冠狀動脈旁路移植術(shù)的現(xiàn)況與展望

冠狀動脈旁路移植術(shù)的現(xiàn)況與展望摘要介紹冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的歷史和現(xiàn)況，并結(jié)合國內(nèi)外文獻，對該術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證、危險因素、手術(shù)方法和預(yù)后等進行綜述。結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)，展望CABG未來的發(fā)展趨勢。ABSTRACTThehistoryandcurrentstatusofcoronaryarterybypassgrafting（CABG）issummarized.Thedomesticandinternationalarticlesarereviewed.Thisarticlepresentstheindications，contraindications，correlationriskfactors，surgicalprocedureandoutcomeofCABG，withalookintothefutureofthistechniquefromasurgeon’sperspective.KEYWORDScoronaryarterybypassgrafting；off-pump；minimallyinvasivesurgery冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG）作為20世紀人類醫(yī)學史的重大成就，至今仍是治療冠心病的主要方法之一。1967年Kolessov報道了成功使用乳內(nèi)動脈和大隱靜脈，跨過嚴重狹窄的冠狀動脈病變部位，將其吻合到管腔尚好的遠端冠狀動脈上，即首例CABG。1968年Favaloro使用大隱靜脈完成了該術(shù)式，迄今CABG已歷經(jīng)40余年的臨床實踐。1974年10月郭加強教授于北京完成我國第一例CABG，之后在上海、廣州也有成功的病例報告。但一直到近10余年冠脈造影在我國普遍開展，CABG才得以推廣。目前我國年CABG手術(shù)已近2萬例，其安全性和有效性已得到公認。CABG的適應(yīng)證、禁忌證和危險因素中國CABG指南中列出的適應(yīng)證為：藥物治療不能緩解或頻發(fā)心絞痛的患者；冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重三支病變的患者。對有1?2支病變，狹窄嚴重或在重要位置、或不能進行介入治療的患者，即使心絞痛癥狀不明顯，但如合并左心功能不全（EF＜50.0%），也應(yīng)手術(shù)治療；介入性治療（PTCA和支架）失敗或CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者；心肌梗塞（乂【）后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)行急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后手術(shù)；室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術(shù)；大面積陳舊性心?；颊呒词篃o心絞痛癥狀及左心功能不全（EF＜40.0%），如有較多的存活心肌，也應(yīng)進行手術(shù)治療；不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，冠狀動脈三支病變明確，經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解，應(yīng)行急診手術(shù)，MI發(fā)生6h內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)［1］。隨著心血管介入治療的發(fā)展和社會的老齡化，我國行CABG的患者呈現(xiàn)病情越來越重、合并癥越來越多、手術(shù)風險越來越大的趨勢。CABG的術(shù)前危險因素包括：高齡、肥胖（＞90kg）、女性、慢性腎功能不全、外周血管疾病、COPD、NYHAIII-IV級、房顫、術(shù)前左室增大（舒張末期內(nèi)徑＞70mm）和EF降低（＜20.0%）、合并瓣膜手術(shù)、急診手術(shù)等。目前國際上對CABG進行危險分層普遍采用EuroSCORE評分系統(tǒng)。但最近研究發(fā)現(xiàn)，EuroSCORE評分會高估國人的CABG病死率［2］。目前用于評估國人CABG危險分層的新模型（SinoSCORE）已經(jīng)建立，在評估國人危險分層方面證實優(yōu)于EuroSCORE評分［3］,而更全面更精確的術(shù)前危險分層仍在不斷的完善中。