機械通氣患者合并腹脹的原因及干預(yù)

機械通氣患者合并腹脹的原因及干預(yù)涇縣醫(yī)院ICU

王瑩什么是機械通氣機械通氣是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機體有可能度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件。機械通氣是利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。2021/10/10星期日2機械通氣的目的1、改善通氣功能2、改善換氣功能3、減少呼吸功耗2021/10/10星期日3機械通氣的適應(yīng)癥1、各種原因所致的心博、呼吸停止需行心肺復(fù)蘇2、COPD急性發(fā)作、重癥哮喘、連枷胸、淹溺所致嚴重通氣不足3、嚴重肺部感染、ARDS所致嚴重換氣功能障礙4、腦外傷、腦出血、中毒5、重癥肌無力多發(fā)神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、高倍截癱2021/10/10星期日4機械通氣的禁忌癥

1

肺大泡

2

未經(jīng)引流的高壓氣胸

3

大咯血、出血性休克

4

活動性肺結(jié)核與肺膿腫5

急性心肌梗死并心源性休克6氣管食管瘺2021/10/10星期日5不同的機械通氣時間對通氣機性能的要求適用疾病

機械通氣時間

對機械性的要求

心肺復(fù)蘇

數(shù)分—數(shù)小時

簡易、麻醉、定壓

手術(shù)后

數(shù)小時至數(shù)天

定壓、定容、同步FiO2可調(diào)

神經(jīng)肌肉病

數(shù)周至數(shù)年

定壓、定容、濕化FiO2可調(diào)

COPD急發(fā)

數(shù)月至數(shù)周

定壓、定容、SIMV溫化

PEEP、FiO2可調(diào)

ARDS

數(shù)月至數(shù)周

多功能通氣機

2021/10/10星期日6通

氣

模

式1、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助控制通氣（ACV）4、同步間歇指令通氣（SIMV）5、壓力支持通氣（PSV)6、持續(xù)氣道正壓（CPAP)7、雙向氣道正壓通氣（BIPAP）2021/10/10星期日7機械通氣有哪些并發(fā)癥

一．呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）VAP是機械通氣患者在通氣48h后出現(xiàn)的的肺部感染，是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥，可由此導(dǎo)致敗血癥、多器官功能障礙2021/10/10星期日8二．

肺不張導(dǎo)管進入單側(cè)支氣管、痰栓堵塞、氧中毒等均可導(dǎo)致肺不張的發(fā)生三．

呼吸道堵塞

呼吸道堵塞是指各種原因造成的，包括人工氣道在內(nèi)的呼吸道堵塞或梗阻2021/10/10星期日9四．

肺氣壓傷

機械通氣時由于氣道壓過高或容量過高時導(dǎo)致張力性氣胸、肺間質(zhì)氣腫、縱膈氣腫、皮下氣腫、心包氣腫、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥（統(tǒng)稱肺泡外氣體），習(xí)慣稱之為氣壓傷2021/10/10星期日10五．

氧中毒

氧中毒是指長期高濃度吸氧造成的肺部病變。使用呼吸機期間長期吸入高濃度的氧，可在體內(nèi)產(chǎn)生超量氧自由基，損害細胞酶系統(tǒng)，發(fā)生氧中毒。使肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動被抑制，肺毛細血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫。長期氧中毒可出現(xiàn)肺纖維化。氧中毒的危險性由兩個因素所決定：①吸入氧濃度。②吸氧時間。2021/10/10星期日11六．

