頸椎骨折脫位護理查房課件

頸椎骨折脫位伴截癱護理查房頸椎骨折脫位護理查房病史匯報922床，華**，男性，44歲中醫(yī)診斷：脫位病氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：C7/T1骨折脫位伴截癱頭部外傷全身多處軟組織傷頸椎骨折脫位護理查房病史匯報入院日期2014-07-2309:36【主訴】外傷致頭頸部疼痛伴雙下肢活動不利3小時【現(xiàn)病史】患者約三小時前不慎發(fā)生車禍，致傷頭部及頸部，當(dāng)即感劇烈疼痛，頭部流血不止，伴雙下肢感覺障礙、活動受限，當(dāng)時無昏迷史，無惡心嘔吐、胸悶氣喘等不適，立即由家人送至本院就診，查頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血，頸椎CT：C7/T1骨折脫位，急診予以清創(chuàng)縫合，頸托固定，為進一步治療收住入院。頸椎骨折脫位護理查房病史匯報入院時：T:37.0℃P:70次/分R:16次/分

BP:147/91mmHg【?？魄闆r】頭部敷料包扎中，外觀少許血性滲出，頸托固定中，下頸段壓痛、叩擊痛陽性。右上肢肌力、感覺正常，左上肢前臂內(nèi)側(cè)、小指及環(huán)指尺側(cè)淺感覺減退，左手握力及肱二三頭肌肌力約4級，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射亢進，肌張力不高。雙下肢肌力0級，肌張力不高，感覺喪失，雙膝、踝反射消失，雙側(cè)巴氏征未引出。陰莖求海綿體反射消失，腹壁反射未引出，提睪反射未引出，四肢遠端血運可。雙側(cè)乳頭以下感覺消失。全身見多處軟組織挫傷，已清創(chuàng)。實驗室檢查：全血(2014-7-2314:37:25):白細胞計數(shù):13.5×10^9/L、、中性粒細胞百分比:93.7%頸椎骨折脫位護理查房病史匯報入院后予一級護理，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，保留導(dǎo)尿。頸托固定。吸痰Prn。臥氣墊床。立即予以加強龍沖擊、泮托拉唑保護胃黏膜、甘露醇消腫、氨甲環(huán)酸止血、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯促進神經(jīng)修復(fù)補液等對癥支持治療頸椎骨折脫位護理查房病史匯報于07-23當(dāng)日在手術(shù)室全麻下行1、C7/T1骨折脫位后路切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+全椎板減壓術(shù)，2、頸椎前路C7/T1髓核摘除術(shù)+椎間鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)+鈦板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，安返，術(shù)中予以輸血治療。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。頸椎骨折脫位護理查房病史匯報2014-07-2611:08患者因病情需要轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入時患者神志清，雙瞳等大直徑約2.5mm，光反應(yīng)存在，面罩吸氧3L/分，指脈氧維持在100%，心率約90次/分，血壓125/75mmHg，頸托外固定中，頸部敷料外觀干燥，全身皮膚完好，尾骶部皮膚3M泡沫敷料保護。雙側(cè)乳頭下兩指以下感覺消失，右上肢肌力、感覺正常，左上肢前臂內(nèi)側(cè)、小指及環(huán)指尺側(cè)淺感覺減退，左手握力及肱二三頭肌肌力約4級，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射亢進，肌張力不高。雙下肢肌力0級，肌張力不高，雙膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，提睪反射未引出，雙側(cè)巴氏征未引出。頸椎骨折脫位護理查房病史匯報轉(zhuǎn)入后予一級護理，流質(zhì)飲食，面罩加濕給氧2L/min，吸痰prn，頸托固定，心電監(jiān)護，記24h尿量，臥氣墊床。予泮托拉唑保護胃黏膜、甘露醇消腫、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯促進神經(jīng)修復(fù)補液等補液對癥處理。予異丙托溴胺、沐舒坦、生理鹽水霧化吸入bid。