□神經(jīng)保護(hù)藥物□必要時緩瀉藥□選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬锱R時醫(yī)囑：□必選：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查、胸部X光片、心電圖等□必選：頭顱CT□可選：必要時預(yù)約頭CTA或MRA檢查病情變異記錄□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–14天住院第15–21天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□書寫病程記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估輔助檢查結(jié)果，\o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析病因□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科評估，并制訂康復(fù)計劃□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油果糖等藥物?！跎窠?jīng)保護(hù)藥物□必要時緩瀉藥□選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬锱R時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查□必要時復(fù)查頭CT□必要時預(yù)約頭CTA或MRA檢查長期醫(yī)囑：□一/二級護(hù)理□脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油果糖等藥物?！跎窠?jīng)保護(hù)藥物□必要時緩瀉藥□選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬锱R時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查□必要時復(fù)查頭顱CT長期醫(yī)囑：□一/二級護(hù)理□脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油果糖等藥物?！跎窠?jīng)保護(hù)藥物□必要時緩瀉藥□選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬锱R時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查□必要時復(fù)查頭顱CT□出院醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名腦梗死臨床路徑腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：I63）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015;48:246-257）1.急性起??；2.局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；4.排除非血管性病因；5.腦CT/MRI排除腦出血（三）治療方案選擇依據(jù)。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015;48:246-257）1.一般治療：維持呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測控制體溫、血壓、血糖2.改善腦血循環(huán)治療：根據(jù)患者具體情況選擇如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法3.神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇4.中醫(yī)中藥：結(jié)合具體情況選擇5.并發(fā)癥處理：監(jiān)測控制腦水腫及顱內(nèi)壓增高，必要時選擇手術(shù)；癲癇防治；感染及褥瘡防治、深靜脈血栓防治；6.早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療7.根據(jù)個體情況啟動二級預(yù)防措施（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦梗死疾病編碼（ICD-10：I63）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）頸部動脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或其他顱內(nèi)血管檢查（MRA、CTA等）（5）顱腦CT，有條件的可行顱腦MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：(1)自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等]、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、抗心磷脂抗體、維生素B12、葉酸。(2)TCD發(fā)泡試驗(yàn)。(3)超聲心動圖、動態(tài)心電監(jiān)測、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。(4)頭顱磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。(5)頭頸CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。(6)數(shù)字減影血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，結(jié)合患者具體情況選擇治療藥物。1．溶栓治療：可選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）或尿激酶。2．抗血小板治療：根據(jù)患者情況可選擇阿司匹林/氯吡格雷等。3．抗凝、降纖、擴(kuò)容、神經(jīng)保護(hù)、中藥：可根據(jù)具體情況選擇使用。4.降低顱內(nèi)壓：可選擇甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等。5.他汀類降脂藥物6.并發(fā)癥治療：根據(jù)患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發(fā)作及預(yù)防深靜脈血栓形成藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，退出路徑：1.缺血性梗死病情危重，需要外科手術(shù)治療時，退出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路徑。2.當(dāng)患者存在頸動脈狹窄，根據(jù)現(xiàn)行診治指南需要外科或血管介入干預(yù)時，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路徑。3.病情危重：意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)治療。4.既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：I63）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分、吞咽功能、營養(yǎng)評估）完善病歷書寫護(hù)理及飲食醫(yī)囑醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）預(yù)防并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等抗血小板（或抗凝）治療他汀治療、降血糖治療健康宣教：飲食、戒煙上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)宣教：飲食、戒煙\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估輔助檢查結(jié)果，\o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析病因繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他汀類藥物治療。繼續(xù)防治并發(fā)癥康復(fù)治療評估及治療上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)宣教：飲食、戒煙完善輔助檢查：繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他汀類藥物治療。