全乳房切除術(shù)患者手術(shù)圍術(shù)期進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)

目錄第1章試驗(yàn)背景與方法 11.1研究背景 11.1.1乳腺癌流行概況 11.1.2乳腺癌術(shù)后患者的幸福感亟需提升 11.2研究對(duì)象 11.2.1研究對(duì)象 11.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) 21.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 21.3倫理原則 21.3.1自愿參加原則 21.3.2隱私保密原則 21.4測(cè)量工具 21.4.1問卷發(fā)放 21.5干預(yù)方案的確立及實(shí)施階段 21.5.1成立研究小組 21.5.2護(hù)理干預(yù)措施 3第2章結(jié)果 52.1一般資料 52.2對(duì)照組和試驗(yàn)組情況比較 6第3章討論 73.1分析研究中患者幸福感和生命意義感偏低的原因 73.2創(chuàng)新與不足 83.2.1創(chuàng)新 83.2.2不足 8結(jié)論 8參考文獻(xiàn) 9致謝 10附錄 11第1章試驗(yàn)背景與方法1.1研究背景1.1.1全球乳腺癌流行概況據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球新發(fā)癌癥病例約有1810萬(wàn)，其中乳腺癌病例數(shù)約210萬(wàn)，女性乳腺癌發(fā)病數(shù)量占其新發(fā)病例的24.2%[1]。2020年，負(fù)責(zé)調(diào)查及研究癌癥的病因的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的最新數(shù)據(jù)表明[2]，全球新增的乳腺癌病例數(shù)為1929萬(wàn)例，癌癥發(fā)病率、死亡率逐步上升。乳腺癌的快速發(fā)展對(duì)女性健康已造成非常大的惡性影響。同年由于乳腺癌而死亡的女患者約有52萬(wàn)例，位于女性惡性腫瘤死亡病因排名的首位[3]。中國(guó)是全球范圍內(nèi)的乳腺癌低發(fā)區(qū)，但是中國(guó)乳腺癌進(jìn)展呈現(xiàn)出逐漸加重的趨勢(shì)，而且我國(guó)乳腺癌新發(fā)數(shù)在所有惡性腫瘤中排名第5，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第1位[4]。我國(guó)人口基數(shù)龐大，乳腺癌發(fā)病數(shù)每年達(dá)16.90萬(wàn)，占全球總數(shù)的12.20%，排名全球第二[5]。1.1.2乳腺癌術(shù)后患者的幸福感亟需提升經(jīng)手術(shù)治療的乳腺癌患者要面對(duì)第二性征的改變、術(shù)后放療和化療帶來(lái)的不良反應(yīng)、后期治療的高昂費(fèi)用等。這些問題都嚴(yán)重影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，且影響患者的生活質(zhì)量，常導(dǎo)致其自我照顧的能力和幸福感的大大降低[6]。所以在全乳房切除術(shù)圍術(shù)期及時(shí)滿足患者的需求并根據(jù)具體問題為其提供個(gè)性化護(hù)理，以提高其術(shù)后生活質(zhì)量和幸福感是十分重要的。1.2研究對(duì)象1.2.1研究對(duì)象本次研究采用便利抽樣選取2022年1-12月某市某三甲醫(yī)院乳腺外科準(zhǔn)備進(jìn)行全乳房切除術(shù)的患者80人，劃分1-6月患者組成對(duì)照組，7-12月患者組成試驗(yàn)組，各組患者為40例。兩組配備設(shè)施相同，且有相同人力配比的醫(yī)生護(hù)士，兩組患者的基本資料及基線狀況相似。1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）非妊娠期、哺乳期婦女。（2）患者明白疾病真實(shí)情況，精神狀況正常，自愿參加本次試驗(yàn)，試驗(yàn)前簽署知情同意書。1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）伴發(fā)有其他癌癥的患者。1.3倫理原則1.3.1自愿參加原則向有參加意愿且符合標(biāo)準(zhǔn)的病人介紹試驗(yàn)的概況及研究的目的、干預(yù)方法等，告知患者其有同意或拒絕參加的權(quán)利，患者在試驗(yàn)過程中如有任何問題也可以隨時(shí)退出。1.3.2隱私保密原則試驗(yàn)中收集的數(shù)據(jù)均經(jīng)過患者的同意，試驗(yàn)參加人員禁止泄露患者的有關(guān)信息，做到絕對(duì)保密。1.4測(cè)量工具

