神經(jīng)科護理查房課件

臨床護理教學(xué)查房科室：血液科時間：2013年2月查房病種：免疫性血小板減少性紫斑神經(jīng)科護理查房內(nèi)容提綱簡要病史疾病概述病因及發(fā)病機理臨床表現(xiàn)及實驗室檢查護理病程護理計劃健康教育神經(jīng)科護理查房

免疫性血小板減少性紫斑神經(jīng)科護理查房一、簡要病史1、基本資料姓名：***

床號：加6病案號：******性別：女年齡：49歲民族：漢住址：***省***市****縣****村入院時間：2012.10.0900：40病史采集時間：2012.10.0900：40

神經(jīng)科護理查房2、主訴：反復(fù)頭暈、頭痛伴右眼疼痛1周，加劇6小時

3、簡要病史：患者，****，女，*歲，以“反復(fù)頭暈、頭痛伴右眼疼痛1周，加劇6小時”為主訴入院。緣于入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適，無肢體無力，無大小便失禁，未重視，無診療。入院前6小時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，左枕部明顯，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性，非咖啡樣，無人事不省等，急診于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，查顱腦CTA示蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮右側(cè)大腦后交通動脈瘤，予藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步診治，求診我院。門診擬:”1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、右側(cè)大腦右交通動脈動脈瘤破裂；3、高血壓病?！笆罩稳朐?。發(fā)病以來，精神一般，睡眠一般，大小便正常。既往高血壓病10年余，最高達170/105mmHg，長期規(guī)則服用減壓藥物，血壓控制在120/80mmHg左右。入院體檢：T：36.9℃；P:98次/分；R:19次/分；BP:142/103mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等，體型正常。急性病面容，痛苦表情，對答切題，平臥體位，車送入院。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。?？茩z查：頭顱無畸形、無壓痛、頭皮無裂傷，顱骨無凹陷，右側(cè)眼瞼下垂，右眼球內(nèi)收受限，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔約2.5mm，對光反射靈敏，右眼粗測視力粗測80cm指數(shù)，左眼視力粗測正常。淺深感覺存在，肌力V級。神經(jīng)科護理查房

根據(jù)Gordon的11個健康功能型態(tài)進行評估1、健康感知--健康管理型態(tài)：患者對自身疾病不大了解，無煙酒嗜好，無藥物成癮，無外傷史，有高血壓10余年。2、營養(yǎng)代謝型態(tài)：身高156cm，體重49kg，食欲尚可，無吞咽困難，近期無明顯變化，營養(yǎng)中等。3、排泄型態(tài)：大小便正常，小便3—4次/日，夜里1—2次/日，尿色淡黃，澄清，大便0—2次/日，黃色成型，質(zhì)軟量中。4、活動—運動會型態(tài)：日常生活可自理，無參加體育鍛煉，活動自如。5、睡眠—休息型態(tài)：睡眠6—8小時/日，醒后精神良好，無藥物輔助入睡。6、認知感知型態(tài)：右眼視力粗測80cm指數(shù)，左眼視力粗測正常，聽力正常，無感知異常。7、自我感知—自我概念型態(tài)：發(fā)病以來稍焦慮，自我控制能力尚可。8、角色—關(guān)系型態(tài)：家庭成員關(guān)系良好，家庭和睦。9、應(yīng)付—應(yīng)激型態(tài)：近期生活無重大事件，對外境適應(yīng)良好。10、性—生殖型態(tài)：婚姻狀況良好，愛人健康，育有一子。11、價值—信念型態(tài)：無宗教信仰。神經(jīng)科護理查房二、顱內(nèi)動脈瘤（一）疾病概述特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）亦稱原發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜，其特點是外周血小板顯著減少，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，臨床以皮膚粘膜或內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)，嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病的致死病因。神經(jīng)科護理查房（二）病因及發(fā)病機制神經(jīng)科護理查房（三）發(fā)病機理1、血小板相關(guān)抗體慢性ITP病人血清中存在抗血小板抗體。ITP病人內(nèi)血小板壽命縮短是由于血清中存在有破壞血小板的抗體，稱為血小板相關(guān)抗（PAIC3），95%為IgG型，少量為IgM型。ITP病人血循環(huán)中存在血小板相關(guān)補體C3（PAC3），其增高與PAIg增高成正比。2、血小板破壞機制正常血小板平均壽命為7~11天，而ITP病人血小板的壽命僅40~230分鐘。因為脾臟含有大量的巨噬細胞，可產(chǎn)生高濃度的抗血小板抗體，且血流緩慢可阻留抗體被覆的血小板，因此脾臟成為血小板破壞的主要場所。肝臟和骨髓也是血小板破壞的場所。神經(jīng)科護理查房3、巨核細胞成熟障礙因血小板和巨核細胞有共同抗原，故抗血小板抗體也可抑制骨髓巨核細胞，使其成熟障礙，從而影響血小板的生成。4、其他因素

