支氣管鏡在ICU中的運(yùn)用

關(guān)于支氣管鏡在ICU中的運(yùn)用發(fā)展史

1897年被稱(chēng)為“氣管鏡之父”的德國(guó)科學(xué)家柯連·古斯塔夫斯（Gustavkillian）成功的使用長(zhǎng)25cm，直徑為0.8cm的食管鏡為一名年輕男性從氣道內(nèi)取出骨性異物，從而開(kāi)創(chuàng)了硬質(zhì)氣管鏡插入和對(duì)氣管進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作的歷史先河。

一、支氣管鏡的簡(jiǎn)介第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1962年日本人池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣管鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù)?，F(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡共用我國(guó)支氣管鏡技術(shù)起步略晚,但經(jīng)過(guò)幾代人的不懈努力已經(jīng)接近或達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。支氣管鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展使其在呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、硬質(zhì)支氣管鏡

2.1、纖維支氣管鏡2.2纖維支氣管鏡(電視顯像系統(tǒng))3.電子支氣管鏡

主要用于大氣道的病變(需要全麻)主要適用于3-4級(jí)支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變的活檢。（局麻或全麻）第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)作為一門(mén)多學(xué)科交叉，涵蓋面寬，但又相對(duì)獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)，其中呼吸系統(tǒng)的急、危、重癥占據(jù)了重要內(nèi)容。自從氣管鏡運(yùn)用于臨床以來(lái)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中取得巨大進(jìn)展。近年來(lái)被廣泛地運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)中，主要體現(xiàn)在人工氣道的建立及管理；明確肺部感染的診斷（病原學(xué)）與治療；加強(qiáng)氣道引流、解除肺不張；確定咯血原因及局部止血處理等方面。第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用1967年Murphy報(bào)告了成功運(yùn)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管，1972年Taylor報(bào)告了運(yùn)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，建立人工氣道、進(jìn)行氣管插管成為機(jī)械通氣的首選方法：經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊插管。優(yōu)勢(shì)：1.及時(shí)、直接、有效2.經(jīng)鼻插管保留時(shí)間長(zhǎng)3.患者容易耐受二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、支氣管鏡在人工氣道建立建立及管理中的應(yīng)用1.支氣管鏡與氣管插管的選擇a.應(yīng)根據(jù)氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑的型號(hào)選擇。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm。b.如果條件允許，盡量可選取較粗的氣管插管以便氣道管理。第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通纖維支氣管鏡電子支氣管鏡260系列型號(hào)：BFTypep60BFType1T60BFTypeP260F規(guī)格：先端部外徑：

插入部外徑：

鉗子管道內(nèi)徑：4.9mm

6.0mm5.0mm5.9mm2.2mm2.8mm

4.0mm4.4mm2.0mm氣管插管的選擇：適用于內(nèi)徑7.5mm適用于內(nèi)徑8.0mm適用于內(nèi)徑6.0mm以上二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)備進(jìn)鏡充分麻醉鼻腔、口咽部、聲門(mén)部將氣管導(dǎo)管撤到支氣管鏡后端隨后鼻腔滴入麻苯滴鼻液