是否進行手術(shù)應(yīng)綜合術(shù)者的手術(shù)和圍手術(shù)期管理水平以及患者自身的風險來具體分析。冠狀動脈彌漫性病變以遠端受累為主，或大面積陳舊性MI伴影像學檢查無存活心肌者，CABG對改善心功能幫助不大。另外，心臟顯著擴大（左室舒張末期內(nèi)徑〉70mm）、EFV20.0%、重度肺動脈高壓、右心衰竭或嚴重肝腎功能不全亦視為手術(shù)禁忌［1］。CABG手術(shù)技術(shù)移植血管的選擇CABG橋血管的選擇受多種因素影響，橋血管的通暢性和術(shù)后生存率和生存質(zhì)量直接相關(guān)。左乳內(nèi)動脈（leftinternalmammaryartery,LIMA）長期保持超高的通暢率，與其良好的內(nèi)皮功能相關(guān)。其內(nèi)皮可釋放更多的NO和血管內(nèi)皮超級化因子，促使血管舒張及細胞膜超極化［4］。LIMA已被公認為冠狀動脈的首選移植物，其優(yōu)越性已被大量研究證實。墨爾本的Tatoulis等［5］在報告中指出，15年來2127例冠脈移植管道顯示，LIMA的5年、10年和15年的通暢率分別為98.0%、95.0%和88.0%。LIMA往往用來吻合左前降支（LAD）。大隱靜脈（saphenousveingrafts,SVG）具有易獲得，易吻合，不易痙攣等特點，作為重要移植物被廣泛使用。SVG由于內(nèi)膜損傷、過分牽拉和其它原因易出現(xiàn)內(nèi)膜增厚和血管硬化，長期通暢率較低等癥狀。文獻顯示，SVG一年的阻塞率為10.0%?20.0%［6,7］,隨后以每年1.0%?5.0%的速度遞增［8］。近年來，SVG的通暢率已明顯改善，多作為LAD以外其他冠狀分支的移植血管。Buxton小組報告的1339例病例中，SVG10年的通暢率為60.0%,15年的通暢率為50.0%［9］。橈動脈的通暢率較SVG具有一定的優(yōu)勢，但易痙攣的特性影響了其遠期通暢率。隨著技術(shù)的改善和抗血管痙攣藥物的應(yīng)用,目前橈動脈的通暢率得到改善,早期通暢率可達90.0%以上，5年通暢率維持在83.0%［5］。當患者年齡不高（＜50歲）時，常選用橈動脈行完全動脈化的CABG。其他動脈移植物如右乳內(nèi)動脈（RIMA）、胃網(wǎng)膜動脈、腹壁下動脈都只被少數(shù)醫(yī)生長期使用。還有其他血管作為橋血管的報道,人工橋血管也在積極的研究之中。經(jīng)典CABG經(jīng)典CABG術(shù)借助體外循環(huán)輔助，主動脈阻斷后在心臟停跳狀態(tài)下完成血管吻合,術(shù)野清晰,操作精確,吻合口通暢率高,尤其適用于血管條件較差、病變廣泛彌漫的患者。隨著體外循環(huán)和心肌保護技術(shù)的改進，經(jīng)典CABG不斷成熟，其早期和遠期療效均得到一致認可，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均維持在低水平。體外循環(huán)下CABG是最常用的CABG方法，其吻合口的遠期通暢率是衡量其他微創(chuàng)CABG吻合質(zhì)量的金標準。CABG技術(shù)的核心是選擇和找到正確的靶血管，并在病變遠端合適位置完成高質(zhì)量吻合。經(jīng)典CABG完全再血管化的標準強調(diào)所有直徑1mm以上的狹窄且超過50.0%的冠脈血管均行再血管化。但對于直徑1mm左右、狹窄僅50.0%的冠脈或大隱靜脈條件不佳時，應(yīng)結(jié)合臨床情況和冠脈血管整體條件綜合選擇吻合口。吻合順序為一般先完成冠狀動脈和橋血管的遠端吻合，再完成橋血管和升主動脈的近端吻合。一般先吻合心臟側(cè)壁和后壁的冠狀動脈，最后完成LIMA-LAD的吻合。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和體外循環(huán)技術(shù)的改進，國內(nèi)20世紀90年代中后期起經(jīng)典CABG的死亡率大幅度下降，目前已接近國際2%?3%的總體死亡率水平,個別心臟中心（例如北京阜外醫(yī)院）手術(shù)死亡率甚至降低至1.0%左右，處于國際先進水平。遠期生存率方面，10年和20年生存率分別達到81.0%和51.0%，10年內(nèi)免除心絞痛發(fā)生率達60.0%［10］。雖然經(jīng)典CABG被公認為一種穩(wěn)定成熟的術(shù)式，但始終無法規(guī)避體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥。循環(huán)血通過體外循環(huán)管道，暴露于大面積異物表面，引起全身炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)激活和纖溶亢進，可導致術(shù)后感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、外周臟器炎癥和神經(jīng)認知障礙等。這些特點推動了不停跳技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展。