淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療

關(guān)于淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療

概述

糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自18世紀(jì)末英國人首次對(duì)糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)痛作了詳細(xì)描述之后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)注。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天概述

糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。其主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變.

第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對(duì)稱性

A.遠(yuǎn)端，主要是感覺性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄈ珉p足疼痛、感覺異?；蜻^敏）

a.以大纖維受累為主

b.混合型

c.以小纖維受累為主

B.自主神經(jīng)病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)失調(diào)、陽萎、汗液分泌失調(diào)）

C.慢性進(jìn)展性、以運(yùn)動(dòng)受損為主的神經(jīng)病第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、非對(duì)稱性

A.急性或亞急性近端為主的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病

B.單顱神經(jīng)病：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等

C.軀體神經(jīng)?。貉旧窠?jīng)叢、股神經(jīng)、尺神經(jīng)等

D.肢體嵌壓性周圍神經(jīng)病：腕管綜合癥等（引自湯曉芙和盧祖能，1996）

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病理學(xué)分類:1大纖維型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。

2小纖維型：軸突病變?yōu)橹?，可伴有繼發(fā)性脫髓鞘。兩者混合受損也較常見。

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天國外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%1992年英國Walters報(bào)道1077例DM中占16.3%1993年英國Young報(bào)道6487例DM中占28.5%1993年美國Rochester地區(qū)6萬人口檢出糖尿病

870例，隨機(jī)選擇380例中，1型DM中占

66%，2型DM中占59%1993年德國Ziegler報(bào)道，1型DM中占17.1%，

2型DM中占34.8%1993年意大利Veglio報(bào)道766例1型DM中占28.5%發(fā)病率和流行病學(xué)第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)：

1937年王叔咸報(bào)告307例中占4.6%1959年華山醫(yī)院報(bào)告922例中占6% 1980年上海十萬人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經(jīng)病變占90%，其中周圍神經(jīng)病變占85%，植物神經(jīng)病變占56%。

發(fā)病率和流行病學(xué)第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病率和流行病學(xué)135例神經(jīng)病變患者中:

周圍神經(jīng)病變占94.1%

植物神經(jīng)病變占62.2%

腦部病變占4.4%

脊髓病變占1.5%第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病率和流行病學(xué)與病程相關(guān)：病程長(zhǎng)者，發(fā)病率高

832例糖尿病診斷糖尿病時(shí)，神經(jīng)病變占22%10年后，神經(jīng)病變占48%1028例2型糖尿病，病程20年，神經(jīng)病變占72%與疾病控制情況有關(guān)：控制不佳者，發(fā)生率高。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1緩慢進(jìn)展型多見于2型糖尿病神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān)與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)代謝紊亂糾正后DN可自行部分或完全緩解與恢復(fù)第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2急劇進(jìn)展型：多見于1型糖尿病常在診斷后2～3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化與高血糖及代謝紊亂有關(guān)第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病理改變1.血管病理改變：中小動(dòng)脈管壁增厚，管腔變窄，血栓形成2.基底膜增厚：為糖尿病特征性病理改變，廣泛見于血管、神經(jīng)和肌肉組織3.有髓纖維改變：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠(yuǎn)端軸索變性4.無髓纖維和雪旺氏細(xì)胞改變：雪旺氏細(xì)胞增生，基底膜增厚,軸索變性、脫失、空化5.肌肉病理改變:肌纖維呈神經(jīng)原性萎縮電鏡：肌膜和血管基底膜明顯增厚第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、血管性缺血缺氧學(xué)說2、代謝障礙學(xué)說3、血管活性因子合成異常4、肉毒堿代謝異常5、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）發(fā)病機(jī)理第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天大血管動(dòng)脈粥樣硬化與微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，使神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙和變性發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(1)滲透壓和山梨醇通路學(xué)說高血糖山梨醇旁路代謝增強(qiáng)GLU通過山梨醇通路分流山梨醇在雪旺氏細(xì)胞的聚集細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高細(xì)胞和軸索變性.

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(2)肌醇減少學(xué)說肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿病神經(jīng)組織內(nèi)肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結(jié)構(gòu)損傷.

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說

高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受到損害。

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（1）氮氧化物（NO）

NO有擴(kuò)張血管功能。高血糖時(shí)醛糖還原酶活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓，血管舒張↓，神經(jīng)缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）前列腺素（PG）前列環(huán)素（PGI2）功能：抑制血小板及其 他血細(xì)胞凝聚。血栓素（TXA2）功能：促使血小板聚集、血管收縮。糖尿病時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞中花生四烯酸生成前列環(huán)素減少，血小板合成血栓素增加，微血管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結(jié)合。

T2DM以大纖維型多見，出現(xiàn)的癥狀包括遠(yuǎn)端感覺異常和周圍性力弱。

T1DM以小纖維型多見，以自主神經(jīng)障礙和疼痛為主要表現(xiàn)，也稱為“痛性或自主性糖尿病神經(jīng)病”。

第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

自覺癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心性發(fā)展過程，早期可無明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見：

