病歷書寫常見缺陷

關(guān)于病歷書寫常見缺陷

病歷記錄是臨床工作中的一個重要組成部分。病歷不僅是患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的記錄，更是記錄了在診療過程中醫(yī)務(wù)人員的言行記錄，而且更是體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供信息資料，同時在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷的質(zhì)量將面對的是來自廣大患者和社會的挑剔以及法律的約束。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

病歷是一份具有法律效應(yīng)的文書，一份病歷書寫的質(zhì)量有時將決定著一次醫(yī)療官司的輸贏。不論你病歷書寫得好壞都將作為呈堂證供，這就好比一把雙刃劍，無論你在法庭上如何善于辨解，都無法阻止一份有缺陷的病歷所帶來毀滅性的打擊，你如果少寫一次關(guān)鍵性的記錄或馬虎書寫一次記錄，都將會使你的職業(yè)生涯蒙上巨大的污點，將會使醫(yī)院承受巨大的經(jīng)濟(jì)損失。相反，一份高質(zhì)量的病歷將會真實反映出醫(yī)務(wù)人員的艱辛勞動，體現(xiàn)出對病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，也將會成為我們醫(yī)者的護(hù)身符。所以我們必須要重新審視病歷的功能、作用和價值，要增強(qiáng)法律觀念，從法律的高度將每份病歷都作為法律的“書證”來對待，使醫(yī)療安全得到有效保障。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2010年3月1日衛(wèi)生部頒布實施新的《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范要求病歷書寫者必須遵循“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”10字準(zhǔn)則。但在臨床實踐中，病歷書寫不規(guī)范，存在缺陷現(xiàn)象普遍。為進(jìn)一步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)資料及多年來我們督查中所發(fā)現(xiàn)的常見缺陷歸納如下，供大家參考。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

[常見病歷質(zhì)量缺陷]

1.基本信息和病史采集之缺陷：（1）部分病歷書寫醫(yī)生對患者的基本信息不夠重視，有的不填寫婚姻史。（2）住址不能詳細(xì)填寫到村、組或街道、門牌。（3）有的病史提供者名字與病史陳述者簽名不一致。（4）有的病歷對女性患者的月經(jīng)史未記錄或記錄不全；部分入院錄中不記錄生育史。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

2.病歷書寫基本要求之缺陷：（1）醫(yī)師簽名字難辨；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)；語句修改不簽名等。（2）病程記錄不能按規(guī)定時限完成（多見住院時間較長病例）或雖能及時書寫完成，但未及時打印（有安全隱患）；打印病歷書寫者遺漏手工簽名。（3）病程記錄中，上級醫(yī)師審核簽名不及時或超時限（72小時）審簽，多數(shù)上級醫(yī)師未盡應(yīng)有義務(wù)，只簽字不修改。有的三級醫(yī)師查房記錄周數(shù)標(biāo)示混亂或三級醫(yī)師查房不全，三級變二級。（4）住院病人三大常規(guī)檢查資料不全或該檢查的未檢查；有的異常檢查結(jié)果不能及時復(fù)查或帶著異常結(jié)果出院。少數(shù)病歷有檢查醫(yī)囑而無檢查報告單（未及時追綜）或術(shù)前常規(guī)檢查不到位，使醫(yī)療安全埋下隱患。

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（5）各種告知同意書及委托書填寫不規(guī)范，患方簽名與授權(quán)委托人不一致，產(chǎn)生無效告知或多種同意書出現(xiàn)多名患方簽字，以致簽字無效；有的同意書中的談話醫(yī)師或患者漏簽名。病重（危）患者的病情告知及轉(zhuǎn)院告知記錄不及時，且無患方簽字。還有少數(shù)“常規(guī)醫(yī)療同意書”未簽暑或輸血同意書中檢查結(jié)果不及時填寫及簽字人未經(jīng)授杈等。（6）助手書寫的手術(shù)記錄，主刀醫(yī)師漏簽名或只簽字而不作任何修改，個別人甚至模仿術(shù)者簽名。入院錄為輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫而無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改及簽名。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（7）Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌素超規(guī)定時限使用，且病程記錄中不說明原由;抗菌藥物分級管理中，個別下級醫(yī)生違規(guī)模仿上級醫(yī)師簽名。（8）住院超30天的病人的階段小結(jié)書寫不及時或病情評估表不及時填寫上報。（9）入院錄的體格檢查中，神經(jīng)反射記錄不規(guī)范，僅寫為“生理反射存在，病理反射未引出”，無具體內(nèi)容。（10）部分入院錄中的入院診斷不能在患者入院后48小時內(nèi)及時填寫。少數(shù)病歷的入院診斷中仍出現(xiàn)“修正診斷”.“補(bǔ)充診斷”或“最后診斷”等。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