隨后將氣管導(dǎo)管套入支氣管鏡中鼻腔滴入2%的利多卡因氣管鏡表面、氣管導(dǎo)管涂石蠟油潤(rùn)滑選擇較通暢的一側(cè)鼻孔第1步第2步2.支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作步驟第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第3步按照常規(guī)支氣管鏡檢查方式進(jìn)鏡氣管鏡沿鼻腔-鼻咽-聲門(mén)的順序?qū)夤茜R送入氣管內(nèi)二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第4步確定支氣管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)入氣管管腔內(nèi)固定患者的頭部和支氣管鏡將氣管導(dǎo)管沿支氣管鏡送入氣管，遠(yuǎn)端一般距隆突約：3-5cm為宜二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第5步檢查氣管導(dǎo)管的位置后撤出氣管鏡，并固定氣管導(dǎo)管。二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.更換氣管導(dǎo)管在ICU中，機(jī)械通氣的患者，常因氣囊破裂、氣管插管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管插管型號(hào)過(guò)細(xì)，需更換氣管插管、或需將經(jīng)口氣管插管更換為經(jīng)鼻氣管插管。運(yùn)用氣管鏡更換氣管插管，可觀察氣管插管的位置及氣道內(nèi)的情況，便于發(fā)現(xiàn)異常病變，又可在最短的時(shí)間內(nèi)重新建立人工氣道，減少缺氧對(duì)危重病人的影響。二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管臨床上，有些患者在拔出氣管插管后突然發(fā)生呼吸窘迫，部分原因是由于上氣道梗阻（upperairwayobstruction,UAO），且多發(fā)生在聲門(mén)下或聲門(mén)處。對(duì)于可能發(fā)生UAO的患者，于撤管時(shí)先插入氣管鏡，使支氣管鏡與氣管插管一同撤出，這樣可發(fā)現(xiàn)UAO的原因，若病情變化，可以立即重新送入氣管插管，避免UAO對(duì)患者的影響。二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5.氣道探查氣管插管作為放置在氣道中的異物，長(zhǎng)期放置會(huì)引起氣管黏膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管-食管瘺等并發(fā)癥，尤其是在氣囊與氣管黏膜長(zhǎng)期接觸的部位。氣管鏡探查可以起到氣道檢測(cè)和明確診斷的作用，并可提供一定的預(yù)防及治療措施。二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用1.病原學(xué)診斷a.普通的痰或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，由于受到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征；b.通過(guò)防污染毛刷(PSB)及保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(PBAL)獲取病原標(biāo)。有報(bào)道表明，病原診斷的敏感性達(dá)到60-75％，特異性達(dá)到80-100％。隨著研究報(bào)道的增多，PSB及PBAL方法在病原學(xué)的診斷價(jià)值越來(lái)越受到重視。第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.

氣管鏡下沖洗和注藥COPD伴呼吸衰竭的病人或機(jī)械通氣的危重病人常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大的氣道，造成段、葉或一側(cè)肺不張，當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)、拍背及體位引流等措施后仍無(wú)效時(shí)，可采用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用BAL治療前BAL治療后第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行有效的氣道檢查、吸痰，可以成功地解除因痰液阻塞氣道造成的肺部感染、肺不張、低氧血癥。

吸痰前吸痰后三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天可控式痰液搜器醫(yī)護(hù)合作，相當(dāng)重要三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用氣管鏡下吸痰，強(qiáng)化痰液引流，留取深部痰標(biāo)本第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用3、介入治療

對(duì)于由腫瘤、結(jié)核等造成的阻塞性肺不張，除采取常規(guī)的抗感染治療、氣管鏡下沖洗等治療外，采用高頻電燒灼、球囊擴(kuò)張、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例一姓名：黃某某性別：男年齡：59歲入住科室：胸外科主訴：反復(fù)咳嗽咯痰1周，加重伴氣促1天病史：患者1周前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，但無(wú)胸悶氣促等，于我院門(mén)診就診，癥狀反復(fù)。入院前2天因咳嗽加重，伴氣促，活動(dòng)后明顯，不能平臥，少許胸悶，查血常規(guī)：WBC:13.53X10e9/L,NE:80.0%；血?dú)夥治觯篜O2TC:61.8mmHg,SatO2:90.6%,予抗感染治療，效果不佳，收入我院。補(bǔ)充病史：患者2013年7月行食管癌根治術(shù)，術(shù)后行一程輔助化療，患者因自身原因未行放療。入院診斷：1.肺部感染2.食管惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例一入院后予抗感染、解痙平喘以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療，但是患者氣促持續(xù)，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2013-10-22

09:00，患者病情變化，呼吸急促，但拒絕使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，血?dú)夥治鎏崾荆篜H:7.391，PCO2TC:73mmHg,PO2TC:55mmHg,SatO2:71.7%。其后病情進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)入ICU治療。

轉(zhuǎn)入ICU后，患者出現(xiàn)神志模糊，口面紫紺，呼吸淺促，床旁監(jiān)測(cè)提示：HR：122次/分，BP：135/88mmHg,RR：35次/分，spO2%：40％：立即在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。待病情穩(wěn)定后繼續(xù)行纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見(jiàn)左主氣管完全閉塞，考慮新生物堵塞管腔，予生理鹽水沖洗及反復(fù)吸痰后，氣管鏡可勉強(qiáng)通過(guò)左主氣管，氣管遠(yuǎn)端通暢。第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例一第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例一

a.

