急危重癥患者的病情觀察

急危重癥患者的病情觀察中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

2024.0301

急危重癥患者的定義02病情觀察的評(píng)估方法

03病情觀察的評(píng)估內(nèi)容

04信息化助力病情觀察非PPT版本

均為翻錄01

急危重癥患者的定義非PPT版本

均為翻錄生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、

減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命護(hù)士如何識(shí)別危重患者？u您遇到過嗎？u如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化？u突然變化？u還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？I急危重癥患者定義非PPT版本

均為翻錄02ü多有不同程度的意識(shí)障礙。01ü病情變化快；ü有時(shí)在幾分鐘

內(nèi)即可死亡。ü病情重、身體

虛弱；ü一般都是臥床

病人。

5

ü一般都有體溫、脈搏、

呼吸或血

壓的變化。I急危重癥患者特征050304ü多有食欲不振或不能進(jìn)食。非PPT版本

均為翻錄嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限

，

治療耐受）5

需要或近期經(jīng)歷較大的外

科手術(shù)

，

尤其是急診手術(shù)高齡（儲(chǔ)備能力受限）急診入院（信息受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限

，

治療觀念受限）

6

高危患者I警惕高?；颊?124非PPT版本

均為翻錄

7

嚴(yán)重的出血或需要大量輸血警惕高危患者惡化或沒有改善免疫功能不全非PPT版本

均為翻錄02

病情觀察的評(píng)估方法非PPT版本

均為翻錄即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、

聽、

嗅、

觸等感覺器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。

要求：

具有整體性、

連續(xù)性。

9

廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；

高度的責(zé)任心；

訓(xùn)練有素、

敏銳的觀察能力。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；

預(yù)見病情變化；

為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)；

為搶救贏得時(shí)間。

對(duì)護(hù)士的要求

何謂病情觀察？

病情觀察的意義I病情觀察的重要性非PPT版本

均為翻錄護(hù)理評(píng)判性思維預(yù)見性護(hù)理預(yù)見性思維是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理的判斷在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠進(jìn)行取舍。是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，

從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，

避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

10

病情觀察的思維方式是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢(shì)所進(jìn)行的預(yù)測(cè)、推理的一種思維能力，是思維能動(dòng)性的表現(xiàn)。>

通過醫(yī)療儀器設(shè)

備等輔助工具觀察：ü

如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征；ü

血糖檢測(cè)檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指

標(biāo)

，提高觀察的效果>通

過

交

接

班

、

閱

讀病歷各種檢查報(bào)

告；>可

獲

取

有

關(guān)

病

情

變化的信息。>護(hù)

士

用自

己

的

眼

睛看

、

耳朵聽

、

鼻

子嗅

、

雙手觸摸來(lái)

觀察患者的意識(shí)行

為

、

生理

、

病理變

化等

，

這是觀察病

情最基本的方法。>通

過

與

患

者

及

其

家屬朋友等溝通交

流觀察

，

可全面了

解病情發(fā)生原因

、

經(jīng)過及心理變化等。

11

怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？01020304搶救物品管理思維決定搶救成敗三大因素：病人因素、醫(yī)護(hù)因素和搶救設(shè)備物品因素。而設(shè)備物品取決于狀態(tài)，狀態(tài)取決于管理。急危重癥患者搶救的思維方式搶救器械護(hù)理思維護(hù)士在搶救病人時(shí)對(duì)重要搶救器材的準(zhǔn)備與應(yīng)用時(shí)的思維活動(dòng)，是護(hù)士的基本理論、基本技能、思維方式等的綜合體現(xiàn)。

12

05生活護(hù)理思維

通過整體、全程、連續(xù)的護(hù)理服護(hù)理工作體現(xiàn)出護(hù)士對(duì)疾病理論知識(shí)與搶救藥物的掌握程度，在執(zhí)行醫(yī)囑的同時(shí)又要依病情的變化自行調(diào)整某些治療。

務(wù)

，不僅對(duì)生命體征或相關(guān)體征

的觀察

，應(yīng)包括患者的精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠情況甚至思維特

點(diǎn)等。急救觀察護(hù)理思維危重患者經(jīng)過積極的搶救治療后要進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定階段---病情觀察03010204急救治療護(hù)理思維尤為重要。03

