梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童的管理

關(guān)于梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童的管理1內(nèi)容提要梅毒的病原體及流行病學(xué)梅毒的臨床分期及表現(xiàn)梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及診斷妊娠期梅毒的危害及篩查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的臨床處理梅毒患者的護(hù)理及治療后隨訪第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、梅毒病原體及流行病學(xué)蒼白螺旋體TP→慢性全身性傳染病,幾乎可以侵犯全身各臟器→產(chǎn)生多種symtoms,signs可通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天梅毒第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、梅毒病原體及流行病學(xué)一種古老的性病，1505年經(jīng)印度傳入我國(guó)廣東，后蔓延至全國(guó)梅毒是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率是衡量一個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一女性>男性、青壯年多發(fā)、文化程度低、非婚性接觸為主我國(guó)政府莊重地向國(guó)際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒的傳播途徑及分型根據(jù)染病途徑分為獲得性（后天性）梅毒：95％通過(guò)性接觸傳播；未經(jīng)治療的患者感染后1年內(nèi)最具有傳染性。病程越長(zhǎng)，傳染性越低，4年后，一般無(wú)傳染性少數(shù)因醫(yī)源性、接吻、哺乳等直接接觸，間接接觸、輸血胎傳（先天性）梅毒:通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，病期超過(guò)4年，仍能感染胎兒第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床分期及表現(xiàn)臨床分期及表現(xiàn)早期梅毒：一、二期和早期潛伏梅毒，病程在2年之內(nèi)，傳染性極強(qiáng)晚期梅毒：三期及晚期潛伏梅毒，病程在2年以上傳染性較弱潛伏梅毒：未經(jīng)治療或用藥量不足，無(wú)臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性，腦脊液正常，但孕婦可經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒。近年來(lái)，三期、胎傳及潛伏梅毒呈上升趨勢(shì)第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一期梅毒（硬下疳）病期：TP→人體，2-3日→血，3周→硬下疳，2－8周自行消退，感染部位：生殖器皮膚粘膜(外陰或?qū)m頸),淋巴結(jié)表現(xiàn)：典型硬下疳分泌物有大量蒼白螺旋體，傳染性強(qiáng)伴淋巴結(jié)腫大血清反應(yīng)：2－4周后可呈陽(yáng)性傳染性：極強(qiáng)第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天二期梅毒（皮膚梅毒疹）病期：病程2年之內(nèi)，感染后9-12周感染：血、全身、淋巴表現(xiàn)：皮膚梅毒疹、可見(jiàn)骨關(guān)節(jié)、眼、神經(jīng)等系統(tǒng)性損害血清反應(yīng)：100%陽(yáng)性傳染性：極強(qiáng)第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三期梅毒病期：早期未治療或治療不當(dāng)，3-30年后感染部位：基本損害為慢性肉芽腫皮膚粘膜永久性損害、心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、眼血清學(xué)反應(yīng)：70%陽(yáng)性傳染性：弱第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查：組織液及體液中的TP梅毒血清學(xué)檢查：

TP進(jìn)入人體→非特異性的抗心脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）和抗梅毒螺旋體特異抗體非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)3.腦脊液檢查其他：PCR檢測(cè)羊水TP第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢查：

暗視野顯微鏡、免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗(yàn)、銀染色等方法查找組織液及體液中的TP梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：VDRL、RPR、TRUST、USR

原理：采用牛心脂質(zhì)作為抗原檢測(cè)有無(wú)抗心脂質(zhì)抗體

特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，抗體滴度反映疾病進(jìn)展情況，敏感度高，特異性低，可出現(xiàn)生物性假陽(yáng)性。感染4周即可出現(xiàn)陽(yáng)性。適用于：普查、婚檢、產(chǎn)前檢查等篩查，療效觀察、判定有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。

性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)：甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST）快速血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：TPPA、TPHA原理：用經(jīng)過(guò)處理的TP作為抗原，檢測(cè)是否存在特異性抗體特點(diǎn)：快速、敏感、特異性高。操作復(fù)雜、試劑貴，不適宜大量普查適用于：證實(shí)試驗(yàn)，不適用于療效觀察（抗體滴度與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān)）梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA）梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)

熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）：方法復(fù)雜已很少用第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶標(biāo)儀判讀，大樣本篩查理想TP-PCR:梅毒的基因檢測(cè)第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法腦脊液檢查疑為神經(jīng)梅毒者行腦脊液檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)：淋巴細(xì)胞≥10×106/L 蛋白測(cè)定：蛋白量＞50mg／dL非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)如VDRL（+）第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒螺旋體IgM血清學(xué)試驗(yàn)IgM不能通過(guò)胎盤(pán)屏障、血腦屏障新生兒血液檢測(cè)到IgM抗體－先天感染腦脊液檢測(cè)到IgM抗體－活動(dòng)性神經(jīng)梅毒第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天不潔性生活史＋癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：暗視野顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體RPR(+),TPPA(+)，診斷梅毒感染RPR(-),TPPA(+),連續(xù)3個(gè)月檢測(cè)RPR,一次陽(yáng)性，診斷梅毒感染腦脊液檢查陽(yáng)性為神經(jīng)梅毒梅毒的診斷第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、注意假陽(yáng)性及假陰性反應(yīng)：技術(shù)性假陽(yáng)（陰）性—無(wú)重復(fù)性生物學(xué)假陽(yáng)性：疾病：螺旋體疾病、免疫系統(tǒng)疾?。⊿LE），感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所導(dǎo)致的假陽(yáng)生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等生物學(xué)假陰性：早期硬下疳(<2-4周)，晚期梅毒篩查試驗(yàn)結(jié)果判斷第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒篩查試驗(yàn)結(jié)果判斷2、臨床如何判斷？

RPR+,TPHA-,無(wú)臨床根據(jù)→2-4周復(fù)查，有臨床或血清學(xué)依據(jù)者→驅(qū)梅治療RPR-,TPHA+,既往感染，極早期或晚期，治療一個(gè)療程，每月查RPR,連續(xù)3個(gè)月，一次陽(yáng)性診斷梅毒，驅(qū)梅治療第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、妊娠期梅毒的危害

妊娠期梅毒對(duì)胎兒的影響母胎傳播途徑：宮內(nèi)傳播：病原體→胎盤(pán)→胎兒先天梅毒產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)通過(guò)產(chǎn)道傳染流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)：胎盤(pán)血管炎性病變→胎盤(pán)功能↓非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡、嚴(yán)重后遺癥增加對(duì)HIV的易感性

胎兒及新生兒受感染的影響：胎盤(pán)表現(xiàn)，胎盤(pán):胎兒（重量）＞1:4；病理，臍帶有硬化表現(xiàn)新生兒先天梅毒：

早期潛伏梅毒（未治療）→20%正常、20%早產(chǎn)、40%先天梅毒、20%死亡晚期梅毒（未治療）→嬰兒70%正常，10%先天梅毒、20%早產(chǎn)或死亡第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠期梅毒的篩查孕婦梅毒篩查所有的孕婦應(yīng)該在第一次產(chǎn)檢時(shí)做非梅毒螺旋體血清學(xué)篩查對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)或高危孕婦，要進(jìn)行28－32周的再次篩查既往孕20周后死胎史者，均需要篩查臨床未治愈前應(yīng)暫緩結(jié)婚，待達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，且RPR滴度下降4倍以上方可結(jié)婚，婚后仍定期復(fù)查，直至RPR轉(zhuǎn)陰。第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、梅毒的臨床處理先天梅毒的診治妊娠期梅毒的處理晚期梅毒的處理早期梅毒的處理梅毒的臨床處理第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天驅(qū)梅治療的原則是規(guī)范治療，即全程、足量治療期及治療后４個(gè)月禁止性接觸血清復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)→加倍治療、神經(jīng)梅毒？梅毒患者未經(jīng)治愈應(yīng)避免受孕五、梅毒的臨床處理第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素80萬(wàn)U/日im10-15天芐星青霉素240萬(wàn)Uim1次/周，2-3周（120萬(wàn)，分兩側(cè)臀部肌肉注射）青霉素過(guò)敏者四環(huán)素0.5gqid連續(xù)15天多西環(huán)素0.1bid連續(xù)15天紅霉素0.5gqid連續(xù)15天頭孢三嗪250mgimQd連續(xù)10天在嚴(yán)密觀察下應(yīng)用青霉素脫敏法早期及早期潛伏梅毒的治療第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素80萬(wàn)U/dim20d；2個(gè)療程，間隔２周芐星青霉素240萬(wàn)U肌注1次/周，連續(xù)3周青霉素過(guò)敏者四環(huán)素0.5gqid連續(xù)30天多西環(huán)素0.1bid連續(xù)30天紅霉素0.5gqid連續(xù)30天目前皮膚科普遍采用青霉素脫敏法晚期及晚期潛伏梅毒第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）推薦方案1.普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)Uimqd15天2.芐星青霉素240萬(wàn)Uim，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射