3.病歷首頁填寫常見缺陷：（1）首頁項目填寫漏項，該填寫的未填寫。（2）聯(lián)系人關(guān)系填寫錯誤；地址填寫不詳細(xì)。（3）門診診斷與住院證診斷不符；確診日期與病程不符；出院診斷填寫不全。（4）手術(shù)患者，手術(shù)欄里不填寫手術(shù)名稱或手術(shù)方式。

第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

[病歷內(nèi)涵質(zhì)量常見缺陷]

一.入院錄：

1.主訴：規(guī)范要求：主訴應(yīng)掌握三要素—指促使患者就診的主要癥狀、體征（部位）和時間（持續(xù)）。常見缺陷：（1）主訴不規(guī)范，冗長不精練（超出20字）。（2）主訴與主要診斷銜接不緊密，主訴不能產(chǎn)生第一診斷。（3）有的主訴與現(xiàn)病史不符；有的巳有明確的主要癥狀但仍然使用病史作為主訴。（4）發(fā)病的時限使用“多年或數(shù)天、數(shù)時”等模糊字眼。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2.現(xiàn)病史：規(guī)范要求：現(xiàn)病史為病史的主體。規(guī)范要求應(yīng)圍繞主訴按時間順序書寫七大內(nèi)容。（1）起病情況（病因或誘因、緩急）。（2）主要癥狀特點（包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和緩解情況）。（3）病情變化演變過程。（4）伴隨癥狀。（5）院前診治經(jīng)過（指發(fā)病后診治具體情況，包括診斷、檢查、用藥及療效）。（6）記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（7）一般情況（飲食、睡眠、二便、體重）。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

常見缺陷:

（1）現(xiàn)病史書寫過于簡單，邏輯性不強(qiáng)，甚至起病時間與診治時間順序不連貫。（2）不能詳細(xì)描述自起病到就診期間，疾病演變的整個過程。從記錄中看不出有無伴隨癥狀和合并癥，僅有乏味、單調(diào)的主癥敘述，致使整個現(xiàn)病史只有框架，但卻“骨瘦如柴”。（3）發(fā)病后及院前診治情況描述不具體，有的僅用一句話而帶過，如曾在當(dāng)?shù)卦\治，具體用藥名不詳—未認(rèn)真采集病史。（4）有的不記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（5）入院時的一般情況記錄不全或漏記。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

二.病程記錄：

1.首次病程錄：規(guī)范要求:首程是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：病例特點（對病史、體檢和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征）。擬診討論（根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫出鑒別診斷進(jìn)行分析）。診療計劃（提出具體檢查和治療措施）。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

常見缺陷:

（1）病例特點書寫簡單，分析、歸納不全，不能突顯病例特征。（2）體格檢查，首程記錄與入院錄中的體檢記載相矛盾（心律、啰音）。（3）鑒別診斷未按要求列舉二種及以上疾病與其鑒別，有的只是形式上用一句“應(yīng)與某某等疾病相鑒別”加以應(yīng)付，只有其病名而沒有具體內(nèi)容，更沒有從癥狀、體征和輔助檢查中去尋找鑒別之處進(jìn)行分析。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