病情觀察的評(píng)估內(nèi)容ü檢查呼吸--B（breathing）>掃視>一聽、

二看、

三感覺ü檢查清醒程度--D（disability）>A清醒>V對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)>P對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)>U無(wú)反應(yīng)皮膚黏膜

14

ü檢查循環(huán)--C（

circulation）>動(dòng)脈搏動(dòng)>皮膚顏色和溫度、

毛細(xì)血管充盈時(shí)間ü生命體征監(jiān)測(cè)及其他>體溫、

脈搏、

呼吸、

血壓、>脈搏血氧飽和度、

意識(shí)、

瞳孔、

消化液、0102030405ü檢查氣道--A（

airway）>檢查有無(wú)異物及舌后墜病情觀察的程序非PPT版本

均為翻錄年齡段呼吸（每分鐘）脈搏

（每分鐘）體溫血壓成人（

12歲以上）12-20次60-

100次36-37℃收縮壓90-

139mmHg舒張壓60-89mmHg兒童（1-12歲）16-30次80-

120次36-37℃不同年齡血壓公式

收縮壓

=80+年齡×

2舒張壓

=2/3收縮壓嬰兒（1歲以下）20-40次120-

140次36-37℃

15

病情觀察的程序.

呼吸ü觀察要點(diǎn)：

呼吸的頻率、

節(jié)律、深淺度、

呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸

困難、

呼吸道梗阻等。>呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)

，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸；>成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min

，都是病危的征象。9

血壓ü血壓低于正常值

，

即應(yīng)考慮休克的可

能性；

而舒張壓如果超過90mmHg

，則稱之為高血壓。>BP<90/60mmHg，

MAP<60mmHg>高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,

組織灌注顯著減少。

脈搏/心率ü觀察要點(diǎn)

：觀察脈搏/心率頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。>脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀

，均說(shuō)明病情有

變化。>嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。

體溫ü觀察要點(diǎn)

：溫度高低、

熱型及其伴隨癥狀。>體溫低于35℃

,多見于休克及衰竭；>體溫突然升高

，多見于急性感染；>體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---生命體征

16

非PPT版本

均為翻錄意識(shí)ü嗜睡：呼之能應(yīng)、應(yīng)之能答

，當(dāng)刺激消失

病人又入睡；ü昏睡：呼之能應(yīng)、答非所問

，當(dāng)外界刺激

停止后立即進(jìn)入熟睡；ü意識(shí)模糊：定向障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人

物）；ü瞻妄狀態(tài)：定向障礙+知覺障礙；ü昏迷：意識(shí)完全喪失

，對(duì)外界的刺激不能

引起有意識(shí)的反映

，并引起運(yùn)動(dòng)、感覺和發(fā)

射功能障礙

，大小便失禁。消化液ü胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液

，提

示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。>使?jié)撗?yáng)性出血量為5~10ml/d>黑便：

出血量為50~100ml/d>嘔血：

出血量為250~300ml以上>頭暈、心悸、乏力、

口渴：400~500ml>周圍循環(huán)衰竭：

>1000ml評(píng)估內(nèi)容分級(jí)PaO2(mmHg)SaO2(%)正常80～100>95輕度低氧血癥60～7990～94中度低氧血癥40～5975～89重度低氧血癥＜40＜75瞳孔>雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒>單側(cè)瞳孔縮?。?/p>

同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期；>雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；>單側(cè)瞳孔散大：

同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---生命體征

17

脈搏血氧飽和度ü成年人在海平面靜息時(shí)

，正常范圍

100－0.32

×年齡±5mmHg。03020401心肺功能不全休克肝膽疾病>鞏膜和皮膚黃染

出現(xiàn)紫紺>表現(xiàn)黃疸某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜表現(xiàn)出來(lái)

18

病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---皮膚黏膜>缺氧而使皮膚粘膜>特別口唇及四肢末梢>皮膚潮濕>四肢發(fā)冷>面色蒼白>皮膚干燥>彈性降低脫水情景一>患者

