護(hù)理文書書寫

關(guān)于護(hù)理文書書寫什么是護(hù)理文書？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（護(hù)理記錄單㈠㈡、?？谱o(hù)理記錄單）、病人入院護(hù)理評估單、監(jiān)測單、出入量記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、POCT記錄單等。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。●是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的

提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫的基本要求第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●1.書寫規(guī)范病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號引用正確?！?.記錄及時(shí)因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。●4.記錄者的合法身份實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”?！?.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護(hù)理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時(shí)間的及時(shí)性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動(dòng)態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性護(hù)理措施的?？菩?.第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒈體溫單體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體溫單②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。。入院時(shí)間填寫在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。手術(shù)書寫在體溫單上相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置，不寫具體時(shí)間，回室時(shí)間體溫單上不寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時(shí)”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。①一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天②生命體征繪制欄Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯(cuò)過時(shí)間點(diǎn)體溫，下一時(shí)間點(diǎn)要補(bǔ)測后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測等如實(shí)反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。Ⅵ體溫圖與監(jiān)測單、護(hù)理記錄單在同一時(shí)間點(diǎn)反映數(shù)值要一致。⑴體溫圖繪制體溫單第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體溫單★物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。

注：發(fā)熱時(shí)有降溫措施，30分鐘后就要測量，體溫圖就要有降溫符號?！锇l(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時(shí)間點(diǎn)，以便體現(xiàn)患者病情。

注：鄰近時(shí)間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫繪制在下一時(shí)間點(diǎn)，如下一時(shí)間點(diǎn)體溫高于原先發(fā)熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫，護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體溫單②脈搏符號“●”，心率符號“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時(shí)，可從單病人視圖輸入。③呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機(jī)的用藍(lán)黑筆上下交錯(cuò)寫?表示。⑵體溫圖繪制第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●疼痛常規(guī)評估記錄時(shí)點(diǎn)：入院時(shí)：0分可暫不繼續(xù)評估；

1-3分（輕度疼痛）：1次∕日（10:00）；

4-6分（中度疼痛）：2次∕日（10:00-14:00）；

7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）；評分頻次以上一次疼痛評分為準(zhǔn)。●術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者：評估至少1次∕日，有疼痛時(shí)按要求評估。●出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估?！裼盟幒笤u估時(shí)點(diǎn)：口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；靜脈用藥后15分鐘。特殊藥物按照藥物說明進(jìn)行效果評價(jià)。體溫單第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體溫單③特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險(xiǎn)評估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。⒉出、入量將前1日，24小時(shí)總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時(shí)間常不足24小時(shí)，以醫(yī)囑時(shí)間為開始時(shí)間計(jì)算。）⒈血壓新病人首次血壓要測量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時(shí)間按要求記錄。

第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒊大便前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫于當(dāng)日；無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。體溫單第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體溫單⒋體重、身高新病人入院時(shí)填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統(tǒng)一寫“臥床”。⒌風(fēng)險(xiǎn)評估總分新病人入院時(shí)評估：跌倒/墜床評分，如總分≥1分時(shí)，每天評估一次?；颊連raden評分，如13～16分，每隔3天記錄1次；≤12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項(xiàng)目處填寫總分。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒍過敏史在首行空格欄內(nèi)填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱。⒎空格欄其它記錄內(nèi)容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫名稱，夜班總結(jié)后填寫在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時(shí)尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“×××C”

體溫單第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.入院評估單針對以下內(nèi)容逐項(xiàng)評估并填寫：①一般資料②生活及自理程度③心理與社會④護(hù)理體檢⑤風(fēng)險(xiǎn)評估

第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天入院評估單第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》

（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他——同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁填寫說明

職業(yè)及婚姻第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（1）長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。（2）臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。

★臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名，護(hù)士無需簽名。3.長、臨時(shí)醫(yī)囑單