頸椎骨折脫位護理查房病史匯報2014-07-28查胸部CT：兩肺下葉胸膜下炎癥，兩側(cè)胸腔積液，全血(2014/7/308:59:57):白細胞數(shù):10.8×10^9/L，予抗感染補液；08-04查胸部CT；兩肺下葉胸膜下少許炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液，?？股亍?014-08-03患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑改二級護理。2014-08-06拆線，見傷口愈合良好，病情平穩(wěn)，癥狀改善明顯（雙側(cè)乳頭下至腹股溝淺感覺減退，腹股溝以下淺感覺消失），遵醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食，停監(jiān)護。2014-08-08請高壓氧會診后遵醫(yī)囑高壓氧治療。2014-08-12保留導(dǎo)尿在位通暢，及少量分泌物，8-14血沉69mm/h，予抗感染補液，生理鹽水膀沖bid對癥處理。至08-18尿道口分泌物明顯減少，無體溫升高，?？股亍ｎi椎骨折脫位護理查房病史匯報【既往史】否認肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。否認高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性病史。預(yù)防接種史不祥。否認外傷及輸血史。否認青霉素等藥物及食物過敏史?！緜€人史】生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認吸煙史、飲酒史?；橛?已婚已育，子女及配偶體健?！炯易迨贰糠裾J有相關(guān)家族性遺傳病史。頸椎骨折脫位護理查房病史匯報【心理】患者情志暢，擔(dān)心疾病的愈后。配合治療及護理?！舅摺恳姑掳玻s7小時睡眠時間?！撅嬍场渴臣{可，予半流質(zhì)，午餐米粥二兩?！径恪?7-30大便多日未解，予生理鹽水灌腸、開塞露肛塞，大承氣湯口服后能夠自解?，F(xiàn)日解一次。保留導(dǎo)尿在位通暢?！旧鐣С帧炕颊呤莻€他費患者，無經(jīng)濟擔(dān)憂。頸椎骨折脫位護理查房病史匯報今日是患者入院第30日，14:00T：37.1℃P：74次/分二級護理，半流質(zhì)飲食，高壓氧治療，予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯促進神經(jīng)修復(fù)，馬來酸桂派奇特針活血，骨肽針促進骨骼生長等補液支持治療。臥氣墊床，全身皮膚完好。保留導(dǎo)尿通暢在位，引出尿液色黃質(zhì)清，予生理鹽水膀胱沖洗bid。頭部傷口干潔無滲出，頸托固定中，雙側(cè)乳頭下至腹股溝淺感覺減退，腹股溝以下淺感覺消失，右上肢肌力、感覺正常，左上肢前臂內(nèi)側(cè)、小指及環(huán)指尺側(cè)淺感覺基本正常，左手握力及肱二三頭肌肌力約4級加，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射稍亢進，肌張力不高。雙下肢肌力0級，肌張力不高，雙膝、踝反射消失，提睪反射未引出，陰莖求海綿體反射存在，雙側(cè)巴氏征未引出。頸椎骨折脫位護理查房體格檢查床邊頸椎骨折脫位護理查房護理問題1P軀體移動障礙：與頸椎受傷、神經(jīng)肌肉損傷、制動有關(guān)。2P低效性呼吸型態(tài)：與脊髓損傷有關(guān)3P自理能力缺陷：與脊髓損傷、臥床制動有關(guān)。4P疼痛：與損傷有關(guān)。5P清理呼吸道低效：與臥床制動、咯痰無力、痰液增多有關(guān)。6P有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、活動障礙有關(guān)。7P體溫過高：與感染有關(guān)。8P潛在并發(fā)癥：有呼吸道感染、壓瘡、便秘、泌尿系感染，有關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮的可能。9P焦慮：與擔(dān)心疾病的愈后可能致殘有關(guān)。10P自我形象紊亂：與脊髓損傷所致截癱有關(guān)。11P知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，如有關(guān)功能鍛煉的知識及預(yù)防并發(fā)癥的知識。頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷1軀體移動障礙與頸椎受傷、神經(jīng)肌肉損傷、制動有關(guān)有關(guān)護理目標(biāo)維持理想的功能活動護理措施①受傷后24-48小時內(nèi)每隔4小時檢查病人的四肢活動、張力強度、觸動覺，以后每兩天一次，直至康復(fù)。