通氣不足

通氣不足是指由于CO2排出不足引起的CO2潴留，又被稱為呼吸性酸中毒七．

呼吸性堿中毒

呼吸性酸中毒是由CO2排出過多所引起，導(dǎo)致CO2排出過多的主要原因為通氣量過大或呼吸頻率過快。2021/10/10星期日12八．

低血壓

在機械通氣過程中，某些個體由于有效循環(huán)血量不足，肺組織的順應(yīng)性差，機械通氣的壓力過高等原因，可出現(xiàn)低血壓。九．

呼吸機依賴

機械通氣后期的并發(fā)癥，即指病人車里呼吸機后，其自主呼吸不足以維持適當?shù)匮鹾?。十?/p>

腹脹2021/10/10星期日13

機械通氣患者合并腹脹的原因2021/10/10星期日14機械通氣相關(guān)原因1、無創(chuàng)面罩正壓機械通氣與有創(chuàng)通氣不同,無創(chuàng)面罩正壓通氣需要患者的配合,更強調(diào)患者的舒適感。如果面罩的大小和連接方式選擇不當,使患者不舒適而不配合治療,反復(fù)吞氣造成腹脹。當患者一般情況差,出現(xiàn)煩躁或意識模糊時,不能夠充分配合,此時如果通氣壓力過高,氣道峰壓>2.94kPa時,超過賁門環(huán)的壓力屏障,易將一部分氣體壓入胃中,引起腹脹。2021/10/10星期日15機械通氣相關(guān)原因2、氣管食管瘺氣管導(dǎo)管的留置或氣囊的長期壓迫,造成氣管后壁黏膜的糜爛、壞死,糜爛進一步發(fā)展造成食管前壁黏膜的壞死,引起氣管與食管之間相通,形成氣管食管瘺。當機械通氣時呼吸道內(nèi)的氣體可以由此瘺口進入胃腸道,引起腹脹。2021/10/10星期日16機械通氣相關(guān)原因3、氣囊充氣不足或氣囊漏氣氣囊的作用是密閉氣道,保證潮氣量。當氣囊充氣不足或氣囊漏氣時,通氣時氣體可以從氣囊旁逸出到達咽喉部,導(dǎo)致吞咽反射亢進,病人吞咽時把氣體咽入到胃腸道引起腹脹。2021/10/10星期日17機械通氣相關(guān)原因4、胃腸動力學(xué)紊亂機械通氣病人由于病情重,全身情況差,正壓通氣易發(fā)生胃腸動力學(xué)紊亂。研究發(fā)現(xiàn),機械通氣的患者上消化道的動力明顯減弱,胃的收縮活動完全喪失,十二指腸的收縮活動也降低。加之使用制酸劑或H2受體拮抗劑等藥物,使胃液pH值改變,導(dǎo)致胃內(nèi)細菌繁殖和腹內(nèi)壓增加致使靜脈回流受阻致胃腸道淤血而引起腹脹。2021/10/10星期日18非機械通氣相關(guān)因素1、低鉀血癥由于缺氧和或二氧化碳潴留,進行機械通氣后隨著缺氧和或二氧化碳潴留的糾正,鉀離子進入細胞內(nèi)導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂或者應(yīng)用排鉀利尿藥導(dǎo)致低鉀血癥,如過度機械通氣或其它原因引起堿中毒,則加重低鉀血癥。低鉀血癥引起神經(jīng)、肌肉興奮性降低,導(dǎo)致平滑肌麻痹而胃腸脹氣。表現(xiàn)為肛門無排氣排便現(xiàn)象。采取定期復(fù)查電解質(zhì)和聽診腸鳴音的變化,如腸鳴音減弱,則要警惕低鉀血癥引起的腹脹。2021/10/10星期日19非機械通氣相關(guān)因素

2、長期臥床

機械通氣患者由于病情嚴重,全身情況差,須臥床休息,而長期臥床胃腸蠕動減慢,加之患者生理性腸蠕動偏弱,易發(fā)生腹脹、便秘。2021/10/10星期日20非機械通氣相關(guān)因素

3、感染的毒素和各種藥物的使用機械通氣患者營養(yǎng)較差,抵抗力低下,易發(fā)生各種感染,而感染時毒素亦可引起腸麻痹。長期應(yīng)用抗菌藥、麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜藥等也可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),引起腸道功能紊亂。2021/10/10星期日21

護理干預(yù)護理干預(yù)2021/10/10星期日22護理干預(yù)1、正確使用無創(chuàng)面罩進行機械通氣根據(jù)患者的臉型和大小選擇合適的面罩。推薦使用硅膠面膜面罩面膜薄,其與面部接觸面積大,吸氣時面罩內(nèi)壓力升高,增加了與鼻唇兩側(cè)的軟性吻合,具組織相容性好,可塑性強,吻合好,對皮膚不易造成損傷,保證了面罩的良好密閉性和舒適度,能較長期持久的使用,在2.94kPa壓力下不漏氣。在吸氧狀態(tài)將面罩或接口器連接,調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后,與設(shè)置好治療模式和參數(shù),控制氣道峰壓在2.94kPa以下的呼吸機相連。禁止在較高的壓力下將呼吸機與患者面罩連接,使患者感到明顯不適而拒絕治療。使用前向患者及其家屬詳細解釋使用的目的、意義和注意事項。在剛使用面罩或神志欠清者,要在病床旁進行指導(dǎo)和監(jiān)護,盡量說服患者用鼻吸氣。2021/10/10星期日23護理干預(yù)

