新生兒急性肺損傷與急性呼吸窘迫

關(guān)于新生兒急性肺損傷與急性呼吸窘迫ALI定義

1，是由心源性以外的各種內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性，進(jìn)行性，缺氧性呼吸衰竭。2，病理基礎(chǔ)是由多種炎癥細(xì)胞（中性粒、巨噬，淋巴細(xì)胞）介導(dǎo)的肺局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致的彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜的損傷。3，病理生理特點(diǎn)為肺微血管通透性增高導(dǎo)致的滲出性肺水腫和肺透明膜形成。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ALI與ARDS的關(guān)系1，臨床醫(yī)生先認(rèn)識ARDS（成人型呼吸窘迫綜合征）。2，1994年美歐ARDS專題研討會，提出了急性肺損傷概念，并明確肯定了ALI與ARDS同屬一個病理過程，二者的區(qū)別在于程度上的不同,ARDS是ALI最后、最嚴(yán)重階段。3，將成人型呼吸窘迫綜合征（AdultRDS)改名為急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRDS)。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ALI/ARDS的臨床診斷1994年美歐ARDS專題研討會提出ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1，急性起病，在原發(fā)病發(fā)生后7日內(nèi)，表現(xiàn)呼吸困難和青紫。2，X線胸片顯示雙肺有彌漫浸潤影。3，PaO2/FiO2比值＜40kPa(300mmHg).4，肺動脈楔壓（Paw)≤2.4kPa(18mmHg)或無左房壓升高的臨床依據(jù)。第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ARDS的診斷

除PaO2/FiO2比值≤26.7kPa(200mmHg)外，其它同ALIARDS是一臨床診斷名詞，其特點(diǎn)為進(jìn)行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應(yīng)性降低，胸片表現(xiàn)彌漫性浸潤影ARDS的病理生理基礎(chǔ)是ALI。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ALI/ARDS的病因直接肺損傷：肺炎:細(xì)菌,病毒誤吸：吸入胃內(nèi)容物，毒性氣體，毒性液體。間接肺損傷：敗血癥，休克，SIRS，創(chuàng)傷,

外科手術(shù)后。新生兒：宮內(nèi)窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入羊水、胎糞、敗血癥、休克、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、高氧性肺損傷,肺炎第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理生理改變一，中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)積聚和活化釋放出大量活性氧和蛋白酶，是引起肺泡一毛細(xì)血管膜損傷的主要機(jī)制之一。肺損傷時支氣管肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞比例增加。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理生理改變二、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的損傷作用動物實(shí)驗(yàn)肺組織內(nèi)TNF-α、IL-1、IL-8,血小板活化因子（PAF）、ICAM-1、氧自由基和各種蛋白酶均增加。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理生理改變?nèi)?、肺血管?nèi)皮細(xì)胞功能紊亂合成和分泌血管活性物質(zhì)增加和減少，可使血管平滑肌過度收縮或舒張?？刂颇痛倮w溶活性降低，易形成血栓，細(xì)胞間縫隙形成，通透性增高。形成3個不同階段：滲出性水腫和出血，組織增生和修復(fù)，纖維化。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理生理改變四、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）損害

I，II型肺泡上皮細(xì)胞受損電鏡：細(xì)胞腫脹，板層體排空，出現(xiàn)空泡，局灶性肺泡膜破壞，基底膜裸露，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞崩解，PS大量脫落。

2，PS(肺表面活性物質(zhì))組成改變：總磷脂↓、鞘磷脂（S）↑、卵磷脂（L）↓

L/S比值↓、結(jié)合蛋白↓。功能改變發(fā)生于量變之前。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理生理改變五：出凝血機(jī)制障礙肺內(nèi)DIC形成，電鏡下可見血小板纖維蛋白栓子，纖維蛋白原降解產(chǎn)物,提示有肺內(nèi)微血栓。第8因子相關(guān)抗原（VWF）在毛細(xì)血管內(nèi)皮受損時大量釋放入血，促進(jìn)凝血,并使血管通透性增加。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理形態(tài)學(xué)改變1，血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)形成微小團(tuán)塊。2，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性。3，肺泡壁上皮細(xì)胞變性和壞死，顆粒細(xì)胞增生。第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理形態(tài)學(xué)改變4，肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)水腫和出血。5，肺泡萎陷、肺不張和肺透明膜形成。6，支氣管肺炎。7，肺間質(zhì)、肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管纖維化和囊腔形成。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS歷史性回顧國內(nèi)全部為死后病理分析報(bào)告。1989年：上海兒童醫(yī)院黃中新生兒急性呼吸窘迫綜合征19例報(bào)告。2000年：無錫婦幼保健院足月新生兒肺透明膜病臨床病理分析。

