腎性貧血診斷治療

關(guān)于腎性貧血診斷治療內(nèi)容鐵代謝狀況評(píng)價(jià)EPO治療腎性貧血鐵劑治療目標(biāo)鐵劑給藥途徑鐵劑過(guò)敏反應(yīng)總結(jié)第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾乎所有的腎衰病人均合并腎性貧血即使進(jìn)行了成功的透析,貧血依然是影響慢性腎衰患者預(yù)后及生活質(zhì)量的主要因素貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥圖1不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，來(lái)自加拿大多中心縱列研究的446名患者的資料。所有的病人均于1994年到1997年由腎臟病專家診治，并均未接受EPO治療，也未行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制EPO產(chǎn)生不足鐵缺乏紅細(xì)胞壽命縮短骨髓抑制頻繁采集血樣及反復(fù)的透析穿刺失血其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、葉酸缺乏及營(yíng)養(yǎng)不良等第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天貧血的診斷和評(píng)估貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2004年歐洲指南：男HB<13.0g/dl，女<11.5g/dl2006年美國(guó)指南：男HB<13.5g/dl，女<12.0g/dl2007年中國(guó)共識(shí)：男HB<13.0g/dl，女<12.0g/dl貧血的評(píng)估方法：紅細(xì)胞參數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵的參數(shù)血清鐵總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白大便潛血第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天貧血治療的目標(biāo)值2004年歐洲指南：HB<11.0g/dl應(yīng)該治療4個(gè)月內(nèi)達(dá)到2006年美國(guó)指南：HB<11.0g/dl無(wú)證據(jù)應(yīng)該HB>13.0g/dl2007年我國(guó)指南：HB11.0—12.0g/dlHB不應(yīng)該>13.0g/dl2007年我國(guó)共識(shí)：與美國(guó)指南相同Hb下限CKD患者的Hb水平應(yīng)當(dāng)≥11.0g/dLHb上限接受ESA治療的患者,尚沒(méi)有足夠證據(jù)支持Hb水平≥13.0g/dL第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天EPO治療腎性貧血EPO使用劑量：

2004年歐洲指南：初始計(jì)量取決于貧血嚴(yán)重程度，一般情況較維持劑量高20~30%2006年美國(guó)指南：根據(jù)病人HB、目標(biāo)HB、HB增長(zhǎng)速度及臨床情況

2007年我國(guó)共識(shí)：皮下給藥：100~120IU/Kg/w

靜脈給藥：120~150IU/Kg/w第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

rHu-EPO的應(yīng)用策略靜脈（iv）：半衰期8小時(shí)皮下（sc）：半衰期18小時(shí)Sc比iv劑量減少15-50%，但達(dá)到同樣治療效果第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何調(diào)整rHu-EPO劑量？Hct在治療2-4周后比初始值增長(zhǎng)不足2%，應(yīng)將EPO劑量增加原量的50%如果Hgb/Hct在治療后每個(gè)月增加>3g/dl(或Hct增加>8%)，或Hgb/Hct超過(guò)目標(biāo)值，則EPO劑量應(yīng)減少25%EPO劑量的增加或減少，可以通過(guò)改變每次的給藥劑量或給藥頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天rHu-EPO治療可能的副作用高血壓癲癇透析通路血栓肝素的用量高鉀血癥第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓如果血壓的升高發(fā)生在應(yīng)用EPO治療后,Hgb/Hct增長(zhǎng)很快，減少EPO用量后，可控制增高的血壓，說(shuō)明血壓升高與促紅素相關(guān)非腎性貧血病人應(yīng)用EPO未發(fā)生血壓升高措施調(diào)整干體重調(diào)整降壓藥物出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇（3%）研究?jī)H顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說(shuō)明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析通路血栓多數(shù)研究為歷史對(duì)照或自身對(duì)照沒(méi)有足夠的證據(jù)表明使用EPO后自體動(dòng)靜脈瘺血栓發(fā)生率增加使用EPO后增加PTEF移植血管血栓發(fā)生率的證據(jù)也是模棱兩可的對(duì)于合并心臟病的血透病人，隨機(jī)抽取的Hct為423%的病人其自體及移植血管動(dòng)靜脈瘺血栓的發(fā)生率都高于Hct為303%的病人，但是Hct水平、EPO劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者之間卻沒(méi)有相關(guān)性第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素用量研究表明，當(dāng)Hct升高到30%以上時(shí)，凝血功能是改善的應(yīng)用EPO使Hct升高后對(duì)肝素用量的影響并無(wú)一致的結(jié)論應(yīng)用EPO治療的病人沒(méi)有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比未使用者發(fā)生率高第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用EPO治療的病人其Hb水平并不能都達(dá)到目標(biāo)值如同EPO一樣，鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響EPO療效的重要、而常見(jiàn)的原因

但是，

慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD病人什麼情況下需要接受鐵劑治療血清鐵蛋白（SF）(證據(jù)）：反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的較敏感指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（證據(jù)）：血清鐵與總鐵結(jié)合力的比值,反映生成紅細(xì)胞可利用的鐵有無(wú)鐵缺乏？第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天接受鐵劑治療的指征絕對(duì)鐵缺乏SF<100ng/ml，TSAT<20%