2、做好氣囊和氣管導(dǎo)(套)管的管理

1）氣囊內(nèi)壓力過高可引起氣管黏膜水腫、淤血和缺血,出現(xiàn)黏膜糜爛、潰瘍;氣囊內(nèi)壓力過低出現(xiàn)氣道漏氣和引起腹脹,基于這一認識,強調(diào)氣囊壓力調(diào)整很重要。插入氣管導(dǎo)(套)管后,向氣囊內(nèi)注入氣體同時將聽診器放置于患者頸部的喉及氣管部位,在吸氣末聽不到漏氣后再注入0.5ml為宜,一般給氣囊充氣8~10ml。最好用氣囊壓力表測量氣囊內(nèi)壓力,壓力控制在2.45kPa以下為宜。2021/10/10星期日24護理干預(yù)

2）傳統(tǒng)認為長期機械通氣患者,宜固定時間段放氣充氣,每4h放氣1次后再充氣,目的是通過放氣恢復(fù)黏膜血流,防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷。目前認為氣囊定時放氣充氣是不必要的。應(yīng)根據(jù)病情酌情進行非常規(guī)性放氣和調(diào)整。當氣道峰值壓力明顯升高或降低時,應(yīng)將氣囊放氣后重新充氣?？蓽p輕病人痛苦與不適,利于疾病恢復(fù),減少了定期氣囊放氣充氣的繁鎖,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。妥善固定氣管導(dǎo)(套)管,經(jīng)常檢查導(dǎo)(套)管的位置,防止滑脫或移位。2021/10/10星期日25護理干預(yù)3、胃腸道護理

1）留置胃管及時行胃腸減壓引流,保持胃管通暢及減壓裝置的有效,觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色、有無氣體引出及時記錄。遵醫(yī)囑停胃腸減壓之前使用胃動力藥嗎叮林或莫沙必利,同時鼻飼四磨湯20ml,3次/d,促進腸道內(nèi)氣體排出。2）采取各種護理措施促進胃腸蠕動2021/10/10星期日26護理干預(yù)4、經(jīng)常變換體位和翻身變換體位和翻身拍背可以促進胃腸蠕動。向患者或家屬解釋翻身拍背、變換體位的必要性,使患者主動配合。危重癥病人由2名護士負責(zé)翻身拍背和各種導(dǎo)管管理,1名給患者翻身拍背,另1名護士負責(zé)各種導(dǎo)管管理,防止氣管導(dǎo)(套)管移位、滑脫或牽拉,保證安全。神志清醒者鼓勵自己翻身,以取得最舒適的體位。翻身、拍背至少兩小時一次。2021/10/10星期日27護理干預(yù)5、密切觀察病情機械通氣患者須密切觀察及時發(fā)現(xiàn)病情變化。定期或間斷進行動脈血氣分析監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測值來調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置、模式、功能選擇,加強觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況。定期監(jiān)測電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)低鉀血癥盡快通知醫(yī)生及時糾正。定時用聽診器聽診有無腸鳴音減弱、觀察腹部體征變化及腹脹、肛門排便排氣情況、每日進出液體情況,根據(jù)病情變化及時采取相應(yīng)措施并做好記錄。2021/10/10星期日28護理干預(yù)6、心理護理機械通氣期間,無論采用何種通氣方式都會使患者感到痛苦,語言表達障礙,生活不能自理,變換體位困難等。大多數(shù)機械通氣患者會出現(xiàn)不安全感、緊張、孤獨、憂郁甚至絕望等心理反應(yīng)。一旦出現(xiàn)嚴重腹脹,更加覺得痛苦難耐。多巡視,在患者的視線范圍內(nèi),采用點頭、搖頭、手勢、寫字板等簡單、容易理解的交流方式表達自己的感受和需要,增加其安全感,反復(fù)向患者說明機械通氣的目的、意義,讓患者知道使用呼吸機是一種治療,而腹脹是治療過程中常見的并發(fā)癥,是可以治療的,不需過于緊張,可根據(jù)病情播放病人喜歡的音樂,安排患者的家屬探視、陪伴,以減輕患者的孤獨感,從而配合治療。2021/10/10星期日29護理干預(yù)7、膳食護理

避免給予易產(chǎn)氣的食物,如牛奶、甜食,多食蔬菜、水果,增加食物中纖維素含量(每天30g以上),鼓勵多飲水,以保證機體有足夠的水分潤腸軟便。腹脹期間應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主,不能經(jīng)口進食者鼻飼飲食前將氣囊充氣并搖高床頭30-45度以上。一方面可以增加營養(yǎng),另一方面可以防止氣體進入胃腸。同時給予靜脈營養(yǎng)支持治療,補充電解質(zhì),適當予以血漿、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等,以保證患者機體營養(yǎng)代謝的需要。2021/10/10星期日30護理干預(yù)8、保持大便