2000年：蘇州婦幼保健院選擇性剖宮產(chǎn)新生兒死于肺透明膜病。200年后報(bào)導(dǎo)較多第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天歷史性回顧國外：1989年Faix等首先報(bào)道了11例足月新生兒成人型呼吸窘迫綜合征?；仡櫺哉{(diào)查：1984~1987年需用呼吸機(jī)治療的足月兒3.7%（11/296）可診斷為ARDS。報(bào)告中有:

有臨床表現(xiàn)有治療經(jīng)過有存活病例第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Faix病例的診斷條件1，均為足月嬰，胎齡＞37周2，有宮內(nèi)窘迫或初生窒息史3，生后不久即有呼吸困難和青紫。4，胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤影，透亮度減低。5，需用呼吸機(jī)治療至少48h，吸入氧濃度＞0.5至少12h。除外其他病因（敗血癥，肺炎，肺出血，先心病，胎糞吸入，糖尿病和Rh陰性母親嬰兒）。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1990~1999年國外Pfenniger,Carvalno,Gortner等分別報(bào)道了“足月新生兒成人型呼吸窘迫綜合征的臨床”。統(tǒng)計(jì)發(fā)生率：占所有需要機(jī)械通氣新生兒

1%~2%。1999年第7版“Avery’sDiseasesoftheNewborn提出兩個病名:足月兒窒息后繼發(fā)性呼吸窘迫綜合征、足月兒剖宮產(chǎn)后呼吸窘迫綜合征。參考了上述文獻(xiàn)卻不提ARDS。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天最近國外報(bào)導(dǎo)(意大利)回顧性調(diào)查4年中NICU23例ARDS

胎齡平均36.3W,體重2756g

入院時日齡平均16.5hrs91.3%嬰兒由剖宮產(chǎn)娩出,78.3%在宮縮發(fā)動前做剖宮產(chǎn).ARDS占呼吸困難足月兒的6.8%

所有患兒均用呼吸機(jī)治療,死亡一人,發(fā)生肺氣漏5人(21.7%).結(jié)論:剖宮產(chǎn)是足月兒ARDS最主要誘因,預(yù)后良好.(TunisMed.2007,85:879)第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ALI/ARDS的病因1,宮內(nèi)缺氧,窒息

2,肺部感染(細(xì)菌,病毒)3,嚴(yán)重周身感染如敗血癥合并休克

4,呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

5,心衰,心肌炎等導(dǎo)致的肺水腫

6,剖宮產(chǎn)

7,吸入羊水,胎糞,奶汁,血液等

第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ALI/ARDS與新生兒臨床1，吸入：羊水，胎糞，血液，奶汁重癥胎糞吸入合并ALI/ARDS死亡率高達(dá)40%。母親產(chǎn)前大流血胎兒吸入血性羊水導(dǎo)致生后發(fā)生嚴(yán)重ALI/ARDS.

剖宮產(chǎn)嬰兒肺內(nèi)液體偏多，生后出現(xiàn)呼吸困難，胸片表現(xiàn)白肺，稱為剖宮產(chǎn)后ARDS.