1次/周3周（二）替代方案1.頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10天；2.青霉素過(guò)敏者：紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素）妊娠期梅毒的治療方案

第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠期梅毒的治療孕早期的梅毒感染:在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療；孕中、晚期感染孕婦:給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期進(jìn)行。臨產(chǎn)時(shí)的感染產(chǎn)婦:立即給予治療。隨訪:分娩前每月復(fù)查一次血清學(xué)試驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)其再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)立即再開(kāi)始一個(gè)療程的梅毒治療。性伴侶應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)及抗梅毒治療。第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒的預(yù)防性治療方案

指征：母親孕期沒(méi)有規(guī)范治療的，尤其是接受非青霉素治療或分娩前一個(gè)月內(nèi)接受治療的非梅試驗(yàn)+、定量滴度＜母親4倍，無(wú)臨床癥狀出生后予以預(yù)防性治療

芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天梅毒的診斷母親確診為梅毒患者新生兒有兩種以上的梅毒臨床表現(xiàn)：趾端掌趾脫皮、皮膚斑疹肝脾腫大、病理性黃疸低體重兒、貧血、呼吸困難等輔助檢查：長(zhǎng)骨及胸部X線檢查腦脊液分析血清學(xué)檢查：第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天梅毒的診斷具備之一診斷先天梅毒出生時(shí)RPR陽(yáng)性且滴度＞母親分娩前滴度的4倍;或暗視野顯微鏡檢測(cè)到TP;或TP-IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性;隨訪RPR（-）隨訪中RPR由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，RPR（+）滴度＜母親4倍，滴度上升且有臨床癥狀的兒童，或者隨訪至18月齡時(shí)TPPA仍持續(xù)陽(yáng)性的診斷為先天梅毒血清學(xué)檢查陰性，不能排除感染，每3個(gè)月隨訪復(fù)查非梅定量定性，到18月齡正常規(guī)律：非螺旋體抗體：3個(gè)月時(shí)下降，6個(gè)月消失螺旋體抗體可存在一年第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天梅毒患兒的治療方案（一）腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/公斤，qdim（分兩側(cè)臀肌）。（二）腦脊液異常者。水劑青霉素G，每日5萬(wàn)單位/公斤，bid靜脈滴注，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G，5萬(wàn)單位/公斤/日，im，連續(xù)10～14天如無(wú)條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天梅毒治療中的注意事項(xiàng)腦脊液異常者不能用芐星，因其不能通過(guò)血腦屏障；如果胎傳梅毒，嬰兒的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致注射部位肌肉太少，腸道外頭孢曲松給藥則可以替代藥物；但是要注意隨訪，因?yàn)槿狈?yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪；梅毒合并HIV時(shí)，由于細(xì)胞免疫抑制，缺乏免疫應(yīng)答，早期可不出現(xiàn)皮損，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)可以陰性；二期梅毒則出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒；神經(jīng)梅毒的發(fā)病率升高；治療時(shí)需要與抗病毒藥物聯(lián)合用藥第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、梅毒患者的護(hù)理