繼續(xù)防治并發(fā)癥繼續(xù)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（或抗凝）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：必選：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查、胸部X光片、心電圖等必選：預(yù)約TCD、頸部血管超聲、心臟超聲：可選：必要時預(yù)約顱腦MRI+DWI、MRA或CTA，血管炎相關(guān)化驗(yàn)長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征及血糖抗血小板（或抗凝）他汀類藥物治療床旁康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查有異常值的檢查康復(fù)科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征及血糖抗血小板（或抗凝）治療他汀類藥物治療床旁康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查有異常值的檢查必要時行MRA、CTA、DSA檢查病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關(guān)科室會診繼續(xù)抗血小板（或抗凝）治療繼續(xù)他汀類藥物治療康復(fù)治療通知病情穩(wěn)定患者及其家屬出院準(zhǔn)備向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案出院宣教：出院后繼續(xù)規(guī)范腦卒中二級預(yù)防、控制危險因素、生活方式等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍晨寡“澹ɑ蚩鼓┧☆愃幬镏委煷才钥祻?fù)訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血糖、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍晨寡“澹ɑ蚩鼓┧☆愃幬镏委煷才钥祻?fù)訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：出院出院前神經(jīng)系統(tǒng)功能評估（NIHSS，Bathel指數(shù)）出院帶藥病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．醫(yī)師簽名十、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD10：160）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南20151.突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性；2.頭顱CT可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度影；3.腰穿可見血性腦脊液。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南20151.一般治療：臥床休息至少4周，避免用力大小便，防止劇烈咳嗽。煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥，穩(wěn)定血壓，控制癲癇發(fā)作。可以進(jìn)行腰穿放腦脊液；2.脫水治療；3.止血及防治再出血；4.防治動脈痙攣及腦梗死；5.治療腦積水；6.病因治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血定義（ICD10：160）；2.不出現(xiàn)意識障礙，未合并上消化道出血、嚴(yán)重肝腎功能障礙、肺部感染、心功能衰竭。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必選：血、尿、大便常規(guī)、血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必選：胸部X光/CT、心電圖；3.必選：頭顱CT；5.必選：頭顱MRA/CTA/DSA。6.可選：腰穿檢查；（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。2.止血藥物：止血芳酸、止血環(huán)酸、止血敏、立止血、安絡(luò)血、6-氨基己酸、維生素K3。3.防治動脈痙攣及腦梗死：尼莫地平。4.防便秘：口服緩瀉藥物。5.抗生素：并發(fā)肺部或泌尿系感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。6.抑酸藥物：法莫替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、泮托拉唑。7.補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡。8.神經(jīng)營養(yǎng)藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征。1.必要時入NICU；2.血壓、心電、血氧監(jiān)測；3.神經(jīng)系統(tǒng)體征監(jiān)測。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析。1.化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用；2.住院期間病情加重，再次出血或者出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。3.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。4.輔助檢查發(fā)現(xiàn)有動脈瘤，需要手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD10：160）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日30天時間住院第1天住院第2天第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程及入院記錄入院記錄病人或其家屬簽字醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）對合并細(xì)菌性感染者，及早期使用抗生素必要時胰島素持續(xù)泵入維持正常血糖合理使用脫水藥物使用防治腦血管痙攣藥物使用止血藥物防治應(yīng)激性潰瘍防便秘上級醫(yī)師查房繼續(xù)防治并發(fā)癥（誤吸、發(fā)熱、感染、應(yīng)激性潰瘍、惡性高血壓、高血糖及多臟器功能衰竭等）必要時會診（心臟科、消化科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理治療）評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診評估輔助檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必選心電圖胸部X線檢查全血細(xì)胞計數(shù)血糖、腎功能、電解質(zhì)、血脂凝血功能必選：血、尿、大便常規(guī)、血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；必選：胸部X線/CT檢查、心電圖、CTA/MRA/DSA可選：腰穿檢查長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)□必要時復(fù)查頭CT必要時腰穿必要時急診DSA/CTA/MRA必要時腰大池引流術(shù)依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)必要時腰大池引流術(shù)依據(jù)病情需要下達(dá)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．醫(yī)師簽名日期第4－7天第8－14天第15－21天主要診療工作上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診評估輔助檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診評估輔助檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥停用防治血管痙攣藥物評估輔助檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT必要時腰大池引流術(shù)依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT必要時腰大池引流術(shù)依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT依據(jù)病情需要下達(dá)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名日期第22－28天第29-30天主要診療工作上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥停用止血藥物評估輔助檢查結(jié)果評價神經(jīng)功能狀態(tài)、確定是否可以出院通知出院處通知患者及其家屬出院如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。