新生兒心力衰竭

關(guān)于新生兒心力衰竭新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現(xiàn)的一系列病理狀態(tài)。臨床又稱為心功能不全或心泵衰竭。一、定義

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1.新生兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟心肌肌節(jié)數(shù)少，肌細(xì)胞較細(xì)，收縮力弱，代償能力差。2.新生兒心肌中交感神經(jīng)未發(fā)育成熟，心肌中交感神經(jīng)纖維少，正腎上腺素在心肌內(nèi)儲(chǔ)存少。因此，周圍小動(dòng)脈收縮不明顯，易發(fā)生低血壓。二、病因

第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3．生后心排血量增加，左室壓力和容量負(fù)荷均增加。但新生兒心肌儲(chǔ)備力低，代償能力不足，易致心衰。4．動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放。新生兒早期常處于低氧狀態(tài)下（窒息缺氧、感染、肺透明膜病等）低氧使動(dòng)脈導(dǎo)管可重新開放，使血液左向右分流，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰。5．新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。影響心臟的收縮功能，也是引起心衰的重要因素。

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新生兒心力衰竭的病因1．

心臟血管疾病1）前負(fù)荷增加：前負(fù)荷即心臟在收縮之前所面臨的負(fù)荷，又稱容量負(fù)荷。前負(fù)荷增加可見于：左向右分流性先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。二尖瓣、三尖瓣返流。醫(yī)源性輸血，輸液過多。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2）后負(fù)荷增加：后負(fù)荷即心室肌開始收縮后才遇到的負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。使后負(fù)荷增加的疾病見于：先天性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄及肺動(dòng)脈高壓等。3）心肌收縮力減弱：心肌本身的收縮力減弱。影響心肌收縮力的疾病有心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4）嚴(yán)重心律紊亂：心率過快、過慢都可影響心室充盈，影響心排血量。過快：陣發(fā)性室上性及室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。

過慢：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2．非心臟血管疾病

1）新生兒窒息：引起心肌缺血缺氧可導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌壞死，是新生兒心力衰竭的重要原因。2）呼吸道疾?。盒律鷥悍瓮该髂げ?、肺不張、肺出血等。3）感染性疾病：敗血癥、肺炎等因缺氧和感染影響心肌收縮力而引起新生兒心力衰竭。4）嚴(yán)重貧血：如RH血型不合引起的溶血，或大量的胎兒－胎盤輸血或雙胎間輸血等引起嚴(yán)重貧血。增加心臟負(fù)擔(dān)，引起新生兒心力衰竭。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現(xiàn)全心衰竭。主要臨床表現(xiàn)有：（一）心功能減退的表現(xiàn)1．心臟擴(kuò)大：是心臟泵血功能的代償機(jī)制，心臟可表現(xiàn)擴(kuò)大或肥厚，(主要靠胸部X線、超聲心動(dòng)圖診斷)。如超過代償能力，衰竭。三、新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)

第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2.心率增快：也是一種代償機(jī)制，安靜時(shí)心率持續(xù)>160次/分，如過快，反而使心室舒張充盈減少，故起代償是有限的。晚期心力衰竭可表現(xiàn)心動(dòng)過緩，心率<100次/分。3.

奔馬律：三音心律，增強(qiáng)的第三心音，說明心功能受損。心力衰竭控制，奔馬律即消失。4.喂養(yǎng)困難及多汗：心力衰竭患兒易疲勞，多有吸允無力、拒奶及喂哺困難。由于心功能受損時(shí)兒茶酚胺分泌增多，患兒出汗較多，尤其是吃奶后睡眠時(shí)明顯。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（二）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)（左心衰竭）