不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB）Kolessov于1964年率先報道了非體外循環(huán)下的LIMA-LAD移植術(shù)，Sabiston則完成了首例非體外循環(huán)下的SVG-RCA的旁路移植。但由于當時體外循環(huán)已趨成熟，以及缺乏心臟穩(wěn)定裝置，OPCAB未得到推廣，甚至一度被放棄。心臟穩(wěn)定裝置的問世促使OPCAB自80年代起迅速發(fā)展。目前全世界每年完成160萬臺以上的CABG,20.0%以上采取的是OPCAB方式。我國自1996年北京阜外醫(yī)院完成首例OPCAB以來，該技術(shù)已在北京、上海等多個地區(qū)發(fā)展成熟，有些中心甚至幾乎全部采用OPCAB。對體外循環(huán)具有高風險的患者選擇OPCAB收益最大，其主要適應(yīng)癥包括：高齡、主動脈鈣化、腎功能不全、COPD、彌漫性腦血栓、周圍血管疾病和嚴重左心功能不全等。OPCAB不需體外循環(huán)和完全阻斷主動脈，可以提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥（如腦卒中）的發(fā)生，降低病死率［11］；研究表明腎功能不全患者行OPCAB可以提高手術(shù)的安全性［12］。對于COPD和外周血管疾病的患者，行OPCAB也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［13］。OPCAB無絕對的禁忌證，禁忌證和外科技術(shù)密切相關(guān)。心源性休克和心臟驟停、不能耐受翻動心臟進行冠脈顯露和吻合、急診CABG、血流動力學嚴重不穩(wěn)定的病例，應(yīng)考慮在體外循環(huán)輔助下行CABG。OPCAB療效的關(guān)鍵取決于橋血管通暢率。通暢率受到手術(shù)技術(shù)、橋血管材料和靶血管條件等諸多因素的影響。最大規(guī)模的關(guān)于移植血管通暢率的隨機試驗結(jié)果顯示，無論冠狀動脈病變的部位如何，OPCAB與經(jīng)典CABG之旁路通暢率并無差異［14］。但另一項2009年涉及2203例CAD患者的隨機前瞻試驗中，經(jīng)典CABG的橋血管1年通暢率高于OPCAB［15］。研究結(jié)果之所以不同，可能和個人經(jīng)驗和技術(shù)水平相關(guān)。Hannan等［16］近期報道的經(jīng)典CABG和OPCAB的總體死亡率相似；但考慮OPCAB病例的高危因素多，OPCAB對于高危人群仍有明確優(yōu)勢［17］。另一個含14766例CABG病人的回顧性研究表明，預(yù)期死亡率大于2.5%的患者使用OPCAB更具優(yōu)勢（OR：0.45）［18］。冠心病并發(fā)癥的處理缺血性二尖瓣反流（ischemicmitralregurgitation，IMR）分為急性和慢性IMR。急性IMR多由嚴重心肌缺血造成乳頭肌在不同水平斷裂所引起［19］，如不手術(shù)，住院存活率為25.0%左右。慢性IMR是繼發(fā)于缺血性心臟病的功能性二尖瓣反流，CAD出現(xiàn)IMR者病死率增加一倍［20］。三維超聲心動圖研究表明，LV的整體和局部重構(gòu)都和IMR的產(chǎn)生有重要關(guān)系［21］。目前，對于重度IMR，血運重建的同時處理二尖瓣已被普遍接受，但對于輕度和中度IMR是否應(yīng)在CABG同期行二尖瓣手術(shù)仍有爭議［22］。手術(shù)方式多采用二尖瓣成形術(shù)，而各種針對LV重構(gòu)的外科技術(shù)正處于試驗階段，包括部分心肌切除、腱索轉(zhuǎn)移和乳頭肌重置［23］等。室壁瘤LV室壁瘤是心肌梗死后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.8%-20.0%。當室壁瘤影響心功能時，應(yīng)進行手術(shù)治療。同時行CABG者效果較好，5年生存率為88.0%［24］。1958年cooley在體外循環(huán)下完成室壁瘤切除（線性修補術(shù)），在50余年后的今天仍作為室壁瘤治療的標準手術(shù)［25］。Jatene和Dor先后提出了采用Dacron補片施行LV幾何重建的現(xiàn)代概念，強調(diào)恢復(fù)心肌梗死前的原始形狀，開辟了室壁瘤治療的新理念。CABG展望：微創(chuàng)冠脈外科經(jīng)胸直視小切口CABG（MIDCAB）和微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)（MICSCABG）MIDCAB采用胸骨左緣第四肋間切口或其他局部小切口，在心臟不停跳下完成旁路移植術(shù)，有時需借助胸腔鏡完成。MIDCAB常用于單支冠狀動脈病變（通常為LAD），吻合效果良好。文獻顯示，MIDCAB術(shù)后1年左前降支通暢率為92.3%，1年和3年的生存率分別為96.9%和95.7%［26］。