1.4.1問卷發(fā)放主觀幸福感指數(shù)(Indexofwell-being，IWB)：共2個(gè)部分和9個(gè)條目：生活滿意度（1個(gè)條目）以及總體情感指數(shù)（8個(gè)條目），條目分值范圍1-7分。量表總值為總體情感指數(shù)和生活滿意度值的平均值的和，總值越高表示其幸福感更高?？偟梅?.1-14.7分，位于2.1-6.0分歸為低度幸福感；位于6.1-10.0分歸為中度幸福感；位于10.1-14.7分歸為高度幸福感。IWB在馬蘭[7]等學(xué)者的研究中進(jìn)析使用，研究中的總體情感指數(shù)Cronbach’sα的數(shù)值顯示為0.89，重測(cè)信度的數(shù)值顯示為0.43。見附錄表2生命意義感量表：5個(gè)維度，25項(xiàng)條目：即“自我控制”（第1、8、13、14、17項(xiàng)）、“接受與適應(yīng)”（第3、5、9、12、18、23項(xiàng)）、“生活目標(biāo)”（4、6、10、15、16、20項(xiàng)）、“生活態(tài)度”（第4、6、10、15、16、20項(xiàng)）與“人際關(guān)系”（第7、11、19、21、22項(xiàng)）。該量表用Likert5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分值在25-125分之間，最不同意為1分，最同意為5分，總分值越高則說(shuō)明患者的生命意義對(duì)應(yīng)的越高。此表Cronbach’sα的值為0.881，不同維度的Cronbach，sα的范圍為0.778-0.853[8]，效度與信度都良好，適合評(píng)估全乳房切除術(shù)后的患者生命意義感的現(xiàn)狀[9]。見附錄表3在實(shí)施干預(yù)的前一天，發(fā)放一般情況調(diào)查表，一般情況調(diào)查表是由試驗(yàn)人員基于研究的內(nèi)容、目的，經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)查詢后進(jìn)行自主設(shè)計(jì)得來(lái)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1.1一般資料比較結(jié)果。同時(shí)發(fā)放主觀幸福感指數(shù)表以及生命意義感量表，輔助患者了解量表各條目，患者填寫完后立即進(jìn)行審閱，針對(duì)不明確和漏填的項(xiàng)等問題對(duì)患者進(jìn)行詢問，并輔助更正或補(bǔ)充，以保證每份答卷的完整性和可靠性。1.5干預(yù)方案的確立及實(shí)施階段1.5.1成立研究小組由1名心理治療師、2名乳腺外科護(hù)士、1名護(hù)理本科生組成。心理治療師負(fù)責(zé)個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)方案的制定、介紹和實(shí)施；護(hù)士負(fù)責(zé)兩組患者圍術(shù)期護(hù)理的實(shí)施；護(hù)理本科生負(fù)責(zé)量表的發(fā)放收集和思維導(dǎo)圖式健康教育的輔助。1.5.2護(hù)理干預(yù)措施對(duì)照組術(shù)前采用臨床常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用對(duì)照組患者所采用的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加施個(gè)性化護(hù)理的措施，包括：水腫預(yù)防（干預(yù)期為7天，從術(shù)后第3天開始）①術(shù)前認(rèn)知干預(yù)：護(hù)士在操作前采取一對(duì)一的方式進(jìn)行交流，使患者了解術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生原因，干預(yù)的內(nèi)容，解答患者及家屬疑問，爭(zhēng)取患者和家屬的配合，以提升患者配合程度和水腫預(yù)防的效果。②保證術(shù)后引流的通暢：術(shù)后保證引流管留置于正確位置以及引流的通暢，避免由于引流管因異物或彎曲造成的阻塞。③合理地加壓包扎處理：為達(dá)到皮瓣同創(chuàng)面更好貼合的目的，以及為血供的構(gòu)建和創(chuàng)面的重建創(chuàng)造更加有利的條件，通常對(duì)術(shù)后患者采取胸帶加壓包扎，可以起到對(duì)滲血、滲液等異常手術(shù)創(chuàng)面情況發(fā)生的控制作用，積液的發(fā)生概率得到了大大地降低。④患側(cè)肢體功能訓(xùn)練：術(shù)后在醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者應(yīng)進(jìn)行適度的患側(cè)肢體機(jī)能的康復(fù)訓(xùn)練，通常在術(shù)后的一周左右開始功能鍛煉，可預(yù)防瘢痕和粘連的發(fā)生，且可提高上肢靜脈回流的通暢度。（2）思維導(dǎo)圖式健康指導(dǎo)思維導(dǎo)圖式健康教育是將健康指導(dǎo)內(nèi)容融入思維導(dǎo)圖，并對(duì)其中文字進(jìn)行整理，隨后將制好的思維導(dǎo)圖進(jìn)行打印后放在每位患者的床頭，再安排護(hù)理本科生的培訓(xùn)，要求其熟記內(nèi)容并能夠清晰地對(duì)患者進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，針對(duì)患者不同的文化水平進(jìn)行解讀分析，以保證準(zhǔn)確度。