(1)雌激素的作用(2)抗體損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，引起毛細血管通透性增高而加重出血。神經(jīng)科護理查房1、急性型多為10歲以下兒童，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、風(fēng)疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在1-3周內(nèi)。主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴重，皮膚出血呈大小不等的瘀點，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見，可引起下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)科護理查房2、慢性型

多為20-50歲，女性為男性的3-4倍。起病隱襲發(fā)病前常無明顯誘因?；颊呖捎谐掷m(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過多。瘀點及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠端較多。嚴重者可有消化道、顱內(nèi)出血及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。病程較長，部分病人可反復(fù)發(fā)作遷延數(shù)年，自行緩解者少見。神經(jīng)科護理查房

（五）實驗室檢查1、血象急性型血小板明顯減少，多在20×10^9/L以下。出血嚴重時可伴貧血，白細胞可增高。偶有嗜酸性粒細胞增多。慢性者，血小板多在30-80×10^9/L，常見巨大畸型的血小板。血小板平均容積（MPV）增大；血小板分布寬度（PDW）改變顯著；血小板形態(tài)異常，可見大型血小板、顆粒減少和染色過深。2、骨髓象急性型，巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，多為幼稚型，細胞邊緣光滑，無突起、胞漿少、顆粒大。慢性神經(jīng)科護理查房型，巨核細胞一般明顯增多，顆粒型巨核細胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強。3、免疫學(xué)檢查免疫功能相關(guān)檢查4、其他出血時間延長，束臂試驗陽性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，51Cr或111In標記血小板測定，其壽命縮短。神經(jīng)科護理查房2012.10.092012.10.102012.10.112012.10.122012.10.142012.10.27護理病程神經(jīng)科護理查房2012.10.09

T：36.9℃P:98次/分R:19次/分BP:142/103mmHg

患者，***，女，**歲，以“反復(fù)頭暈、頭痛伴右眼疼痛1周，加劇6小時”為主訴車送入院。神志清楚，右側(cè)眼瞼下垂，右眼球內(nèi)收受限，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔約2.5mm，對光反射靈敏，右眼粗測視力粗測80cm指數(shù)，左眼視力粗測正常。淺深感覺存在，肌力V級。急性病面容，痛苦表情。入院后遵囑給予血尿常規(guī)糞常規(guī)、顱腦CTA等完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予止血、改善血管痙攣、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。經(jīng)科內(nèi)討論病人右側(cè)大腦后交通動脈瘤診斷明確，有發(fā)生再次自發(fā)性破裂可能，CTA示動脈瘤囊性，適合選用動脈瘤夾閉，告知病人及家屬病情，開顱手術(shù)及介入手術(shù)的利弊，其表示理解，要求開顱手術(shù)。囑醫(yī)囑予備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前準備，給予患者心理護理，告知注意事項，患者于今日09：35-13:40back神經(jīng)科護理查房急診在全麻下行“神經(jīng)電生理及微血管超聲輔助下右側(cè)翼點入路右側(cè)大腦后交通動脈夾閉術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)+顱骨修補術(shù)”，術(shù)順，術(shù)中出血約200ml，無輸血，患者神志清楚，車送安返病房。遵醫(yī)囑給予頭孢孟多酯鈉抗感染，密切觀察顱內(nèi)壓情況，予I級護理，禁食。P1疼痛：與右側(cè)大腦后交通動脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。P2：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。P3有感染的危險：與術(shù)中額竇開放，廣泛分離蛛網(wǎng)膜下腔，且有異物置入有關(guān)。

