直腸癌教學(xué)護(hù)理查房

關(guān)于直腸癌教學(xué)護(hù)理查房是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢。直腸癌第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因遺傳因素直腸慢性炎癥飲食與致癌物質(zhì)第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天直腸癌的發(fā)生是一個(gè)漸變的過程，涉及多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活。從流行病學(xué)的觀點(diǎn)看，結(jié)腸癌的發(fā)病和遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣、尤其是飲食方式有關(guān)。1、環(huán)境、飲食因素：在各種環(huán)境因素中，以飲食因素最重要，直腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪低纖維素消耗量有正相關(guān)系。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習(xí)慣改變有關(guān)。2、遺傳因素：如果某人的一級親屬比如說父母得過直腸癌，他患此病危險(xiǎn)性要比常人高8倍。大約1/4的新發(fā)病人有大腸癌家族史。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、大腸腺瘤：據(jù)統(tǒng)計(jì)，單個(gè)腺瘤的病人其大腸癌的發(fā)生率比無腺瘤者高5倍，多個(gè)腺瘤者比單個(gè)腺瘤患者高出1倍。絨毛樣腺瘤樣息肉易發(fā)展成癌，惡變率約為25%，管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。4、慢性大腸炎癥：腸道的慢性炎癥也有癌變的可能，如潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍。

第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高危人群一級親屬有結(jié)直腸癌史者有癌癥史或腸道息肉或腸道腺瘤史大便隱血試驗(yàn)陽性者粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史等第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病理特點(diǎn)大體類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。組織學(xué)分類：腺癌（約占四分之三）粘液癌（分化低，預(yù)后較差）

未分化癌易入侵小血管和淋巴管（預(yù)后

最差）其他、如腺鱗癌等第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式1、直接浸潤：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。2、淋巴轉(zhuǎn)移：是大腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式。一般由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)更大。3、血行轉(zhuǎn)移：一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。4、腹腔種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床分期DukesA期：癌局限于腸壁內(nèi),又分三個(gè)亞期A1期：癌腫僅限于粘膜和粘膜下層A2：累及腸壁淺肌層A3：累及腸壁深肌層B期：癌侵潤至腸壁外，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及臨近臟器無法切除。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天T：Tis原位癌T1粘膜下層T2固有肌層T3漿膜下T4穿透漿膜或周圍組織N：N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2>=4M：M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天排便習(xí)慣與糞便性狀改變

如排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、血便、粘液便、或膿血便，甚者有糞形變細(xì)等。腹痛不確切的持續(xù)性隱痛，早期可能為腹脹或僅腹部不適。腫塊瘤體本身或者積糞，腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。臨床表現(xiàn)第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天梗阻癥狀（后期癥狀）為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴音亢強(qiáng)等。全身癥狀由于慢性失血、感染、毒素吸收、癌腫破虧等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、肛門指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的腫瘤。約50%的直腸癌，通過指檢可診斷。2、大便隱血試驗(yàn)

是高危人群的初篩方法及普查手段3、CEA

主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和復(fù)發(fā)。對于早期診斷缺乏價(jià)值。4、內(nèi)腸鏡檢診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。5、影像學(xué)檢查

B超、CT和磁共振檢查等。因?qū)υl(fā)病灶診斷價(jià)值有限。6、結(jié)腸造影檢查

直腸氣鋇雙重對比造影可提高造影檢查的質(zhì)量。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、手術(shù)治療:

1、局部切除術(shù)2、Miles手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）3、直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)（經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)）4、Hartmann手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）5、姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天局部切除術(shù)

近年來發(fā)現(xiàn)直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說明淺表癌灶不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足5cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底。缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。優(yōu)點(diǎn)是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門功能好。缺點(diǎn)是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì),該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天姑息性手術(shù)

如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。2）加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。3）充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。4）常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)、備血、備皮等5）指導(dǎo)患者床上深呼吸、有效咳嗽、肢體活動(dòng)、大小便等。術(shù)前準(zhǔn)備第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后給予全麻后護(hù)理常規(guī)，心電監(jiān)護(hù)、氧氣應(yīng)用?；颊咔逍押蠼o予半臥位。2）觀察患者生命體征及病情變化，注意腹部體征以及傷口滲出情況。3）妥善固定各引流管、尿管等管道。保持引流通暢，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量等。做好家屬宣教和管道標(biāo)識(shí)，更換引流袋時(shí)注意無菌操作原則。4）禁食至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)，無不適逐漸過渡到半流、軟食、普食等。5）加強(qiáng)對并發(fā)癥的觀察與處理。6）做好造口護(hù)理，加強(qiáng)宣教，讓患者家屬自我參與。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后腸造口的觀察嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況：腸造口黏膜的正常情況為鮮紅色或粉紅色，表面光滑濕潤；如腸腸管顏色呈暗紅或淡紫色應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。高度為略高于皮膚1.5cm；水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，一般于術(shù)后6～8周逐漸恢復(fù)正常。觀察皮膚黏膜縫線的情況：有無皮膚黏膜分離、感染或皮