常見缺陷：（1）模式化的病歷，雷同化現(xiàn)象突出：計算機(jī)給臨床工作帶來許多便捷，它對病歷文本具有強(qiáng)大的粘貼、復(fù)制功能，加上病歷模板的應(yīng)用，這些功能對于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確有提高工作效率之優(yōu)點，但也帶來不少缺陷。有少數(shù)醫(yī)生，由于工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對病人不能認(rèn)真詢問病史和仔細(xì)觀察病情，而大量使用現(xiàn)成模板，對同一病種.甚至不同病種都進(jìn)行簡單.大量的粘貼.復(fù)制，不能客觀、真實地記錄患者的病情變化及整個診治過程，使病歷失去個例特征。有的甚至出現(xiàn)病歷時間與住院時間不符，男女不分，左右混淆等低級錯誤。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（2）病歷內(nèi)容分析出現(xiàn)二極化：病程記錄內(nèi)容記載不詳細(xì)，缺少深入分析。有的就是毫不刪減，不假思索地將入院錄、首程錄中的內(nèi)容統(tǒng)統(tǒng)復(fù)制粘貼到后續(xù)的病程記錄中，出現(xiàn)大量無意義的內(nèi)容。有些病程記錄除一些生命體征數(shù)據(jù)略作改動外，其余內(nèi)容完全一樣照抄。部分病歷中的上級醫(yī)師查房記錄，多數(shù)是在病史特征中把癥狀、體征和一系列輔助檢查結(jié)果，不論正常與否，反復(fù)地羅列一大篇幅，而缺少對診斷分析及對治療效果的判斷等具體內(nèi)容記錄較少，或僅用“結(jié)合癥狀、體征和輔檢，診斷明確”一句話一帶而過。同時，主任醫(yī)師一級查房記錄和主治醫(yī)師一級查房記錄多數(shù)使用同一模版，除診斷分析和處理稍有不同外，其它內(nèi)容基本相似。有的甚至是首程記錄的復(fù)制翻版，沒有突出病例的特征與重點，根本體現(xiàn)不出上級醫(yī)師查房對診斷、治療的分析，更不能反映出上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)能力。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（3）病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高：電子病歷模式化、規(guī)范化可以彌補(bǔ)病歷內(nèi)容不完整性的不足，這只僅限于病歷的框架無缺失，但在具體內(nèi)容上卻質(zhì)量不高。電子病歷在帶來方便快捷的同時，也容易出現(xiàn)一些快中有錯之現(xiàn)象，有的病歷常發(fā)現(xiàn)有多字.漏字.錯字或語句不通等情況。有的病程記錄中常見該記錄的不記錄，對重要檢查結(jié)果（如：病理結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果等）在病程記錄中均不體現(xiàn)；特殊治療（輸血及血制品）無專題記錄；特別是對返回的各種檢查結(jié)果（異常指標(biāo)）僅作簡單記載而無具體分析。對會診情況及執(zhí)行情況缺少記錄或只提會診而無具體內(nèi)容；尤其對治療方案的變更或使用、更換抗菌藥物，病程記錄中未詳細(xì)說明其原由或聯(lián)用抗菌藥物而不記錄其聯(lián)用指征，從而導(dǎo)致抗菌素使用不合理或不規(guī)范；在病情觀察上，對病人新出現(xiàn)的癥狀、體征及第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天其它變化缺乏了解和分析，使得病程記錄內(nèi)涵過于簡單；有的反復(fù)復(fù)制粘貼使得數(shù)次病程記錄內(nèi)容幾乎雷同，有的僅結(jié)尾略作修改，形同流水帳；更有甚者，記錄內(nèi)容中除生命體征數(shù)值不同外，其它內(nèi)容卻一字不差，致使記錄內(nèi)容不能反映出病人的病情變化與整個診治過程，導(dǎo)致病歷失去臨床、教學(xué)和科研的實用價值。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

舉例：患者xxx.女.69歲，因“反復(fù)肝功能不正常半年余”入院。病程中，自覺無特別不適感覺，入院后予以護(hù)肝，降酶及對癥等治療。昨日檢驗示：肌紅蛋白（ｍB）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：34u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，總膽汁酸：7.5umol/l，間接膽紅素：9.7umol/l，鹼性磷酸酶121u/l，乳酸脫氫酶：250u/l，丫一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：96u/l，肌酸激酶：136u/l，肌酸激酶同工酶：16u/l，ａ一羥丁酸脫氫酶：188u/l，葡萄糖：5.1mmol/l，尿素氮5.4mmol/l，肌酐：64umol/l，尿酸：314umol/l，總膽固3mmol/l，甘油三脂：1.75mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇：1.24mmol/l，低高密度脂蛋白膽固醇：0.96mmol/l，第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【三.缺陷原因分析】

（1）書寫者責(zé)任心不強(qiáng)：臨床實踐中，病歷多由進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)及住院一線醫(yī)師書寫。由于病員多、工作忙，加上電子病歷