2012.10.10

T：37.2℃P:90次/分R:19次/分；BP:138/95mmHg患者神志清楚，精神、睡眠稍差，未進食，大便未解。導(dǎo)尿管通暢，尿色微黃、透亮。右側(cè)硬膜外引流通暢，引流量約500ml，色暗紅?；颊咴V切口疼痛，可忍受。無咳嗽、咳痰。頭部切口紗布敷料干燥，無滲血滲液。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑改流質(zhì)飲食，繼續(xù)I級護理，監(jiān)測生命體征，吸氧，治療上予防血管痙攣、脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗酸、化痰、營養(yǎng)支持等治療，以及繼續(xù)遵醫(yī)囑予頭孢孟多酯鈉預(yù)防感染，密切觀察病情變化。P4潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、術(shù)后血腫、顱內(nèi)出血。back神經(jīng)科護理查房2012.10.11

T：36.8℃P:86次/分R:18次/分；BP:130/85mmHg

患者神志清楚，訴頭部切口微痛，頭部切口紗布敷料干燥，無滲血滲液。導(dǎo)尿管通暢，尿色微黃、透亮。右側(cè)硬膜外引流通暢，引流量約70ml，色暗紅。大便未解。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?；颊哐躏柡投日＃襻t(yī)囑予停吸氧。右側(cè)硬膜外引流管予以拔除，引流管拔出順利、完整，遵醫(yī)囑停用頭孢孟多酯鈉，繼續(xù)防血管痙攣、脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗酸、化痰、營養(yǎng)支持等治療。2012.10.12

T：36.5℃P:80次/分R:19次/分；BP:128/89mmHg

患者神志清楚，精神、睡眠尚可。大便未解，導(dǎo)尿管通暢，尿色微黃、透亮?；颊咴V頭痛，考慮術(shù)后腦組織水腫所致，遵醫(yī)囑予止痛、降顱壓等處理，余治療同前。遵醫(yī)囑改II級護理，進半流質(zhì)飲食，密切觀察病情變化。P5便秘：與臥床休息，活動量減少有關(guān)。back神經(jīng)科護理查房2012.10.14T：36.4℃P:80次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg患者神志清楚，切口紗布敷料干燥，無滲血滲液，大便已解，患者仍訴輕微頭痛，余無明顯不適，頭顱CT示顱內(nèi)出血已基本吸收，繼續(xù)予止痛、降顱壓等處理，繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸、化痰等治療。并遵囑拔除導(dǎo)尿管，告知患者6小時內(nèi)須自行排尿1次，并在飲食上加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。2012.10.27T：36.5℃P:82次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg患者神志清楚，切口已愈合，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，頭痛癥狀已消失，遵囑予辦理出院手續(xù)，并給予出院指導(dǎo)。P6知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。back神經(jīng)科護理查房2012.10.09

P1疼痛：與右側(cè)大腦后交通動脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。1、提供安靜舒適的環(huán)境，避免情緒激動。2、臥床休息避免劇烈咳嗽、彎腰、低頭等加重頭痛的因素。3、適當(dāng)給予止痛劑，但禁用嗎啡和度冷丁。4、顱內(nèi)高壓時運用脫水劑降低顱壓，并密切觀察病情變化。5、分散患者注意力，減輕疼痛。存在的護理問題與計劃神經(jīng)科護理查房P2：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。1、加強與患者溝通，鼓勵病人說出心理的感受。2、評估患者的焦慮程度，耐心解釋手術(shù)治療的意義，取得患者合作和理解。3、指導(dǎo)病人掌握消除焦慮的方法，觀察其情緒反應(yīng)及時給予指導(dǎo)和幫助。神經(jīng)科護理查房P3：有感染的危險：與術(shù)中額竇開放，廣泛分離蛛網(wǎng)膜下腔，且有異物置入有關(guān)。1、指導(dǎo)并監(jiān)督病人搞好個人衛(wèi)生，仔細觀察敷料的消毒日期，及時跟換，保持右側(cè)硬腦膜外引流管引流通暢，觀察引流液的性狀。2、給病人供給足夠的營養(yǎng)，增強機體免疫力。3、預(yù)防性運用抗菌素，預(yù)防感染的發(fā)生，并注意觀察有無感染的臨床表現(xiàn)及時處理。神經(jīng)科護理查房2010.10.10

P4：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、術(shù)后血腫、顱內(nèi)出血。1、保證充足的睡眠，保持病室安靜，避免一切不良刺激激。2、臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。3、密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、傷口及引流等情況，維持血壓在一定范圍內(nèi)。4、運用脫水劑降顱壓，避免增高顱內(nèi)壓的因素。神經(jīng)科護理查房2010.10.12

P5：便秘：與臥床休息，活動量減少有關(guān)。

1、護理措