新護(hù)理不良事件分析與對(duì)策

關(guān)于新護(hù)理不良事件分析與對(duì)策醫(yī)療安全歷來備受各界關(guān)注：20世紀(jì)五六十年代，國(guó)際上就開始出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療不良事件的報(bào)告。1991年哈佛醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，有4%的住院病人遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能障礙，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。英國(guó)衛(wèi)生部在2000年報(bào)告指出，估計(jì)在住院病人中不良事件報(bào)告率約為10%，一年約發(fā)生不良事件85萬件，僅由此延長(zhǎng)住院發(fā)生的費(fèi)用一年就達(dá)到20億英磅，由國(guó)家衛(wèi)生部門支付的訴訟索賠額每年約4億英磅。

第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)療安全—國(guó)內(nèi)關(guān)注2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題：保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全。2008年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年：患者安全目標(biāo)。2012年患者十大安全目標(biāo)。第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2008年醫(yī)院管理年患者安全目標(biāo)1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年住院患者安全十大目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。2、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年住院患者安全十大目標(biāo)5、提高用藥安全。6、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全定義廣義：護(hù)理安全還應(yīng)該包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全、即在執(zhí)業(yè)過程中，不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害。狹義：是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件的分類按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）：警告事件----非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件----在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件----雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害隱患事件----由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級(jí)定義如下１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ＷＨＹ1)

口服藥錯(cuò)發(fā)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

2)

靜脈輸液：配錯(cuò)，造成藥液浪費(fèi)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

3)

留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒影響檢驗(yàn)結(jié)果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ期壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)

1)

口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；造成病人痛苦，但無嚴(yán)重后果。

3)

留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ期壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長(zhǎng)療程。

第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見護(hù)理不良事件的類型管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年我院發(fā)生的護(hù)理不良事件管道滑脫34例跌倒19例針刺死9例用藥錯(cuò)誤7例藥物外滲3例抽血錯(cuò)誤2例第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例1給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護(hù)士從自備藥中取用。下午主班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多２支，而非那根少２支，當(dāng)天并無病人使用非那根，空安瓶已被清潔工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2給藥時(shí)間錯(cuò)誤：中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為8：00、16：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例3使用過期藥物：患者輸入一瓶過期半月的脂肪乳５００ml，輸了大概100ml時(shí)，患者的陪客發(fā)現(xiàn)，立即更換液體，按規(guī)范封存液體，追加補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例4輸液速度過快：一老年患者，10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，患者突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例5換錯(cuò)液體：2013年12月某日上午11點(diǎn)，24床的陪客對(duì)護(hù)士講，24床液體滴完了，責(zé)任護(hù)士到前移的治療車拿液體去換，把加4床看成了24床，給患者換上。第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例62013年8月31日發(fā)生在北京天壇醫(yī)院的事件患者輸液30分鐘后，病情加重，搶救無效死亡。原因？第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例7

2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。原因:第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再補(bǔ)給，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例8：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院發(fā)生的跌倒、管道滑脫案例1、2、3、4、第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天您如何對(duì)待這些問題？討論：第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件的原因分析個(gè)人觀點(diǎn)系統(tǒng)觀點(diǎn)第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天用系統(tǒng)觀對(duì)待不良事件SHEL（事故分析法）模式對(duì)安全防范作用S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場(chǎng)所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對(duì)策，降低事故發(fā)生。第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析發(fā)生在“三甲”醫(yī)院前三位的不良事件：管道滑脫、跌倒、壓瘡。發(fā)生“二甲”醫(yī)院前三位的不良事件：給藥錯(cuò)誤、壓瘡、管道滑脫。第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析好發(fā)時(shí)段：交接班時(shí)、大夜班、節(jié)假日、工作較忙時(shí)。第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表、住院病人壓瘡Braden評(píng)分表等)第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范對(duì)策5、如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。6、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。7、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)抓某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)1、抓關(guān)鍵核心制度：交接班制度，三查七對(duì)制度，消毒隔離制度，并制定安全討論制度2、抓關(guān)鍵崗位：搶救室，呼叫信號(hào)燈3、抓關(guān)鍵人員：新上崗護(hù)士，主班護(hù)士，替班護(hù)士及低年資責(zé)任護(hù)士4、抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)：早晚交班，危重病人搶救，護(hù)患溝通

第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)抓某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)5、抓關(guān)鍵時(shí)間：交接班、主班、節(jié)假日、夜班，尤其是繁忙和易疲勞的時(shí)間等6、抓護(hù)理文件書寫：搶救記錄，做到完成一份檢查一份，不合格文件絕不歸檔7、抓終末質(zhì)量管理：出現(xiàn)問題及時(shí)解決8、每月對(duì)發(fā)生護(hù)理缺陷進(jìn)行綜合分析和討論，尋找原因及時(shí)采取補(bǔ)救措施，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天改變護(hù)理管理理念處理原則：對(duì)事，不對(duì)人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意故意犯錯(cuò)。絕大多數(shù)差錯(cuò)產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件---警示作用從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險(xiǎn)狀況，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中注意防范，減少同類不良事件的再次發(fā)生率。第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件院內(nèi)處理流程1.發(fā)生護(hù)理缺陷或事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任。2.事件發(fā)生后注意保護(hù)患者，密切觀察病情，積極采取補(bǔ)救措施，將不良后果降至最低；當(dāng)缺陷造成不良影響時(shí)，當(dāng)事人及科室應(yīng)做好相關(guān)善后工作。第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.及時(shí)將與此次不