嬰幼兒喘息的長期管理

嬰幼兒喘息的長期管理嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第1頁。

嬰幼兒喘息發(fā)病率高喘息在嬰幼兒中是相當常見的，大約25~30%的嬰兒發(fā)生過至少一次喘息而到三歲之前發(fā)生過喘息的比例則大約為40%原因復雜

LisaNW.ThediagnosisofWheezinginchildren.AmFamPhysician,2008,8(77):1109-1114嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第2頁。

嬰幼兒喘息的常見病因常見病因少見病因罕見病因哮喘或反應性氣道病支管肺發(fā)育不良閉塞性細支氣管炎胃食管反流氣道異物吸入先天性血管發(fā)育異常感染：毛細支氣管炎、支氣管肺炎、上呼吸道感染充血性心力衰竭囊性纖維化、免疫缺陷病縱膈腫瘤、原發(fā)性纖毛運動障礙氣管、支氣管發(fā)育異常LisaNW.ThediagnosisofWheezinginchildren.AmFamPhysician,2008,8(77):1109-1114惡性腫瘤、聲帶功能障礙嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第3頁。

嬰幼兒喘息的鑒別診斷在診斷嬰幼兒喘息時應特別注意鑒別胃食管反流、支氣管異物、氣管、支氣管發(fā)育異常等具有喘息、氣促或胸悶的疾病嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第4頁。

嬰幼兒喘息的鑒別診斷下列特點的小兒應該考慮到先天畸形可能:1.突發(fā)或進行加重的喘息或呼吸困難；2.反復或持續(xù)喘息，經(jīng)抗炎或支擴劑治療無效；

3.反復或持續(xù)進食困難或嘔吐；

4.胸片同一部位反復或持續(xù)肺炎或肺不張；

5.局限性肺氣腫、肺不張、縱隔移位原因不明。

對這些患兒應該進一步檢查包括纖維支氣管鏡、CT和MRI檢查等以明確診斷。張維溪，李昌崇等.先天性呼吸系統(tǒng)畸形234例臨床分析.中華兒科雜志，2009,47(6):105-108.嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第5頁。

嬰幼兒喘息的鑒別診斷癥狀和體征可能的診斷進一步評估與喂養(yǎng)有關，伴咳嗽和嘔吐胃食管反流24hPH監(jiān)測、鋇餐與體位變化相關氣管軟化、大血管異常血管造影、支氣管鏡、胸部X線、CT或MRI，心超頸部彎曲后加重，頸部伸展后減輕血管環(huán)血管造影、支氣管鏡、胸部X線、CT或MRI，鋇餐伴有復雜呼吸系統(tǒng)疾病囊性纖維化、免疫缺陷纖毛功能監(jiān)測，免疫功能汗液氯化物檢測突發(fā)喘鳴伴窒息異物吸入支氣管鏡LisaNW.ThediagnosisofWheezinginchildren.AmFamPhysician,2008,8(77):1109-1114嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第6頁。

嬰幼兒哮喘診斷

既往3歲以上診斷哮喘，嬰幼兒無哮喘診斷

評分法診斷嬰幼兒哮喘

嬰幼兒哮喘診斷歸于兒童哮喘嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第7頁。

嬰幼兒哮喘診斷評分法

凡年齡＜3歲，喘息反復發(fā)作者：1.總分≥5分，除外其他疾病者，診斷為嬰幼兒哮喘2.喘息發(fā)作只2次，或總分≤4分，診斷為可疑哮喘

凡年齡在3歲以內，喘息反復發(fā)作者計分原則：

①喘息發(fā)作≥3次（3分）；

②肺部出現(xiàn)喘鳴音（2分）；

③喘息突然發(fā)作（1分）；

④其他特應性病史（1分）；

⑤一、二級親屬中有哮喘病史（1分）。喘一次----診斷毛細支氣管炎喘二次---可疑哮喘或喘息性支氣管炎喘三次以上--嬰幼兒哮喘嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第8頁。

兒童哮喘診斷標準

（中國兒童哮喘指南2008）1.反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染及運動等有關；2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3.支氣管舒張劑治療有顯著療效；4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，行下列試驗助診：⑴有明顯哮鳴音者：支氣管舒張試驗陽性；⑵無哮鳴音者，且FEV1＞75%：支氣管激發(fā)試驗陽性。嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第9頁。