1感覺神經(jīng)受累： 感覺障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛，痛覺過敏 感覺異常：手套襪套樣麻木、感覺減退（痛、溫覺減退）自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴(yán)重。

2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。

第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

晚期

上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指（趾）間肌肉萎縮感覺性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，踏棉花樣感覺體征：（1）跟腱反射、膝反射消失（2）震動(dòng)覺減低或消失（3）位置覺減低或消失、深感覺減低更明顯可伴：夏庫氏（Charcot）關(guān)節(jié)下肢潰瘍（糖尿病足）第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天WHO認(rèn)為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件：（1993年）

1肯定有DM。

2四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。

3雙母趾或至少有一母趾的振動(dòng)覺異常—用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次振動(dòng)覺的均值小于正常同一年齡組的均值。

4雙踝反射消失。

5主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（主側(cè)腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。

診斷第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（一）神經(jīng)電生理檢查整個(gè)神經(jīng)的全長(zhǎng)均可出現(xiàn)彌漫性傳導(dǎo)異常，但越靠遠(yuǎn)側(cè)程度越重。一般是傳導(dǎo)最快的有髓大纖維先受累。診斷第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病理改變

a、粗大有髓纖維受損—脫髓鞘

b、小纖維受損—軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘肌電圖與神經(jīng)電圖改變 肌電圖：可見纖顫電位、正尖波等 神經(jīng)電圖：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢診斷第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)—MCV、SCV

下肢：腓總神經(jīng)—MCV

腓淺神經(jīng)—SCV (脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng))

脛神經(jīng)H反射：潛伏期延長(zhǎng)或消失。是最早和最敏感的指標(biāo)。

診斷第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

（二）振動(dòng)覺的檢查用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次振動(dòng)覺。正常：40歲以下，不小于5。

40歲以上，不小于6。

振動(dòng)覺障礙比觸覺和冷覺更敏感。診斷第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（三）10克尼龍絲檢查第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)果判斷：壓力感覺：10點(diǎn)。正常：>8點(diǎn)。異常：<8點(diǎn)。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應(yīng)用。

診斷第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，在6個(gè)月觀察期結(jié)果提示：疼痛和（或）麻木；第1趾振動(dòng)覺異常出現(xiàn)；踝反射消失；是3個(gè)在診斷和觀察本病中最有意義的臨床情況。

診斷第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

感覺神經(jīng)異常早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢受累早于上肢，感覺動(dòng)作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能改變的重要指標(biāo)。感覺傳導(dǎo)速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。近端感覺傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的異常與病情發(fā)展密切相關(guān)。

診斷第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

目前尚無一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥物被批準(zhǔn)用于臨床治療，但近來在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病變的治療第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、病因治療1、治療糖尿病

2、飲食控制

3、體育鍛煉

4、降糖藥物治療

5、監(jiān)測(cè)血糖第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）

IDDM5年神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了64%，

NCV異常的患病率下降了44%，自主神經(jīng)功能檢測(cè)的異常率下降了53%第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時(shí)后傳導(dǎo)速度可輕度增快。連續(xù)皮下注射胰島素以調(diào)整血糖1年后，傳導(dǎo)速度可增加2.5M/S.嚴(yán)格控制血糖第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、百優(yōu)解3.非甾體類抗炎藥物：消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝損、WBC苯妥英250-300mg/d肝損、胃腸道反應(yīng)阿普唑侖0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁癥慎用阿米替林50-300mg/d排尿困難、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、誘發(fā)煩躁慢心律150-600mg/d惡心曲馬多50-100mg/d惡心、便秘、嗜睡第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（三）營養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內(nèi)山梨醇下降。（3）神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡(luò)素）：20-40mg/d,

肌注。（4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）：臨床研究階段。（5）神經(jīng)妥樂平第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天彌可保（甲鈷胺）作用機(jī)理：甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方法：

彌可保針劑，500g，肌注，qd×4周彌可保片，500g，tid,po第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)妥樂平作用機(jī)理：用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過免疫炎癥反應(yīng)，提取其非蛋白生理活性物質(zhì)。抑制產(chǎn)生緩激肽，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，具有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺等作用。方法：神經(jīng)妥樂平3.6nu，肌注，Bid，×8周第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（四）改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥1、前列腺素E12、西洛他唑（培達(dá)）3、安步樂克4、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、降纖酶、低分子肝素（速避凝）第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天前列腺素前列地爾(凱時(shí),PGE1)

：可擴(kuò)張血管、增加神經(jīng)內(nèi)膜中血流、抑止血小板聚集、抗凝血

10ug+NS250ml,靜滴,Qd×20d第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天西洛他唑（培達(dá)）作用機(jī)理：為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑，升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法：第1周：50mgBid,

第2周：100mgBid×3月第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（五）其它治療1抗氧化劑，清除自由基：戒煙、VitE2理療、針灸、按摩、高壓氧、中藥治療等。

3足部護(hù)理