隆突b.左主支氣管第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例一a.支架置入上端b.支架置入中段c.支架置入下端全面評(píng)估患者病情后，考慮氣道狹窄原因：食道癌轉(zhuǎn)移。其后送入手術(shù)室經(jīng)氣管鏡行氣道內(nèi)腫瘤切除術(shù)+氣道支架置入術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：符合鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后，氣道狹窄得到根本改善，術(shù)后次日停用呼吸機(jī)，患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第三天拔除氣管插管，于術(shù)后第四天出院，其后繼續(xù)規(guī)范化療、放療。第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管支架置入術(shù)前后胸部CT對(duì)比典型病例一第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用1.適應(yīng)證支氣管鏡檢查目前仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準(zhǔn)確的方法，因此對(duì)于咯血原因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查，其依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：

1).更加準(zhǔn)確地確定出血的部位2).顯著提高咯血病因診斷的正確率3).為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)4).進(jìn)行局部止血治療第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.處理措施?小～中量出血a.局部腎上腺（1：20000）、靜脈止血藥b.避免吸引局部出血部位的血塊c.冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷凍d.經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞?大出血a.患側(cè)臥位b.靜脈止血藥（垂體后葉素等）c.球囊堵塞、血管介入止血d.氣管插管、外科四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用3.評(píng)價(jià)

經(jīng)氣管鏡局部止血可起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報(bào)告近期有效率為88%-100%，有時(shí)止血雖未完全控制，但是為外科手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例二姓名：黃某性別：男年齡：61歲

入住科室：呼吸科主訴：反復(fù)咯痰50余年，氣促1年，全身浮腫1月，加重伴咯血3天病史：

50年前出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰病史，無(wú)規(guī)范診療。

2012年初，患者因咳嗽、咯痰、氣促伴全身浮腫，于外院住院治療，診為“支氣管擴(kuò)張并感染”“慢性肺源性心臟病”，予抗感染、補(bǔ)白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等處理后癥狀緩解出院。2012年8月24日

出現(xiàn)咯血痰、咳嗽、伴氣促、全身浮腫，8月25日出現(xiàn)咯血量增多，約200ml，在外院予以止血、抗感染、利尿等治療后，病情未控制，收入我院。入院診斷：1.支氣管擴(kuò)張伴咯血