學齡前兒童哮喘的診斷是挑戰(zhàn)!學齡前兒童喘息的病因和轉歸不同；學齡前兒童哮喘的癥狀多變、不具特異性；肺功能、氣道炎癥指標不能常規(guī)開展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史和體檢；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER，2011嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第10頁。

年幼兒童喘息的表型WheezingphenotypesIn

thepast,twomainclassifiationofwheezing(called‘wheezingphenotypes’)wereproposed1.Symptom-basedclassifiation.396thiswas

basedonwhetherthechildhad

only

episodicwheeze(wheezingdurigdiscretetimeperiods,ofteninassociationwithURTI,withsymptomabsentbetweenepisoders)ormutiple-triggerwheeze(episodicwhee-zingwithsymptomsalsooccuringbetweentheseepisodes,e.g.duringsleeporwithtriggerssuchasactivity,laughing,or

crying2.Timetrend-basedclassifiation:thissystemwasbasedonanalysisofdatafromacohortstudy.392Itincludedtreat-sientwheeze(symptomsbeganandendedbeforetheageof3years);Persistentwheeze(symptonsbeganbeforetheageof3

yearsandcontinued.beyondtheageof6

years),andlatee-onsetwheeze(symptonsbeganafatertheageof3

years)

□以癥狀為基礎的分類□以時間為基礎的分類GINA2014嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第11頁。

喘息表型（Wheezingphenotype）1.發(fā)作性喘息Episodicwheeze間歇性喘息，常有感冒的臨床證據(jù)，發(fā)作間期無喘息2.多因性喘息Multiple-triggerwheeze間歇性喘息惡化，但發(fā)作間期也有咳喘等癥狀，夜間（睡眠時）或因活動、哭笑而發(fā)生。BrandPL,etal.EurRespirJ,2008;32:1096-110嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第12頁。

喘息表型（Wheezingphenotype）

1.早期暫時性喘息Transientwheeze3歲前發(fā)生并停止發(fā)作，常與早產及父母吸煙有關2.持續(xù)喘息Persistentwheeze3歲前起病，持續(xù)至6歲以后，常與病毒感染（RSV或其它病毒）有關3.遲發(fā)性喘息（哮喘）Late-onsetwheeze

3歲后開始喘息,這些兒童有典型的特應癥背景,往往伴有濕疹,哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期,氣道有典型的哮喘病理特征。

MartinezFD,etal.NEnglJMed,1995;332:133-8嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第13頁。

嬰幼兒喘息的的表型診斷存在困難

嬰幼兒喘息綜合征

異質性

哮喘

病毒感染相關性

喘息

其他

毛細支氣管炎

BO反復牛奶吸入原發(fā)性纖毛運動障礙嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第14頁。

5歲以下兒童喘息的評估

1.80%以上的哮喘起始于3歲前

2.具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期

3.從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第15頁。

喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時

高度提示哮喘的診斷1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第16頁。

哮喘預測指標(API)

哮喘預測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素

主要標準

次要標準1.父母哮喘2.有吸入變應原致敏的依據(jù)3.特應性皮炎1.有食物變應原致敏依據(jù)2.嗜酸粒細胞(>4%)3.與感冒無關的喘息嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第17頁。哮喘預測指標(API)如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第18頁。

嬰幼兒喘息的長期管理嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第19頁。

毛細支氣管炎的長期管理嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第20頁。

毛細支氣管炎的急性期治療無特殊，對癥處理氧療控制喘憋：支氣管擴張劑，激素，硫酸鎂抗病原體藥物治療：病毒細菌支原體生物制品治療丙球，抗IgE單抗其他：高滲鹽水嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第21頁。

毛支與哮喘關系目前認為具有過敏體質者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時，更易于引起毛細支氣管炎毛細支氣管炎患者日后發(fā)生反復喘息發(fā)作，甚至形成哮喘的機制尚不完全清楚嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第22頁。

RSV-毛細支氣管炎后常有反復發(fā)作性喘息，或伴哮喘83例年齡<2歲毛細支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息喘息發(fā)生率（%）58%（n=83）(n=75)年齡（歲）76%KorppiMetal.AmJDisChild1993嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第23頁。霧化吸入布地奈德對毛支炎患兒2年后哮喘發(fā)生的影響組別ABC治療方法對癥治療布地奈德吸入0.5mgtid×7d布地奈德吸0.5mgbid×2m哮喘發(fā)生率（%）371812Atopy:physiciandianosedeczema,atleastoneSPTpositivecombinedwithfoodallergyordryandscalyskinKajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-202嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第24頁。