健康宣教思維導(dǎo)圖具體內(nèi)容是“手術(shù)當(dāng)日”、“術(shù)后1-4日”、“術(shù)后5-8日”、“術(shù)后9-14日”、“術(shù)前健康教育”作為二級(jí)分支?！笆中g(shù)前1日”以“術(shù)前注意事項(xiàng)”、“手術(shù)計(jì)劃”、“手術(shù)基本步驟”、“乳腺健康知識(shí)”作為三級(jí)分支；“手術(shù)當(dāng)日”以“飲食”、“心電監(jiān)護(hù)”、“體位”、“管道”、“活動(dòng)”作為三級(jí)分支；“術(shù)后1-4日”以“患肢保護(hù)”、“體位”、“功能鍛煉”、“排泄”、“霧化吸入”、“踝泵運(yùn)動(dòng)”作為三級(jí)分支；“術(shù)后5-8日”以“功能鍛煉”作為三級(jí)分支；“術(shù)后9-14日”以“出院指導(dǎo)”、“功能鍛煉”作為三級(jí)分支。各三級(jí)分支向外分散出作為四級(jí)分支。（3）個(gè)性化心理護(hù)理（干預(yù)期為6天，干預(yù)在患者回到病房，意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定后開始）Day1鼓勵(lì)患者說(shuō)出其感到幸福的事件，識(shí)別出會(huì)阻斷其幸福事件發(fā)生的負(fù)面想法，鼓勵(lì)講述出其內(nèi)心真實(shí)的想法，并找出導(dǎo)致其產(chǎn)生這些想法的理由。Day2組織乳腺癌科普視頻的觀看，視頻應(yīng)體現(xiàn)出有關(guān)當(dāng)前乳腺癌的數(shù)據(jù)及導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的因素、圍術(shù)期護(hù)理措施、健康教育、治療方式等各個(gè)方面。改變患者不合理的認(rèn)知，使患者客觀全面地了解乳腺癌。Day3使患者回憶當(dāng)天值得感恩的3件事情，并使得患者練習(xí)真誠(chéng)地為他人身上發(fā)生的好事感到喜悅，且將這種情感傳達(dá)給對(duì)方。以表達(dá)贊美為例，如：你的表現(xiàn)真棒！你的工作成績(jī)好厲害！表達(dá)贊美時(shí)要以真誠(chéng)的態(tài)度，結(jié)合對(duì)方的實(shí)際情況，不要讓對(duì)方覺得你的贊美假大空。Day4安排患者每天挖掘至少5個(gè)自己的閃光點(diǎn)，并以“因?yàn)椤?，我喜歡我自己”的形式寫出來(lái)，在這個(gè)訓(xùn)練中要求其表達(dá)的內(nèi)容必須是實(shí)事求是的、是自己的優(yōu)點(diǎn)或是自身的進(jìn)步，通過訓(xùn)練為其建立自信提供支點(diǎn)與依據(jù)，以創(chuàng)建合理且理性的自信系統(tǒng)。Day5為了進(jìn)一步提高患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)后的滿足感和成就感，激勵(lì)其為所設(shè)的目標(biāo)付出努力，首先指導(dǎo)其制定康復(fù)、生活、工作等多方面的目標(biāo)，再討論并逐級(jí)制定可行的小目標(biāo)，最后確立目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。Day6使家屬了解家人們的理解和支持對(duì)患者建立積極心態(tài)的重要意義，鼓勵(lì)家屬提供情感和行為方面的支持給患者。在情感方面，加強(qiáng)彼此之間的交流，耐心地、認(rèn)真地聆聽患者的心里話，允許其發(fā)泄情緒；在行為方面，全程陪護(hù)患者，在圍術(shù)期參與患者的照顧及護(hù)理工作，創(chuàng)造良好的療養(yǎng)環(huán)境和溫馨的家庭氛圍。第2章結(jié)果2.1一般資料通過便利抽樣法選取2022年1-12月某市某三甲醫(yī)院乳腺外科的準(zhǔn)備進(jìn)行全乳房切除術(shù)的患者，劃分1-6月患者組成對(duì)照組，7-12月患者組成試驗(yàn)組，樣本總量為80例，各組患者為40例。在實(shí)施全乳房切除術(shù)圍術(shù)期個(gè)性化護(hù)理過程中，共3例患者退出試驗(yàn)，對(duì)照組有1名患者因身體不適選擇退出；試驗(yàn)組中有2名患者，1位患者因心理問題中途放棄，另1名患者因個(gè)人原因提前出院而視為退出。完成全程試驗(yàn)的患者共計(jì)77位，試驗(yàn)組含38位，對(duì)照組含39位。