評估輔助檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：二級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑出院帶藥病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名十一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，并于2007年和2013年發(fā)布了該指南的修訂版。上述文件對提高我國慢阻肺的臨床診治水平以及促進(jìn)與慢阻肺相關(guān)的臨床研究工作發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組頒布了《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（草案）》，并于2017年進(jìn)行了更新，發(fā)布《慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）診治中國專家共識(2017年更新版)》。為進(jìn)一步縮短慢阻肺患者住院時間、規(guī)范慢阻肺的診療流程、改善慢阻肺患者的預(yù)后，我們參考近期國內(nèi)外發(fā)表的多項指南與專家共識，制定了慢阻肺診療方案。慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）,《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(2017年更新版)》(慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組)。1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）,《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(2017年更新版)》(慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組)?？刂菩匝醑煛Ｖ夤軘U(kuò)張劑。糖皮質(zhì)激素。抗菌藥物。機(jī)械通氣。其他治療措施。需入住ICU時需退出本路徑。１．入住普通病房指征：（１）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（２）重度慢阻肺；（３）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（４）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（５）初始藥物治療急性加重失??；（６）高齡患者；（７）診斷不明確；（８）院外治療無效或醫(yī)療條件差。２．入住ICU指征：（１）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差；（２）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；（３）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）；（４）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（５）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1．必需的檢查項目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-二聚體（D-dimer）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；肝炎病毒，艾滋病，梅毒抗體；腦鈉肽，心肌酶譜，肌鈣蛋白。（3）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體。（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（依據(jù)患者病情，通氣+支氣管舒張試驗(yàn)）。2．根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動圖；（2）肺CT；（3）腹部超聲；（4）下肢超聲；（5）呼吸道病毒抗原和/或抗體檢測；（6）降鈣素原；（7）痰脫落細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物；（8）動態(tài)心電圖。（七）治療方案。1.評估病情嚴(yán)重程度（必要時心電監(jiān)護(hù)）；2.控制性氧療；3.支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物治療；4.機(jī)械通氣（病情需要時）；5.其他治療措施（如抗凝治療，合并癥治療，營養(yǎng)支持治療，呼吸興奮劑治療等）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)家庭醫(yī)療；2.患者能夠使用長效支氣管擴(kuò)張劑，吸入短效β2受體激動劑不超過4h一次；3.如果患者以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；4.患者能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響；5.患者臨床穩(wěn)定12～24h；6.動脈血?dú)夥治龇€(wěn)定l2～24h；7.患者(或家屬)完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法。8.隨訪和家庭護(hù)理計劃安排妥當(dāng)(如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等)。（九）有無變異及原因分析：1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出路徑；2.出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3.病情加重，達(dá)到需要有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，需要退出臨床路徑。5．患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作完成病史詢問和體格檢查初步評估病情嚴(yán)重程度，是否有指征行無創(chuàng)輔助通氣有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑□上級醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分級□評估輔助檢查的結(jié)果□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□完成三級醫(yī)師查房紀(jì)錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□—/二/三級護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等(重癥)□吸痰（必要時）□陪護(hù)（必要時）□記出入量（必要時）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗菌藥物□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時）□茶堿類藥物□抗凝治療（必要時）□合并癥治療□營養(yǎng)支持治療□其它對癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血?dú)夥治觥⒏喂δ?、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、血脂、BNP、病毒標(biāo)志物□痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏□支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體、呼吸道病毒抗原和/