支持、改善通氣、供氧、抗氣管炎癥反應，防治并存癥及并發(fā)癥

β2RAM受體阻滯劑布地奈德毛細支氣管炎的治療嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第25頁。

霧化吸入布地奈德治療毛細支氣管炎的用法

急性發(fā)作期的治療霧化吸入布地奈德1mg/次，q8h重癥毛支：霧化吸入布地奈德1mg/次+β2RA20min給1次*

急性發(fā)作期后的治療年齡<3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒，霧化吸入布地奈德，劑量從1mg/d,逐漸減量,尋找最小維持量&療程個體化，因人而異#*如果需要，治療開始第1h內可給三次。以后按需可4、6或8h再重復&逐漸減量(每1～3月調整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液0.25mg/d#療程個體化，根據(jù)是否為高危患兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個月嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第26頁。

嬰幼兒哮喘的長期管理嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第27頁。<5歲兒童哮喘的長期治療方案降級治療級別升級治療方案第1級第2級第3級第4級第5級非藥物干預哮喘防治教育環(huán)境控制哮喘防治教育，環(huán)境控制應急藥物按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物一般不需要選用下列一種*低劑量ICS*LTRA選用下列一種*中等劑量ICS*低劑量ICS加

LTRA選用下列一種*中高劑量ICS加LTRA*中高劑量ICS加緩釋茶堿

*中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用下列一種*高劑量ICS加LTRA和口服小劑量糖皮質激素*高劑量ICS聯(lián)合LABA與口服小劑量糖皮質激素中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46：745-753嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第28頁。

兒童常用ICS的估計等效每日劑量藥物種類低劑量（μg）中劑量（μg）中劑量（μg）>5歲≤5歲>5歲

≤5歲>5歲

≤5歲丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400>1000>400布地奈德氣霧劑200~600100~200~1000~400>1000>400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500>500>400布地奈德霧化懸液250~500

~1000>1000中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46：745-753嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第29頁。治療評估1.

對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2-6周后進行再評估2.必須強調，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，因此，對這些患兒必須定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第30頁。

嬰幼兒哮喘的停藥指證1.無效停藥2.用藥2-6周，如無效，應停藥，同時尋找可能的病因3.治療3-6月，如無不適，可以適時評價，決定是否停藥4.哮喘預測指數(shù)陽性，用藥時間長

嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第31頁。

重視停藥后的隨訪1.停藥時要注意與家長做好溝通2.停藥后2-4周內要隨訪，觀察停藥后臨床癥狀，如出現(xiàn)咳嗽氣喘情況，恢復用藥3.1-3月隨訪，主要是癥狀評估，肺功能檢測

嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第32頁。停藥后出現(xiàn)反復時的處理

1.輕度咳嗽，觀察，對癥處理2.咳嗽、喘息癥狀持續(xù)存在—恢復停藥前的治療3.嚴重發(fā)作—升級治療，必要時全身用激素

嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第33頁。TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE

ORIGINALARTICLE

MaintenanceVS.IntermittentinhaledSteroidsinwheezingToddlers(MIST)對于有哮喘發(fā)作風險的年幼兒童（API陽性，且過去一年內有1次急性發(fā)作），應該給予每日吸入糖皮質激素治療，但由于考慮到每日治療的依從性以及對身高的影響，我們比較每天治療與間斷治療有效性。

ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第34頁。

MIST研究對象入選標準

12～53月齡兒童過去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應用≥3個月）

API陽性

至少有1次發(fā)作需要應用全身激素或需急診或住院者在2周導入期間，每周應用沙丁胺醇少于3天,夜間覺醒少于2晚者排除標準

過去一年中因喘息曾接受6個療程以上口服糖皮質激素治療者過去一年中因喘息曾住院超過2次者

ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.嬰幼兒喘息的長期管理全文共41頁，當前為第35頁。用藥方案

Treatmentphase:52weeksRandomizedTreatmentGroupNightlyExceptduringRispiratoryTractillnessesDuringRispi