和MIDCAB不同，MICSCABG雖然切口更小，但可以完成三支血管病變的手術(shù)，達到完全血運重建，并完成升主動脈近端吻合。MICSCABG的手術(shù)效果和常規(guī)CABG相同，但創(chuàng)傷更小，可以避免體外循環(huán)和胸骨切開［27］；其安全性和OPCAB相當，兩者術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但在住院時間、切口感染和術(shù)后恢復(fù)時間上更有優(yōu)勢［28］。機器人輔助下CABG術(shù)是指術(shù)者通過內(nèi)窺鏡觀察到放大、高清晰的三維手術(shù)野，依靠遠程電腦系統(tǒng)控制和操作Endowritst的機械手臂完成手術(shù)。Boyd利用機器人技術(shù)進行了6例人體的LIMA-LAD的單根吻合手術(shù)，術(shù)后血管造影證實吻合通暢。Molar報道了116例使用機器人系統(tǒng)輔助的單支血管CABG，總體通暢率為96.0%；但其中只有2例是在全內(nèi)鏡非體外循環(huán)下完成，其余均使用胸部小切口（MIDCAB）或體外循環(huán)。目前全內(nèi)鏡下OPCAB手術(shù)時間為2.5?3.5h,術(shù)后通暢率為92.0%?94.0%［29］主要應(yīng)用于LAD的單支旁路移植，相信未來能夠普及對多支血管病變的處理［30］?！半s交”手術(shù)雜交手術(shù)（hybrid）是指采用CABG和PCI聯(lián)合治療多支血管病變的技術(shù)。CABG多用于吻合LIMA-LAD,往往采用微創(chuàng)方法（如MIDCABG或機器人輔助下CABG）,多于PCI之前完成，既可通過后者驗證移植物的通暢，又避免了PCI后抗血小板和抗凝引起的術(shù)中和術(shù)后出血。雜交技術(shù)結(jié)合了CABG和PCI的優(yōu)勢，適用于因技術(shù)或解剖原因單獨CABG或PCI無法成功的病人，如預(yù)先存在嚴重并發(fā)癥、近期心梗、重度升主動脈鈣化、缺乏理想移植物和前降支無法植入支架等情況［31］。10年來，多個回顧性研究報道了雜交手術(shù)的低死亡率（0?2.0%）。而在6?12個月的隨訪期內(nèi)，免除不良事件的發(fā)生率為83.0%?92.0%。另有研究表明雜交手術(shù)和標準CABG在30d和6個月的臨床結(jié)果無顯著差異［31?33］。國內(nèi)研究也證實了雜交手術(shù)早期和中期效果滿意，適用于高危人群［34,35］。目前該技術(shù)已被2011年ACC/AHA的CABG指南推薦用于經(jīng)典CABG受限時（IIa類）。隨著機器人技術(shù)、全內(nèi)鏡技術(shù)和雜交技術(shù)等不斷成熟，對CAD發(fā)病機制認識的不斷深入以及新的革命性治療理念的不斷涌現(xiàn),非體外循環(huán)和微創(chuàng)技術(shù)將成為未來CABG的趨勢，更小的切口、完全內(nèi)鏡下手術(shù)、更好的手術(shù)效果和更高的長期生存率都將在未來逐步實現(xiàn)。參考文獻［1］吳清玉.冠狀動脈外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：54.［2］ZhengZ,LiY,ZhangS,etal.TheChineseCoronaryArteryBypassGraftingRegistryStudy：howwelldoestheEuroSCOREpredictoperativeriskforChinesepopulation［J］．EurJCardiothoracSurg,2009,35（1）：54-58.［3］鄭哲張路胡盛壽.中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風險評估系統(tǒng)［J］.中華心血管病雜志，2010，38(10)：901-904。HeGW，LiuZG.Comparisonofnitricoxidereleaseandendothelium-derivedhyperpolarizingfactor-mediatedhyperpolarizationbetweenhumanradialandinternalmammaryarteries[J]．Circulation，2001，104[SI]：344-349.TatoulisJ，BuxtonBF，F(xiàn)ullerJA.Patenciesof2127arterialtocoronaryconduitsover15years[J]．AnnThoracSurg，2004，77(1)：93-101.FitzGibbonGM，KafkaHP，LeachAJ，etal.Coronarybypassgraftfateandpatientoutcome：angiographicfollow-upof5065graftsrelatedtosurvivalandreoperationin1388patientsduring25years[J]．