第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2,肺內(nèi)感染：無論哪種病原體引起的肺炎，均可并發(fā)ALI/ARDS,表現(xiàn)嚴(yán)重的頑固性呼吸困難。3，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷：壓力/容量過高，由物理損傷轉(zhuǎn)化為生物性損傷，小早產(chǎn)兒最易發(fā)生，持續(xù)28天以上形成慢性肺部疾病(CLD)或稱BPD

第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4，敗血癥、休克、重度黃疸等周身疾病危重階段，均可并發(fā)ALI/ARDS.5，各種原發(fā)病如低體溫、窒息、休克等并發(fā)的肺出血，其病理變化也是

ALI/ARDS.6,心衰肺水腫病重時發(fā)生出血性肺水腫，濾出液變成滲出液，也與ALI

有關(guān)。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS的臨床特點(diǎn)1,病情進(jìn)展快

2,低氧血癥嚴(yán)重

3,早期很少合并多器官功能損害

4,病程中常發(fā)生肺出血

5,及時治療預(yù)后較成人好

第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS與肺出血的關(guān)系動物實(shí)驗(yàn)大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素,制成肺損傷動物模型成年大鼠表現(xiàn)肺水腫新生大鼠表現(xiàn)肺出血結(jié)論:肺出血可能是ALI/ARDS在新生兒期的特殊表現(xiàn)第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS的臨床診斷1，應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72小時后發(fā)病，并有明確病因。2，有嚴(yán)重原發(fā)病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，數(shù)小時至1~2天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和青紫。3，檢測動脈血?dú)?，?jì)算PaO2/FiO2比值，應(yīng)＜

200mmHg。4，胸片改變符合ARDS診斷。5，除外心功能不良和肺部其他疾病。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS的實(shí)驗(yàn)室檢查1,動脈血?dú)?PaO2/Fio2比值2,氣管吸出液中性粒細(xì)胞百分比增加3,血液或氣管吸出液炎性介質(zhì)/細(xì)胞因子

TNFa,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,ICAM-1表達(dá)增加。4,肺表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白(SP)減少。5,BAF或血液中肺肝細(xì)胞生長因子增加。6,呼出氣體一氧化碳濃度增高7,血漿KL-6水平增高

第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS胸片表現(xiàn)(4期)1，早期僅肺紋理增多、增粗、模糊，可見彌漫小片狀浸潤影伴代償性肺氣腫為最早表現(xiàn)。2，雙肺大片狀、不對稱邊緣模糊浸潤影，以肺門部最為濃密。3，雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣管充氣征。4，雙肺野普遍密度增高，心輪廓不清，呈“白肺”，為最重表現(xiàn)。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS與早產(chǎn)兒HMD胸片表現(xiàn)不同處1，早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn)為肺紋理增粗模糊和小斑片狀浸潤影。2，出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時，某些部位可見代償性肺氣腫。3，支氣管充氣征較HMD所見粗大。4，病變極期可呈“白肺”，但肺容積不減少，肋間不變窄，右膈肌在第8、9后肋水平。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新生兒ARDS的鑒別診斷1，心臟疾病引起靜水壓力性肺水腫2，持續(xù)肺高壓（PPHN）所致嚴(yán)重青紫。3，濕肺。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天治療采用以機(jī)械通氣為主的綜合治療。積極治療原發(fā)病和其他器官損害。嚴(yán)格限制液體入量＜80ml/kg.d。靜脈注射人血丙種球蛋白。外源性肺表面活性物質(zhì)。皮質(zhì)激素。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣策略1，早期診斷，早期治療，在肺出血發(fā)生前用呼吸機(jī)治療。2，采用肺保護(hù)性通氣策略，盡可能用較低呼吸機(jī)參數(shù)。注意氣體分布不均勻易發(fā)生氣胸3，選用有肺功能監(jiān)測和容量控制的壓力型嬰兒呼吸機(jī)，注意監(jiān)護(hù):VT(潮氣量），R（阻力），C（順應(yīng)性）。4，隨時拍攝胸片，根據(jù)血?dú)?、胸片和肺功能監(jiān)測及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的預(yù)防1，預(yù)防的重點(diǎn)是小早產(chǎn)兒，胎齡愈小，出生體重愈低，愈容易產(chǎn)生肺損傷。2，提倡應(yīng)用外源性PS和鼻塞CPAP來預(yù)防和治療早期RDS。3，盡可能縮短機(jī)械通氣時間和參數(shù)條件。4，預(yù)防肺部感染。第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)激素的應(yīng)用新生兒應(yīng)用皮質(zhì)激素持慎重態(tài)度，必須有明確的指證