1.呼吸急促：呼吸急促、費(fèi)力，安靜時(shí)呼吸頻率>60次/分，病情重時(shí)可有呻吟、鼻扇、三凹征及青紫。吃奶、平臥可使呼吸困難加重，直抱或臥肩可減輕。2.肺部羅音：肺淤血、支氣管粘膜水腫時(shí)出現(xiàn)干羅音。在新生兒聞及濕性羅音較少，一旦出現(xiàn)表明心衰嚴(yán)重。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（三）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）1.肝臟腫大：為靜脈淤血最早最常見的體征。在右肋緣下≥3cm，以腋前線最明顯?？稍诙唐趦?nèi)進(jìn)行性增大，心力衰竭控制后縮小。2.頸靜脈怒張：新生兒頸短、胖不易望診，可將小兒抱起，觀察頸部淺靜脈是否擴(kuò)張或頭皮靜脈擴(kuò)張（不哭時(shí)）。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.水腫：可不明顯，有時(shí)可見眼瞼及脛骨、骶骨處輕度水腫或表現(xiàn)為短期內(nèi)體重驟增。4.

腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿。5.腸道淤血致食欲不振。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

四．新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鑒于新生兒心衰表現(xiàn)不典型，一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，診斷標(biāo)準(zhǔn)不宜過嚴(yán)。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒心力衰竭的治療1.病因治療：是解除心衰的重要措施。復(fù)雜心臟畸形應(yīng)盡早手術(shù)。缺氧、酸中毒、低血鈣、低血糖及貧血應(yīng)及時(shí)糾正。心律紊亂應(yīng)盡快用抗心律失常藥物控制。肺炎、敗血癥引起的心衰選擇適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽５?8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2．

一般治療（1）一般護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓及周圍循環(huán)監(jiān)護(hù)）。肺水腫時(shí)取半臥位，控制輸液量及滴速，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。（2）供氧心力衰竭均需供氧。對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管開放依賴生存之先天心臟病患兒供氧應(yīng)慎重，因血氧增高可使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（3）糾正代謝紊亂：檢測血?dú)?，糾正酸堿紊亂，糾正低血糖、低血鈣、低或高血鉀癥。（4）補(bǔ)液：液量一般為80~100ml/kg.d，凡有水腫時(shí)可減為40~80ml/kg.d,鈉1~4mmol/kg.d,鉀1~3mmol/kg.d。最好根據(jù)測得電解質(zhì)濃度決定補(bǔ)給量。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.

洋地黃的應(yīng)用（1）藥物動(dòng)力學(xué)作用：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量。（2）制劑的選擇

推薦應(yīng)用地高辛，作用可靠，吸收和排泄迅速?？诜?小時(shí)后濃度達(dá)最高峰。半衰期32.5小時(shí)。蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時(shí)間短暫，使用較安全。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

地高辛以口服和靜脈為宜，不宜肌注，因吸收不穩(wěn)定，注射部位可壞死。地高辛除片劑外，尚有地高辛酏劑，使用方便（50ug/ml），用量準(zhǔn)確。國際已廣泛使用?-甲基地高辛（?-methyldigoxin）,其優(yōu)點(diǎn)在于口服吸收好，蓄積作用小。急性心衰時(shí)也可選用西地蘭（Cediland）。

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（3）用法用量：近年來國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏小。原因：新生兒紅細(xì)胞內(nèi)有更多的地高辛受體。新生兒尤其是早產(chǎn)兒藥物半衰期比成人長（早產(chǎn)兒為57~72小時(shí)，足月兒為35~70小時(shí)）。新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。故新生兒應(yīng)采用較小劑量。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天地高辛的用法及用量

地高辛飽和量（mg/kg）

維持量

口服

靜脈注射早產(chǎn)兒0.02~0.0253/4口服量1/4~1/5飽和量分2次足月兒0.033/4口服量1/4~1/5飽和量分2次第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天飽和量法：適用于重癥心衰，首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射。余量分2次，每間隔6~8小時(shí)重復(fù)1次。末次給藥12小時(shí)后給予維持量，用量為飽和量的1/4~1/5，分兩次，每12小時(shí)1次。