JAmCollCardiol，1996，28(3)：616-626.ChesebroJH，F(xiàn)usterV，ElvebackLR，etal.Effectofdipyridamoleandaspirinonlatevein-graftpatencyaftercoronarybypassoperations[J]．NEnglJMed，1984，310(4)：209-214.BourassaMG，F(xiàn)isherLD，CampeauL，etal.Long-termfateofbypassgrafts：theCoronaryArterySurgeryStudy(CASS)andMontrealHeartInstituteexperiences[J]．Circulation，1985，72(6Pt2)：V71-78.ShahPJ，GordonI，F(xiàn)ullerJ，etal.Factorsaffectingsaphenousveingraftpatency：clinicalandangiographicstudyin1402symptomaticpatientsoperatedonbetween1977and1999[J]．JThoracCardiovascSurg，2003，126(6)：1972-1977.朱曉東，張寶仁.心臟外科學[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.ReberD，F(xiàn)ritzM，GermingA，etal.Earlyoutcomeafteroffpumpcoronaryarterybypassgrafting：effectonmortalityandstroke[J]．RevBrasCirCardiovasc，2008，23(1)：23-28.MilaniR，BrofmanPR，SouzaJA，etal.OPCABinpatientsonhemodialysis[J]．RevBrasCirCardiovasc，2007，22(1)：104-108.RukosujewA，KlotzS，ReitzC，etal.Patientsandcomplicationwithoff-pumpvson-pumpcardiacsurgery-asinglesurgeonexperience[J]．InteractCardiovascThoracSurg，2007，6(6)：768-771.SellkeFW，DiMaioJM，CaplanLR，etal.Comparingon-pumpandoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting：numerousstudiesbutfewconclusions：ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationCouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesiaincollaborationwiththeInterdisciplinaryWorkingGrouponQualityofCareandOutcomesResearch]J].Circulation,2005,111(21)：2858-2864.ShroyerAL，GroverFL，HattlerB，etal.On-pumpversusoff-pumpcoronary-arterybypasssurgery[J].NEnglJMed,2009,361(19)：1827-1837.HannanEL，WuC，SmithCR，etal.Off-pumpversuson-pumpcoronaryarterybypassgraftingsurgery：differencesinshort-termoutcomesandinlong-termmortalityandneedforsubsequentrevascularizatio[nJ].Circulation,2007,116(10)：1145-1152.LegareJF,ButhKJ,HirschGM.ConversiontoonpumpfromOPCABisassociatedwithincreasedmortality：resultsfromarandomizedcontrolledtrial[J].EurJCardiothoracSurg,2005,27(2)：296-301.PuskasJD,ThouraniVH,KilgoP,etal.Off-pumpcoronaryafterbypassdisproportionatelybenefitshigh-riskpatients[J].AnnThoracSurg,2009,88(4)：1142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