，

男

，

85歲

，腦梗死收治入院

，入院時(shí)T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分

，

R18次/分

，

SpO295%

神志清

，精神差

，雙瞳等大等圓

，光反射靈敏

，

直徑3mm。情景二>次日07:00患者突然煩躁、

呼吸促、

R32次/分，SpO275%

，

BP180/90mmHg,HR98次/分

，雙瞳等

大等圓

，光反射靈敏

，

直徑3mm。病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---案例分析一

19

02護(hù)士乙ü觀察病人面色發(fā)紺

，詢問家屬病人剛剛吃了

一個(gè)糖包；ü立即清除病人口腔食物

，

開放氣道

，

吸引器

吸痰；ü同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生

，

經(jīng)過處理

，病人SpO290%。03護(hù)士甲ü立即匯報(bào)醫(yī)生，

口頭醫(yī)囑予喘定

0.5+NS100ml靜滴病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---案例分析1

20

01情景一ü患者

，

男

，45歲

，

再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，

入院時(shí)T38.0℃

,

BP180/110mmHg

，

HR98次/分

，

R18

次/分

，神志清

，精神差

，雙瞳等大等圓

，光反射靈敏

，

直徑3mm；ü血常規(guī)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6*10^9/L、

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.41*10^12/L、

血紅蛋白:53g/L、

血小板計(jì)數(shù):30

*10^9/L。情景二ü次日晨

，

患者主述心慌、

惡心、

畏寒

，護(hù)士測(cè)T35.7℃

,

BP130/70mmHg

，

HR132次/分

，

R28

次/分

，雙瞳等大等圓

，光反射靈敏

，

直徑3mm。

2121

病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---案例分析2護(hù)士乙ü發(fā)現(xiàn)病人四肢涼

，夜間12h尿量150ml

，

血小

板計(jì)數(shù):30

×

109/L

，

BP130/70mmHg,HR132次/分

，測(cè)算病人休克指數(shù)

=1；ü判斷病人輕度休克

，

立即匯報(bào)醫(yī)生

，建立兩組

靜脈通路

，備好搶救藥品、

物品。0203護(hù)士甲ü予病人保暖

，加蓋被

，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情。病情觀察的評(píng)估內(nèi)容---案例分析2-文友資料01非PPT版本

均為翻錄04

信息化助力病情觀察對(duì)于急危重癥患者

，

早期一般根據(jù)患者神志

和生命體征、

臨床癥狀的異常情況判斷病情，

這種早期預(yù)警評(píng)估方法簡(jiǎn)單直接

，但不夠科

學(xué)、客觀；臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的年輕護(hù)理人員根據(jù)這種方法

對(duì)急危重癥患者病情的判斷往往不準(zhǔn)確

，容

易使患者錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)；為使臨床評(píng)估急危重癥患者病情的方法更加科學(xué)

化、規(guī)范化、

同質(zhì)化

，做到早發(fā)現(xiàn)、早溝通、早處

理

，近年不少學(xué)者將改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)和現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議(SBAR)溝通模式運(yùn)用于急危重癥患者病情變化早期預(yù)警。-文友資料主觀評(píng)估方法的不足ü收縮壓、

呼吸、意識(shí)評(píng)分均為0～3分

，體溫評(píng)分為

0～2分

，總分為0～

14分；ü采用不同顏色代表不同等級(jí)的預(yù)警

，紅色

:單項(xiàng)=3分或總分≥5分;橙色

:單項(xiàng)=2分或總

分=4分;黑色

:總分≤3分。

25

MEWS評(píng)分0102ü總分7～8分或單項(xiàng)分≥3或術(shù)后6

h內(nèi)總分≥9分；ü表示病情危重、

預(yù)后差、

病死率

高

，備好搶救車

，做好搶救準(zhǔn)備。

26

ü單項(xiàng)分≥2分或總分4～6

分ü應(yīng)用SBAR溝通模式立即

報(bào)告醫(yī)生;ü總分0～3分

；ü護(hù)理人員結(jié)合?？魄闆r主動(dòng)呼叫醫(yī)生;

MEWS評(píng)分03一級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理我認(rèn)為問題是什么重點(diǎn)為最近的生命體征數(shù)據(jù)，觀察到病情改變狀況

，實(shí)驗(yàn)室

檢查指標(biāo)和/或影像學(xué)檢查結(jié)果和MEWS;現(xiàn)況SituationS評(píng)估AssessmentA什么情況導(dǎo)致的重點(diǎn)為患者的住院日期和診斷、簡(jiǎn)要病史、

到目前為止的重要

情形;背景BackgroundB我們應(yīng)該如何去解決問題建議后續(xù)處理措施與方向

，

即需要做什么。

27

目前發(fā)生了什么床號(hào)、

姓名、

年齡、

性別

，想要溝通的問題和傳達(dá)的情況;