第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天用藥時(shí)間掌握：

需要量可根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。維持時(shí)間：一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定24~48小時(shí)后停藥。心率、呼吸頻率恢復(fù)正常、肝臟縮小是地高辛有效指標(biāo)。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天維持量法：適用于輕癥或較慢的心衰患兒。每日用飽和量的1/4口服，經(jīng)5~7天達(dá)穩(wěn)定的血濃度。

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

西地蘭應(yīng)用西地蘭飽和量0.03mg/kg,分3次。首次劑量1/2飽和量。余量分2次,每次1/4飽和量,6~8小時(shí)一次,8~12小時(shí)達(dá)飽和量。

第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4．

其他正性肌力藥（1）β-受體激動(dòng)劑：此類藥有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。①

多巴胺不同劑量作用不同，劑量5~10μg/kg.min具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。大劑量>10μg/kg.min時(shí)，血管收縮，心率加快，心排出量反而降低。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天②多巴酚丁胺：有較強(qiáng)的正性肌力作用，對(duì)周圍血管作用弱，無選擇性血管擴(kuò)張作用。劑量5~20μg/kg.min。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（2）磷酸二脂酶抑制劑：此類藥物增加心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（Camp）濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。短期應(yīng)用有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但長期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反而會(huì)增加病死率。故僅用于急性心力衰竭。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天用法：(1)氨力農(nóng)（amrinone）：靜脈注射開始用0.25~0.75mg/kg，2分鐘內(nèi)顯效，10分鐘達(dá)高峰值效應(yīng)，可持續(xù)1~1.5小時(shí)，以后用5~10μg/kg.mim持續(xù)點(diǎn)滴。副作用為心律失常、血小板減少。

(2)米力農(nóng)：藥效是氨力農(nóng)的10倍，靜注首次劑量50μg/kg，以后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，劑量0.25~0.5μg/kg.min

第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5．

血管擴(kuò)張劑

使用血管擴(kuò)張劑減輕心泵前后負(fù)荷，從而增加心排血量，并可使心室壁張力下降，致心肌耗氧量有所減少，心肌代謝有所改善。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血管擴(kuò)張劑按其作用周圍血管的部位可分為3類：第1類藥物擴(kuò)張靜脈血管，減少靜脈回流，減輕前負(fù)荷，有硝酸甘油、硝酸異山梨醇等。第2類主要作用于小動(dòng)脈，松弛動(dòng)脈血管床，擴(kuò)張小動(dòng)脈，減少心臟排血阻力，減輕后負(fù)荷，增加心排血量，有酚妥拉明、肼苯達(dá)嗪等。第3類藥物動(dòng)、靜脈皆擴(kuò)張，有硝普鈉、哌唑嗪等。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素II生成減少，小動(dòng)脈擴(kuò)張，后負(fù)荷減低。還可使醛固酮分泌減少，水鈉潴留減少，降低前負(fù)荷。為口服劑型，常用于慢性心衰。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（1）巰甲丙脯酸

（captopril開搏通）：本藥對(duì)嚴(yán)重心力衰竭療效明顯。新生兒口服劑量為每次0.1mg/kg，每日2~3次，然后逐漸增加至1mg/kg.d。副作用有血鉀升高、粒細(xì)胞減少和蛋白尿等。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（2）乙丙脯氨酸（enalapril）：作用與巰甲丙脯酸相似，但其分子結(jié)構(gòu)不含巰氫基結(jié)構(gòu)，無巰甲丙脯酸的副作用。用藥后起作用慢，但持續(xù)時(shí)間長，一天服1~2次即可。用藥后血壓下降較明顯，要從小劑量開始，開始劑量0.1mg/kg.d,逐漸增加，最大量不超過0.5mg/kg.d,分2次服。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天7、利尿劑作用于腎小管的不同部位，可減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，達(dá)到減低前負(fù)荷的作用。分3類：髓襻利尿劑：主