老年患者的的疼痛管理課件

老年患者疼痛的管理康復(fù)科吳文娜2011.7.21老年患者的的疼痛管理-新

除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872老年患者的的疼痛管理-新疼痛是什么？公元前300年埃及、印度等國認為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。古希臘亞里士多德時代認為疼痛是與愉快相反的情緒-非感覺。19世紀(jì)感覺神經(jīng)心理學(xué)→認識到了疼痛的感覺方面。20世紀(jì)認識到疼痛由感覺和情緒組成。進入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)——疼痛的多維性?！蚋杏X—分辨

◎動機—情緒◎認知—評價老年患者的的疼痛管理-新目前對疼痛的新認識

2004年10月11日，第一個“世界鎮(zhèn)痛日”，主題是：“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。開設(shè)疼痛門診（PainClinic）。繼“血壓、脈搏、呼吸、體溫”人體四大生命體征后的第五大生命體征。1995年美國疼痛主席jamescampbell提出。2002年8月，國際疼痛學(xué)會（IASP）第十屆世界疼痛大會，慢性疼痛是一種疾病。老年患者的的疼痛管理-新學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉：疼痛的定義。了解：疼痛的發(fā)生機制。熟悉：疼痛的原因。熟悉：影響疼痛的因素。掌握：疼痛病人的護理。老年患者的的疼痛管理-新疼痛的定義國際疼痛學(xué)會（IASP，1979）疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。疼痛是不舒適的最高形式。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應(yīng)老年患者的的疼痛管理-新疼痛的生物學(xué)意義1、有利的一面—警報作用 疼痛是機體對周圍環(huán)境的保護性反應(yīng)方式

●根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護反射

●患者→看醫(yī)生

●醫(yī)生→診斷疾病

●無痛兒因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡2、不利的一面—病因

●劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功能變化

●慢性疼痛?？墒共∪送床挥裰虏?、致殘、致死的原因老年患者的的疼痛管理-新

疼

痛

的

特

征疼痛提示個體的防御功能或人整體性受到侵害疼痛是一種身心不舒適的感覺。

疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)如生理反應(yīng)：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克行為反應(yīng)：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等情緒反應(yīng)：緊張、恐懼、焦慮等。這些反應(yīng)表明痛覺的存在。老年患者的的疼痛管理-新疼痛的發(fā)生機制老年患者的的疼痛管理-新痛覺傳導(dǎo)途徑：(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束(軀干)外周神經(jīng)(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓后根(氣管、食管)迷走神經(jīng)脊髓丘腦束大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)老年患者的的疼痛管理-新疼痛的分類1.依性質(zhì)分:末梢性、中樞性、神經(jīng)性疼痛等。2.按部位分類：皮膚、軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)、假性。3.疼痛持續(xù)時間分類：急性疼痛：6個月內(nèi)慢性疼痛：持續(xù)6個月以上老年患者的的疼痛管理-新疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激物理損傷病理改變心理因素過冷、過熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮炎癥、組織缺血缺氧、出血、代謝性原因、免疫功能障礙、慢性運動系統(tǒng)退行性變（最常見）等緊張、恐懼、悲痛等老年患者的的疼痛管理-新老年患者的的疼痛管理-新老年患者的的疼痛管理-新影響疼痛的因素疼痛閾疼痛耐受力社會文化背景年齡個人經(jīng)歷治療護理的因素情緒情境因素注意力疲乏疼痛病人的支持系統(tǒng)個體差異老年患者的的疼痛管理-新護士在疼痛控制中的角色作用疼痛狀態(tài)的主要評估者止痛措施的具體實施者患者及家屬的教育和指導(dǎo)者