功能性鐵缺乏rHuEPO治療過(guò)程中，鐵利用增加

SF

100ng/ml，但TSAT相對(duì)低絕對(duì)鐵缺乏

第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天NKFK/DOQI關(guān)于慢性性腎臟病貧血治療的建議慢性腎臟病病人應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hgb/Hct在11-12g/dl/33%-36%（證據(jù)）為了達(dá)到并保持Hct/Hgb目標(biāo)值，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

20%及血清鐵蛋白水平

100ng/ml（證據(jù)）第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鐵治療的方法口服補(bǔ)鐵硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）靜脈補(bǔ)鐵右旋糖苷鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服補(bǔ)鐵注意事項(xiàng)口服的鐵劑在空腹或無(wú)其它藥物時(shí)吸收最好（證據(jù)）

胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成，特別是對(duì)于血液透析的病人（NKFK/DOQI）第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天HD-CKD口服鐵劑VS安慰劑:療效相當(dāng)治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)研究比較口服鐵劑vs安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈鐵劑的應(yīng)用目的改善紅細(xì)胞的生成，而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平2007年我國(guó)共識(shí)

蔗糖鐵最安全，其次是葡萄糖酸鐵、右旋糖酐鐵用法和用量：

TSAT和/或鐵蛋白靜脈鐵的用量

<20%<100ng/dl100~125mg/w≤20%≥100ng/dl25~125mg/w第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈鐵劑的不良事件概況各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng)鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵劑總過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最低過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬(wàn)劑100mg用量第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵劑致死性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬(wàn)劑100mg用量FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率為0第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率總結(jié)右旋糖酐鐵過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率更高,而且更嚴(yán)重既往成功接受右旋糖酐鐵試敏或者治療的患者仍然可以出現(xiàn)不良反應(yīng)建議:在應(yīng)用右旋糖酐鐵時(shí),需要準(zhǔn)備復(fù)蘇藥品以及專業(yè)人員對(duì)過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和救治此前出版的歐洲貧血治療指南(EBPG2004)就指出蔗糖鐵是最安全的靜脈鐵劑回顧性研究大型數(shù)據(jù)庫(kù)分析藥物監(jiān)測(cè)研究第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天蔗糖鐵給藥方法

靜脈滴注稀釋程度：100mg至多使用100ml生理鹽水稀釋輸注時(shí)間：100mg至少15分鐘；200mg至少30分鐘，...靜脈推注緩慢靜脈注射給藥，100mg，至少推注5分鐘每次注射不應(yīng)超過(guò)200mg經(jīng)透析器靜脈端給藥在透析過(guò)程中直接通過(guò)透析器靜脈端注入其余同靜脈注射通過(guò)滴注方式給予蔗糖鐵更為理想第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天若存在下列情況，則禁忌使用蔗糖鐵：除缺鐵以外的原因?qū)е缕鸬呢氀F負(fù)荷過(guò)重或鐵利用障礙已知對(duì)鐵－單糖或雙糖復(fù)合物超敏不宜使用蔗糖鐵：患者有哮喘、濕疹、或其他特異性過(guò)敏反應(yīng)病史，因患者可能對(duì)過(guò)敏反應(yīng)更加敏感。肝硬化或肝壞死病史或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限的三倍以上。急性或慢性感染，因?yàn)榉俏改c道給予鐵劑可能加劇細(xì)菌或病毒感染。禁忌癥第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天EP0抵抗的定義皮下注射rHuEP0達(dá)到300IU/（kg.w）（20000IU/w）或靜脈注射rHuEP0達(dá)到500IU/（kg.w）（30000IU/w）治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值。

第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天EP0抵抗的原因最常見(jiàn)的原因：鐵缺乏其它原因包括：炎癥性疾??；慢性失血；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白?。痪S生素缺乏；多發(fā)性骨髓瘤；惡性腫瘤；營(yíng)養(yǎng)不良；溶血；透析不充分；ACEl／ARB和免疫抑制劑等的使用；脾功能亢進(jìn)；EP0抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天rHuEP0抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）1993年BergremH報(bào)告了首例診斷rHuEP0治療超過(guò)4w并出現(xiàn)了下述情況：Hb以5～l0g/L·w的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平；血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000/uL。則應(yīng)該懷疑PRCA但確珍：必須存在rHuEP0抗體檢查陽(yáng)性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRCA的治療及預(yù)防在疑診或確診的患者中停用任何rHuEP0制劑?；颊呖赡苄枰斞С帧Ｃ庖咭种浦委熆赡苡行?。腎臟移植是有效治療方法。

EP0需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵過(guò)量的定義SF和TSAT增高到多少出現(xiàn)鐵負(fù)荷過(guò)多尚不清楚轉(zhuǎn)鐵蛋白存在于血漿和淋巴液中，通常TSAT50%，這種情況下沒(méi)有游離的鐵供微生物的細(xì)胞生長(zhǎng)（JTrauma11996,41:356）輸血引起的含鐵血黃素沉積癥病人TSAT≥80%（KidneyInt1986,36:1125）在TSAT50%沒(méi)有觀察到任何危險(xiǎn)透析病人SF在300-800ng/ml常見(jiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明在這個(gè)水平與鐵介導(dǎo)的