膚對縫線材質(zhì)的敏感。觀察造口周圍皮膚：正常造口周圍皮膚是健康完整的，與

相鄰的皮膚無異。若出現(xiàn)損傷則表

現(xiàn)為紅斑、損傷、皮疹或水皰。

第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天觀察腸造口功能的恢復(fù)：造口術(shù)后應(yīng)立即粘貼上

透明的造口袋，并排空

氣體。在最初的2日內(nèi)一

般只有少量的血性分泌

物而無氣體或糞便排出，

到術(shù)后48-72小時(shí)才會(huì)有

氣體排出，這說明腸功

能已恢復(fù)?；謴?fù)排泄后，

觀察排泄物的色、質(zhì)、

量及氣味。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

腸造口基本護(hù)理方法

剝除造口袋要一手按壓皮膚，一手輕揭造口袋，自上而下慢慢將底板撕除，如撕除困難則可用濕紗布浸潤底板再撕造口袋。清潔造口及周圍皮膚用外用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，禁用消毒劑及強(qiáng)堿性肥皂液清洗然后再用干紗布吸干皮膚水分。造口縫線拆除后用清水清洗即可。測量造口大小用造口袋測量板測量造口的大小，然后用筆將尺寸畫在造口底板上。剪裁：造口袋底板剪裁的大小應(yīng)以造口的形狀或大小為標(biāo)準(zhǔn)，再加2～3mm左右。剪裁合適后，用手指將底板的造口圈磨光，將貼在底板上的保護(hù)紙揭去。先輕輕按壓造口邊上的底板，再從下至上按壓造口底板的外圍，使之與皮膚緊密粘貼。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腸造口常見并發(fā)癥的護(hù)理造口缺血壞死：是腸造口手術(shù)最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24-72h。術(shù)后48小時(shí)察看病人造口粘膜，異常及時(shí)通知床位醫(yī)生檢查腸管血運(yùn)情況，查看壞死的深度和廣度。更換造口袋時(shí)在黏膜上灑護(hù)膚粉，可消除壞死組織（注意后期造口狹窄和造口回縮的發(fā)生）。有腹膜刺激癥狀者需行剖腹檢查術(shù)，切除壞死的腸管和造口重建。造口出血：發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)多見，多數(shù)是造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血，有時(shí)出血量較多。首先紗布壓迫止血，出血量多時(shí)，用千分之一腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或云南白藥粉外敷后紗布壓迫。對于活動(dòng)性出血時(shí)，縫扎止血。黏膜摩擦出血時(shí)，可用護(hù)膚粉噴灑壓迫止血。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天造口水腫：發(fā)生于術(shù)后早期。造口出現(xiàn)腫脹、淡粉紅色、半透明、質(zhì)地結(jié)實(shí)。結(jié)腸造口水腫會(huì)出現(xiàn)便秘。術(shù)后輕度水腫時(shí)注意臥床休息即可。嚴(yán)重水腫用50%硫酸鎂溶液或3%氯化鈉溶液濕敷，改用兩件式造口袋，每天3次濕敷。術(shù)后早期造口袋底板的內(nèi)圈要稍大。腹帶使用時(shí)不宜過緊，造口不能完全扎在腹帶內(nèi)。更換造口袋時(shí)常規(guī)檢查支撐棒的情況。密切觀察黏膜的顏色，避免缺血壞死。造口皮膚粘膜分離：造口黏膜的缺血壞死、造口黏膜縫線脫落、腹內(nèi)壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病等都可引起。處理:1清洗-評估傷口-去除壞死組織。2部分、淺層分離，擦干創(chuàng)面后灑護(hù)膚粉，再涂防漏膏后貼造口袋。3完全、深層分離，傷口用藻酸鹽敷料充填傷口。4完全分離合并造口回縮者，選用凸面底板加腰帶固定。5避免腹內(nèi)壓增高。6飲食和藥物控制血糖，并監(jiān)測血糖的變化。7造口底板一般每2d更換一次，滲液多者需每天更換一次。8皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)定期手指擴(kuò)張，預(yù)防造口狹窄。造口旁疝：造口基底部或周圍膨隆。輕者可使用膠帶加強(qiáng)支持，保持正常排便，減輕腹壓，控制體重，避免提重物；嚴(yán)重者需外科手術(shù)治療。第30頁