第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。②簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時(shí)填寫并維護(hù)。④非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。⑥病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時(shí)，及時(shí)通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書寫記錄。長、臨期醫(yī)囑第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.監(jiān)測單⑴Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理的發(fā)熱病人，記錄體溫情況。⑵Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理的病人，遵醫(yī)囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監(jiān)測項(xiàng)目多，不夠?qū)憰r(shí)，改用護(hù)理記錄單㈡。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⑶心電監(jiān)護(hù)者按分級護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用護(hù)理記錄單㈡。（如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄。）⑷內(nèi)、外科行介入術(shù)后記錄q1h×6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用護(hù)理記錄單㈡。監(jiān)測單第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天5.出入量記錄單

入量的項(xiàng)目：①經(jīng)靜脈輸注的各種藥物②口服的各種食物和飲料③經(jīng)鼻胃管、腸管輸入的營養(yǎng)液等第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天出入量記錄單

出量的項(xiàng)目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、

胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，

液體以毫升為單位記錄。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天出入量記錄單●特護(hù)、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時(shí)液體出入量。●記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計(jì)后，體溫單上及時(shí)填寫?！裼龅浇唤影鄷r(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。（對于需要留給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時(shí)間和臨時(shí)醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時(shí)間要吻合。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6.護(hù)理記錄單適用范圍：①告病重、病?；颊撷谝话闶中g(shù)患者病情觀察③病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者④需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

填寫內(nèi)容：⑴生命體征,注意填寫的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。⑵意識根據(jù)患者實(shí)際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。⑶瞳孔①在大小欄內(nèi)填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。②瞳孔對光反應(yīng)填寫：靈敏、遲鈍、消失護(hù)理記錄單第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⑷管道①根據(jù)置管時(shí)間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。②相應(yīng)欄內(nèi)寫引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“×”表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及措施等。⑸氧療①在相應(yīng)欄填寫具體數(shù)值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時(shí)及時(shí)記錄。護(hù)理記錄單第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⑹護(hù)理、觀察、效果簡要記錄患者病情、實(shí)施的護(hù)理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時(shí)反饋記錄護(hù)理效果。①危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病?；颊咧辽?h記錄一次所觀察的內(nèi)容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄單第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識，有變化隨時(shí)記錄。③特護(hù)、病危患者均要記錄出入量，在病情欄內(nèi)每班及時(shí)小結(jié)當(dāng)班患者出入量情況，記錄為“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班總結(jié)時(shí)，記錄為“24小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l，總出量××ml，其中尿××ml?！弊o(hù)理記錄單第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天④心電監(jiān)護(hù)者按分級護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄）。））

護(hù)理記錄單⑤手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理記錄至少記錄到次日晨8點(diǎn)，且應(yīng)滿q1h×6次生命體征。（術(shù)后非Ⅰ級護(hù)理，記滿3個(gè)班次；夜班手術(shù)病人q1h×6次后停記，不需要寫停記的相關(guān)文字交接。）第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⑥生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。⑦病人入院時(shí)，護(hù)士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時(shí)間，藥物治療記錄時(shí)間必須同醫(yī)囑。⑧病情欄前面的所有監(jiān)測項(xiàng)目內(nèi)容，在護(hù)理記錄中不要重復(fù)記錄。Ⅰ級護(hù)理病人，3天內(nèi)要及時(shí)記錄護(hù)士長查房內(nèi)容。護(hù)理記錄單第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄中的常見問題①生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監(jiān)測觀察項(xiàng)目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。②護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時(shí)間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時(shí)性不夠。③護(hù)士對主觀、客觀的判斷有混淆，護(hù)理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時(shí)。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄中的常見問題④護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號中英文未切換。⑥?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對性護(hù)理措施、未及時(shí)落實(shí)并記錄實(shí)際效果。⑦注意本?？频募膊《粗匾晫颊叩恼w評估，對已存在其它護(hù)理問題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護(hù)理措施，健康教育無記錄。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件中的法律責(zé)任問題

①對護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作為直接證