(并感染)2.慢性肺源性心臟病

(失代償期)3.呼吸衰竭

(II型)第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例二入院后治療：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，予抗感染，化痰，解痙平喘，止血等治療。08月27日18：43患者氣促加重，咳嗽咯痰，咯大量鮮血，遂轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。2012-08-2903：56患者突發(fā)咯血，色鮮紅，量約500ml，立即體位引流，氣道吸痰，并予酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂體后葉素靜推及泵入止血，補(bǔ)液擴(kuò)容，咯血較前減少。2012-8-2908：45患者再發(fā)大咯鮮血，量約1000ml，夾有血塊，氣促，立即予纖支鏡行經(jīng)鼻氣管插管接呼吸接通氣治療，并鏡下滴注腎上腺素、凝血酶原、邦亭等止血藥物。第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例二氣管鏡下所見(jiàn)：雙肺大量血液，氣道內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)性出血。a.隆突b.右中葉和右下葉c.左主支氣管第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例二患者病情變化：曾行右側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院期間曾行介入治療兩次：右側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。但患者氣道內(nèi)出血仍難以停止。因氣道內(nèi)活動(dòng)性出血較嚴(yán)重，所以反復(fù)多次行氣管鏡檢查及治療，鏡下予腎上腺素、凝血酶原、邦亭等注入，局部止血，收效顯著，出血量逐漸減少。2012-9-14患者咯血逐漸減少。至此，患者住院期間共咯血約3000ml，血色素最低時(shí)67g/L。共輸注紅細(xì)胞懸液20u，新鮮、普通冰凍血漿共5600ml，冷沉淀50u。典型病例二第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例二勝利的喜悅2012-9-24患者經(jīng)停機(jī)帶管吸氧鍛煉，呼吸平順，外周血氧飽和度維持于96-98%，予拔除氣管插管，改中流量吸氧。2012年10月10日病情穩(wěn)定出院。第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用1.氣道異物吸入的流行病學(xué)簡(jiǎn)介美國(guó)的MayoClinic報(bào)道了該院支氣管鏡室33年間確診的成人（16歲以上）異物吸入患者60例，其中25例患者存在氣道防御或氣道保護(hù)機(jī)制的功能障礙。第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用2.異物種類(lèi)異物種類(lèi)名目繁多，在所有有關(guān)異物種類(lèi)的報(bào)道中，有機(jī)物占絕大部分，無(wú)機(jī)物主要包括假牙、各種筆套等塑料制品，大頭針等。第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用3.氣道異物吸入的診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及支氣管鏡檢查，絕大多數(shù)的氣道異物診斷并不困難。氣管異物吸入的臨床表現(xiàn)與吸入異物的大小，異物沉積的氣道水平和管徑、沉積處氣道阻塞的程度，以及是否造成局部的水腫和出血等相關(guān)。第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天a.“W”型異物鉗b.“V”型異物鉗c.鱷魚(yú)口型異物鉗d.籃型異物鉗五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用4.常用的異物鉗經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異物鉗有“W”型異物鉗、“V”型異物鉗、鱷魚(yú)口型異物鉗、籃型異物鉗等。第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用5.難取性異物的處理

對(duì)于異物已完全被易出血的肉芽腫組織所包裹的患者，企圖直接將異物取出，可能很困難，而且易造成術(shù)中和術(shù)后出血，在條件允許的情況下可在異物摘除之前，采用冷凍、微波、高頻電刀等手段將肉芽組織予以清理，并充分暴露異物后再行摘除。a.球囊驅(qū)趕異物b.圈套器圈套異物C.冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用6.評(píng)價(jià)自19世紀(jì)末，Killian醫(yī)生開(kāi)創(chuàng)了支氣管鏡治療氣道異物的先河以來(lái)，這一技術(shù)已挽救了成千上萬(wàn)名氣道異物患者的生命，尤其是可彎曲支氣管鏡的問(wèn)世，使這一技術(shù)的操作變得更加簡(jiǎn)單和易于接受。第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例三姓名：曾某性別：男年齡：59歲主訴：反復(fù)咳嗽咯痰20余年，再發(fā)20余天病史：患者20余年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰白，量少，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等，間斷于外院就診，病情反復(fù)，曾查胸部CT提示：雙肺支氣管擴(kuò)張并感染。2014年4月20日，患者食用枇杷后再次出現(xiàn)咳嗽加重，夜間甚，咳黃綠色痰，量多，自覺(jué)氣促加重，右側(cè)胸部疼痛不適，曾有咯血痰，經(jīng)抗感染、解痙平喘等常規(guī)處理后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，收入我院。入院診斷：支氣管擴(kuò)張（并感染）第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部CT典型病例三第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例三2014-5-16

14:30行纖維支氣管鏡檢查，右主支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)一大小1.2×0.8×2.8cm光滑異物，予異物網(wǎng)籃將其取出。2014-5-21，患者病情穩(wěn)定出院。a.右主支氣管b.氣管內(nèi)異物-枇杷核第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

典型病例四姓名：周某性別：男年齡：64歲主訴：反復(fù)咳嗽咯痰2年，加重2月病史：患者2年前因進(jìn)食后出