老年患者的的疼痛管理-新

疼痛的診斷

疼痛是患者的主觀感受尊重患者評價自身疼痛的權(quán)利醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛作出診斷目前觀點認為：病人是唯一有權(quán)力描述其疼痛是否存在以及疼痛性質(zhì)的人。老年患者的的疼痛管理-新疼痛病人的護理評估詢問評估工具觀察體檢疼痛的部位時間性質(zhì)疼痛程度疼痛時的反應(yīng)控制疼痛的模式因素方法內(nèi)容老年患者的的疼痛管理-新疼痛的評估工具－數(shù)字評分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述評定法(verbaldescriptorscale，VDS)－視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情圖（faceexpressional，F(xiàn)ES）－Prince-Henry評分法－按WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進行評估－長海痛尺老年患者的的疼痛管理-新數(shù)字評分法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。此方法精確、簡明，但用于沒有數(shù)字概念的患兒較困難。老年患者的的疼痛管理-新

文字描述評分法(verbaldescriptorsscale,VDS)

沒有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖形或數(shù)值來表達，使描繪疼痛強度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用此方法醒目、便于理解，但對不識字的病人難于使用。老年患者的的疼痛管理-新

面部表情測量圖

（faceexpressional，F(xiàn)ES）沒有文化背景的要求，但需仔細辨識。即使不能全用語言表達的幼兒及老年人也適用。老年患者的的疼痛管理-新視覺模擬評分法VAS不痛劇痛此方法靈活方便，病人選擇的自由度大。老年患者的的疼痛管理-新世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥老年患者的的疼痛管理-新Prince-Henry評分法主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達疼痛程度。老年患者的的疼痛管理-新Prince-Henry評分法可分為5個等級，0～4分，其評分方法為：0分：咳嗽時無疼痛。1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。老年患者的的疼痛管理-新

長海痛尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位無痛012345678910老年患者的的疼痛管理-新疼痛治療的目標(biāo)消除疼痛,以提昇病患的生活品質(zhì)第一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛的影響第二階段:消除安靜不動時的疼痛第三階段:消除站立或移動時的疼痛老年患者的的疼痛管理-新疼痛病人的護理診斷舒適度改變：疼痛，與心肌缺血、精神過度緊張等因素有關(guān)?；顒訜o耐力:與疼痛使病人無法活動身體有關(guān)。清理呼吸道無效：與疼痛致無法咳嗽等有關(guān)。焦慮：與疼痛無法解除或遷延不愈有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛無法獲得充足的休息有關(guān).社交隔離：與慢性病人無法參與所期望的社交活動有關(guān)。老年患者的的疼痛管理-新判斷:是否存在疼痛聲音上：主訴疼痛、哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調(diào)改變。生理上：血壓上升、脈搏加快、呼吸加深、流汗等癥狀。身體上：皺眉、流淚、咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、疼痛狀、肌肉緊張、不正常的姿勢、靜止不動、無目的亂動、保護動作、按摩動作。情緒上：生氣、悲傷，離群或激動行為、情緒改變。老年患者的的疼痛管理-新評估：誘發(fā)因素：冷、熱、酒、氣候、食物、壓力、緊張、獨處或共處、活動或休息、光線、噪音、睡眠、運動、工作、疲倦、興奮劑、月經(jīng)、姿勢、腸蠕動、排尿、按摩等。