SBAR溝通模式Recommen

dati

on建議Rü在急診護(hù)理工作中應(yīng)用MEWS與SBAR溝通

模式

，可以促使急診科護(hù)理人員更好地掌握

患者病情

，提高護(hù)理人員救治能力

，能有效地降低不良事件發(fā)生率。；üSBAR溝通模式聯(lián)合MEWS在急診滯留患者

交接班中的應(yīng)用效果較好。ü在急診院前患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中應(yīng)用MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式

，有助于提高護(hù)理人員救治

能力

，提高院內(nèi)護(hù)理人員和患者的滿意度。四

MEWS和SBAR溝通模式在急危重癥患者早期預(yù)警中的應(yīng)用急救中心和ICU患者ü應(yīng)用MEWS對(duì)急診潛在危重癥患者是否

收住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行預(yù)測(cè)

，結(jié)果顯示MEWS的最佳截?cái)帱c(diǎn)是4分；ü可用于快速動(dòng)態(tài)評(píng)估急診患者病情

，對(duì)是否將患者收住ICU具有中等程度預(yù)測(cè)價(jià)值。ü病情復(fù)雜、變化大，

良好、快速、完整的醫(yī)、護(hù)、患溝通是體現(xiàn)急救中心護(hù)理人員整體能力的重要環(huán)節(jié)，üSBAR溝通模式

，可以讓護(hù)理人員更加規(guī)范、清晰地傳達(dá)患者病情信息。ü在急診科患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接

中，

醫(yī)護(hù)人員

應(yīng)用MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式可有效地提

高患者的安全性和患者及其家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工作

的滿意度。

28

ü實(shí)施SBAR溝通模式有利于醫(yī)護(hù)人員更

加準(zhǔn)確地傳遞患者病情信息

，提高患者或

家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度和臨床護(hù)理效果。一二三五六ICU患者病情危重

，且病情進(jìn)展快速

，護(hù)理人員利用SBAR溝通模式和醫(yī)生溝通患者病情時(shí)

，

能快速表述患者當(dāng)前存在的主要問題

，通過分析、

思考并

給出建議

，提高醫(yī)護(hù)合作的工作效率;在危重患者早期預(yù)警中

，

醫(yī)生可根據(jù)MEWS的情況對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估并及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑；MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式對(duì)ICU患者進(jìn)行評(píng)估、管理

，可以降低人為造成的不良事件的發(fā)生率

，提高工

作效率與質(zhì)MEWS與SBAR溝通模式聯(lián)合應(yīng)用于患者病情早期預(yù)警

，讓早期預(yù)警更及

時(shí)、有效

，使醫(yī)護(hù)能快速反應(yīng)

，及時(shí)處理病情變化

，提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量和

搶救成

功率

MEWS和SBAR溝通模式在急危重癥患者早期預(yù)警中的應(yīng)用

29

010302急救中心和ICU患者普通病區(qū)急危重患者SBAR溝通模式可以提高醫(yī)

護(hù)人員溝通信息的規(guī)范性、

準(zhǔn)確性、

有效性;隨著信息技術(shù)的發(fā)展

，

開發(fā)MEWS病情自動(dòng)預(yù)警

軟件系統(tǒng)

，將患者體溫、

心率、

呼吸、

收縮壓、

意

識(shí)的得分賦值錄入計(jì)算機(jī)后

，系統(tǒng)即自動(dòng)得出MEWS總分

，

同時(shí)不同分值賦予不同顏色

，表示

不同預(yù)警級(jí)別。MEWS總分

=4分或單項(xiàng)

=2分為二級(jí)預(yù)警(亞急性

報(bào)警)

，

需密切觀察

，護(hù)理人員結(jié)合?？魄闆r報(bào)告醫(yī)生;MEWS總分≥5分或單項(xiàng)

=3分為一級(jí)預(yù)警

(急性報(bào)警)

，表示潛在病情危重

，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)

生

，

緊急處理。

MEWS和SBAR溝通模式在急危重癥患者早期預(yù)警中的應(yīng)用

30

普通病區(qū)患者

MEWS和SBAR溝通模式在急危重癥患者早期預(yù)警中的應(yīng)用MEWS與SBAR溝通模式聯(lián)合應(yīng)用

，

能快速評(píng)估患者病情

，

預(yù)警患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)

，提高醫(yī)護(hù)溝通準(zhǔn)確

性、危重患者搶救