表1.1一般資料比較項(xiàng)目對(duì)照組（39人）比例試驗(yàn)組（38人）比例年齡47.18±11.6645.66±13.5文化程度高中或中專以下2358.9%2052.6%大專及以上1641.0%1847.3%婚姻情況已婚3384.6%3489.4%離婚410.2%37.8%喪偶25.1%12.6%是否在職是1128.2%1231.5%否2871.7%2668.4%收入1000以下1025.6%1334.2%1000-50002358.9%2257.8%5000以上615.3%37.8%疾病分期I期410.2%410.5%Ⅱ期2871.7%2976.3%Ⅲ期或IV期717.9%513.1%2.2對(duì)照組和試驗(yàn)組情況比較對(duì)照組和試驗(yàn)組的主觀幸福感總分值進(jìn)行比較，在“主觀幸福感”、“接受與適應(yīng)”、人際關(guān)系”、“自我控制”、“生活目標(biāo)”、“生活態(tài)度”等六個(gè)維度比較。結(jié)果是在以上的維度中試驗(yàn)組的得分都比對(duì)照組得分高，由此可發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化護(hù)理在全乳房切除術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用有助于提升患者的主觀幸福感和生命意義感。見表2.1。第3章討論3.1分析研究中患者幸福感和生命意義感偏低的原因?qū)颊叩男腋８泻蜕饬x感進(jìn)行研究分析得出其偏低的原因是：①癌癥引起的身心疲憊、化學(xué)治療和放射治療引起的副作用及部分的身體機(jī)能缺失的痛苦，還有因長(zhǎng)期治療而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力、家庭關(guān)系的改變、對(duì)疾病復(fù)發(fā)可能性的恐懼等等[10]，通過查閱張倩文等人的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：乳腺癌患者的身上會(huì)出現(xiàn)敏感、自卑、逃避、社交障礙等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)[11]，這些都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活和工作，工作以及生活方式的改變使其深感缺乏關(guān)愛，懷疑個(gè)人價(jià)值，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心導(dǎo)致的不確定感會(huì)削弱患者斗爭(zhēng)的意志力，也就造成了幸福感和生命意義感的不斷降低；②由于疾病導(dǎo)致性生活體驗(yàn)感下降、還有不同程度性功能障礙的發(fā)生，這些都在很大程度上影響著情感的溝通和家庭的和睦，使患者的身心狀態(tài)都受到嚴(yán)重的打擊[12]，所以患者的幸福感的水平和生命意義感下降；③乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一便是患側(cè)上肢的淋巴水腫，若在早期沒有得到及時(shí)的干預(yù)，術(shù)后護(hù)理不充分，就容易發(fā)展成為一種反復(fù)持久的疾病狀態(tài)，且沒有措施能將淋巴水腫徹底治愈[13]，而國(guó)內(nèi)預(yù)防措施的研究大部分只停留在功能鍛煉和健康教育，而且健康教育的開展效果一般，缺乏系統(tǒng)全面的預(yù)防干預(yù)研究[14]，一旦發(fā)生將會(huì)使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[15]，如肢體的不適感導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，研究表明有40%以上的乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫患者患有焦慮癥[16]，患者幸福感和生命意義感定會(huì)下降。3.2創(chuàng)新與不足3.2.1創(chuàng)新本研究結(jié)合乳腺癌患者的特點(diǎn)，基于術(shù)后患肢水腫預(yù)防、思維導(dǎo)圖式健康教育、幸福療法等理論對(duì)具體的干預(yù)措施進(jìn)行了改進(jìn)，從水腫預(yù)防、健康教育、心理護(hù)理等三方面對(duì)患者進(jìn)行具體干預(yù)，應(yīng)用效果較為良好，這提示全乳房切除術(shù)后的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施能夠推廣應(yīng)用于圍術(shù)期的臨床護(hù)理。3.2.2不足試驗(yàn)過程中的干預(yù)時(shí)間較短，樣本數(shù)量有限，為了能夠進(jìn)一步論證個(gè)性化護(hù)理干預(yù)的效果，增強(qiáng)說(shuō)服力，建議后續(xù)延長(zhǎng)干預(yù)的時(shí)間、擴(kuò)大樣本的數(shù)量。結(jié)論為什么此個(gè)性化護(hù)理措施能夠有效提高患者的幸福感和生命意義感？分析原因認(rèn)為，個(gè)性化護(hù)理作用的機(jī)制主要在3方面：①個(gè)性化護(hù)理能夠促使患者的淋巴回流正?；?