②評估病人四肢肌張力反應(yīng)程度，準確記錄。③每兩小時為病人翻身一次，注意軸線翻身。護理評價患者腰部以上軀體能自行輕微移動頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷2低效性呼吸型態(tài)：與脊髓損傷有關(guān)護理目標(biāo)維持良好的通氣護理措施①病人床邊備好搶救器械及各種急救藥品，如氣切包、氧氣、吸痰裝置、呼吸興奮劑等。②嚴密觀察患者呼吸情況，如：深淺、節(jié)律、頻率、呼吸型態(tài)，有無呼吸困難及呼吸道梗阻。③觀察咳嗽反射。④鼓勵患者進行有效的咳嗽及深呼吸訓(xùn)練。⑤指導(dǎo)并協(xié)助病人每兩小時翻身一次，輕輕叩胸背部以利于痰液排出。痰粘不易咯時，可遵醫(yī)囑予霧化吸入。吸痰prn，保持呼吸道通暢，防止感染。⑥對于用呼吸機輔助呼吸的患者，監(jiān)測動脈血氣分析。⑦增加血氧飽和度，遵醫(yī)囑持續(xù)或間斷給氧。護理評價患者維持良好的通氣頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷3自理能力缺陷：與脊髓損傷有關(guān)。護理目標(biāo)日常生活最大限度地自理護理措施①評估病人完成日常生活活動的情況及肌力情況。②協(xié)助患者Q2h軸線翻身，按摩肢體，活動關(guān)節(jié)。保持肢體功能位。③評估病人脊髓損傷的程度，制定相應(yīng)的護理目標(biāo)進行康復(fù)鍛煉。護理評價患者日常生活能完成一小部分，如擦臉，漱口。頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷4疼痛與損傷有關(guān)護理目標(biāo)疼痛減輕、疼痛消失護理措施①保持舒適的姿勢②評估疼痛，協(xié)助病人確認疼痛原因并對癥處理③臥硬板床④遵醫(yī)囑給予脫水劑，減輕組織水腫，減輕壓力。脫水過程中準確記錄病人的出入量、評估病人的皮膚情況，以免病人脫水。⑤減輕病人心理壓力，給予心智指導(dǎo)。穩(wěn)定病人情緒⑥環(huán)境安靜舒適，避免不良刺激。護理評價患者現(xiàn)疼痛消失頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷5清理呼吸道低效：與臥床制動、咯痰無力、痰液增多有關(guān)。護理目標(biāo)患者能自行咯出痰液，維持良好的通氣。護理措施①保持環(huán)境整潔，空氣新鮮。②鼓勵患者多飲水，每天2000ml以上③Q2h翻身，拍背④遵醫(yī)囑給予化痰藥物。霧化吸入。加濕給氧。⑤必要時吸痰。護理評價患者能自行咯出痰液頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷6有皮膚完整性受損的可能與長期臥床、活動障礙有關(guān)護理目標(biāo)皮膚無破損護理措施①定時翻身，每兩小時軸線翻身一次②保持床鋪清潔干燥無渣屑③骨隆突處3M泡沫敷料外貼保護保護④加強營養(yǎng)，增強身體抵抗力，按摩受壓局部皮膚，改善局部血運護理評價無壓瘡發(fā)生頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷7體溫過高：與感染有關(guān)。護理目標(biāo)體溫恢復(fù)正常護理措施①監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化；②囑患者多飲水，每日2000以上③物理降溫：如溫水擦?、茏襻t(yī)囑予藥物降溫⑤退熱后及時更換潮濕衣物及被褥，以免受涼感冒。護理評價體溫在正常范圍頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷8潛在并發(fā)癥：有呼吸道感染、壓瘡、便秘、泌尿系感染，有關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮的可能。護理目標(biāo)患者在住院期間無并發(fā)癥護理措施①每兩小時翻身拍背一次，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰的方法，囑患者多飲水、稀釋痰液，遵醫(yī)囑用化痰藥②尾骶部骨窿突處3M泡沫敷料外貼③指導(dǎo)患者多食新鮮水果蔬菜，進行腹部環(huán)形按摩，保持大便通暢，必要時使用導(dǎo)瀉劑。④教會患者及家屬功能鍛煉的方法，按摩肢體，主動及被動活動關(guān)節(jié)，處于功能位。護理評價泌尿系統(tǒng)存在感染頸椎骨折脫位護理查房護理目標(biāo)、措施、評價護理診斷9焦慮10自我形象紊亂11知識缺乏護理目標(biāo)患者能正確認識并適應(yīng)疾