老年重點關(guān)注潮濕、受涼，精神緊張、咳嗽、飲食不當(dāng)。、老年患者的的疼痛管理-新評估：疼痛的部位疼痛的部位：皮膚、軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)、假性；禁“想當(dāng)然”推測部位，盡量讓患者指出正確部位注意：1.在身體的哪些部位會感到疼痛？在不同情況下，疼痛部位是否有所不同？2.若同時有幾處疼痛時，是否同時發(fā)生？彼此是否相關(guān)？3.疼痛發(fā)生在身體的一側(cè)還是兩側(cè)？若兩側(cè)是否對應(yīng)？老年患者的的疼痛管理-新評估：疼痛的時間1.疼痛是什么時候開始的？有否規(guī)律？2.疼痛發(fā)作時持續(xù)多久時間？3.疼痛是突發(fā)性、間歇性、周期性還是間斷的？中間間隔多長時間？4.是日間疼痛還是夜間發(fā)作？若夜間疼痛是否影響睡眠？5.何時能停止？突然停止還是逐漸停止？為什么會停止？老年患者的的疼痛管理-新評估：疼痛的性質(zhì)1.疼痛是否鈍痛、劇痛、灼痛、銳痛、痙攣痛、麻痛、牽涉痛。2.疼痛是否延伸？擴大？或在很小的范圍內(nèi)？3.哪些因素可以使疼痛加重、減輕或改變？老年患者的的疼痛管理-新老年患者的的疼痛管理-新評估：伴隨癥狀伴隨癥狀：局部腫脹、晨僵、發(fā)熱、流淚、流涕或放射痛。1.面部：面色是否蒼白、潮紅？面部表情是否愁眉苦臉、痛苦面容？2.全身癥狀：嘔吐、畏光、發(fā)熱、腫脹、出汗？3.體位：手按疼痛部位？蜷縮位？走來走去？4.是否有行為改變？退縮、沉默、憤怒、尋求幫助？老年患者的的疼痛管理-新評估對病人的影響：1.睡眠、工作、娛樂、運動等？2.病人的生活形態(tài)是否有改變：食欲、體重、工作、生活起居、社會關(guān)系是否改變？精神狀況：悲觀、抑郁、焦慮、孤獨、恐懼等。病史及用藥：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、癌癥等。區(qū)別生理性、心理性疼痛：心理(解剖位置、情緒困擾止痛措施無法緩解、疼痛持續(xù)發(fā)生但不影響睡眠）疼痛時的溝通：詢問疼痛導(dǎo)致的原因？緩解的方法，有較大的參考價值。老年患者的的疼痛管理-新

疼痛病人的護理措施

⑴去除或減少引起疼痛的原因

⑵止痛

⑶心理護理⑷促進舒適⑸健康教育

老年患者的的疼痛管理-新

采取有效護理措施：減少或消除引起疼痛的原因潮濕受涼精神緊張咳嗽老年患者的的疼痛管理-新

WHO癌癥三階梯止痛治療原則

按階梯給藥按時給藥個體化給藥老年患者的的疼痛管理-新BytheladderWHO三階梯止痛療法TheWHOanalgesicladder

強阿片類Strong-opioid

+/-非阿片類Non–opioid

+/-輔助藥Adjuvant

弱阿片類Weak-opioid

+/-非阿片類

Non-opioid

+/-輔助用藥Adjuvant

非阿片類Non-opioid

+/-輔助藥Adjuvant老年患者的的疼痛管理-新按時給藥即按照規(guī)定的時間間隔給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛,而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解.老年患者的的疼痛管理-新個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量；凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。老年患者的的疼痛管理-新應(yīng)用止痛藥的注意事項1、改變鎮(zhèn)痛觀念2、掌握用藥時機：掌握藥理知識、診斷未明確前避免隨意使用止痛藥、慢性疼痛在疼痛前給藥3、觀察用藥反應(yīng)：個體差異4、預(yù)防藥物成癮：副作用5、評價和記錄：治療后30-60分鐘評估；評分>3,或接受治療，2-4h評估，患者清醒時；評分連續(xù)2次評估>5，即通知醫(yī)生處理。老年患者的的疼痛管理-新止痛給藥途徑新進展硬膜外腔注射患者自控鎮(zhèn)痛泵老年患者的的疼痛管理-新

采取有效護理措施：物理治療冷療：冰袋、冰水浸泡、冷濕敷等。熱療：濕熱敷、溫水浴、熱水袋、電熱毯、烤燈、日光浴等。按摩:配合引導(dǎo)想象、撫揉動作輕柔緩慢持久、向心性等。老年患者的的疼痛管理-新

經(jīng)皮神經(jīng)是刺激療法

其原理是采用