，有序地回流，并使患肢相對(duì)正常的活動(dòng)，預(yù)防患肢水腫的發(fā)生，降低患者的痛苦，以提升患者術(shù)后的幸福感和生命意義感；②心理護(hù)理：通過活動(dòng)讓患者認(rèn)識(shí)并改變錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者積極主動(dòng)地進(jìn)行自我管理，充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)于治療的主動(dòng)性和積極性[17]，使得患者獲得親屬的支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，增進(jìn)了患者自身的幸福體驗(yàn)，提高了生命意義感；③思維導(dǎo)圖式健康教育：有研究表明[18]：健康教育已成為乳腺癌治療、康復(fù)和提高生活質(zhì)量的一種有效的干預(yù)方式。臨床實(shí)踐證明，合理科學(xué)的健康指導(dǎo)可以促使患者身心恢復(fù)取得更好的成果[19]。思維導(dǎo)圖式健康教育可以為提供系統(tǒng)科學(xué)的健康知識(shí)，并且可以明顯提高患者對(duì)于健康教育知識(shí)的接受程度。同時(shí)，在消除引發(fā)患肢水腫的危險(xiǎn)因素及提高生活質(zhì)量等方面起到了重要的作用[20]。因此，采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施并驗(yàn)證其效果對(duì)提升全乳房切除術(shù)后患者的幸福感和生命意義感具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。參考文獻(xiàn)[1]馬丹丹,劉坤,齊曉偉.2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì):乳腺癌發(fā)病和死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)[J].中華乳腺病雜志(電子版),2018,12(06):375.[2]張雅聰,呂章艷,宋方方,等.全球及我國(guó)乳腺癌發(fā)病和死亡變化趨勢(shì)[J].腫瘤綜合治療電子雜志,2021,7(2):7.[3]師金,梁迪,李道娟,等.全球女性乳腺癌流行情況研究[J].中國(guó)腫瘤,2017,26(9):683.[4]陳萬(wàn)青,鄭榮壽,張思維,等.2013年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤,2017,26(1):1-7.[5]柏尚柱.乳腺癌在中國(guó)的流行狀況和疾病特征[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(41):253+256.[6]朱艷.乳腺癌術(shù)后患者社會(huì)支持、心理一致感、安全感和出院準(zhǔn)備度的關(guān)系研究[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2021.[7]馬蘭,李惠萍,胡曄,張婷,王德斌.護(hù)士主觀幸福感及其影響因素分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2014,30(2):215-217.[8]夏浩志,岳紅,史寶欣.乳腺癌患者生命意義的概念構(gòu)建及對(duì)護(hù)理工作的意義[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(8):1004-1009.[9]夏浩志,汪洋,宋慧,岳紅,史寶欣.癌癥患者生命意義量表編制及信效度測(cè)評(píng)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(12):900-903.[10]胡澤偉,王哲,余丹妮,等.乳腺癌術(shù)后患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,34(07):657-660.[11]張倩文.乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀學(xué)特點(diǎn)及心理社會(huì)影響因素研究[D].石河子大學(xué),2019.[12]朱慧,金孔軍,錢湛,等.乳腺癌幸存者性體驗(yàn)性研究的Meta整合[J].護(hù)理管理雜志,2020,20(06):414-418.[13]楊璇.乳腺癌相關(guān)淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)測(cè)模型的研究[D].南京:南京醫(yī)科大學(xué),2019.[14]劉飛,路潛,歐陽(yáng)倩,等.乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫與其相關(guān)癥狀的關(guān)系研究[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(5):518.[15]