小兒困難氣道的處理

概述隨著醫(yī)療技術及醫(yī)療設備的發(fā)展與進步，麻醉相關的并發(fā)癥與死亡率明顯的下降，然而新生兒，嬰幼兒，急診手術以及合并呼吸問題（氣道梗阻，意外拔管，困難插管）仍是高危因素，氣道的管理仍是小兒麻醉出現的并發(fā)癥和死亡的主要因素。了解小兒氣道的解剖及生理特點，選用合理的設備，采取有效的措施才能保證小兒圍術期的安全。

頭頸部：頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，易發(fā)生呼吸道梗阻，體位不當亦可阻塞呼吸道。鼻：鼻孔較窄，是六個月以內小兒的主要呼吸道，易被分泌物，血液，粘膜水腫導致上呼吸道梗阻。舌、咽：舌體較大，咽部狹小及垂直，易患腺樣體及扁桃體增生而影響呼吸道。

一小兒氣道的解剖及生理特點喉：新生兒，嬰幼兒喉頭位置高，氣管插管時可壓住喉頭暴露聲門，喉腔狹小而呈漏斗型，較柔軟，聲帶及氣管粘膜比較柔嫩，易發(fā)生喉水腫，插管時要輕柔，盡量用較一號的氣管導管。以免損傷氣管，導致氣管狹窄。氣管：新生兒氣管分叉位置高位于3-4胸椎水平，行氣管內插管時進入左右主支氣管的幾率接近。肺：新生兒單位體重肺泡表面積為成人的1/3，代謝率為成人的兩倍，呼吸儲備有限，早產兒肺泡表面活性物質分泌不足，可引起廣泛的肺泡萎陷及肺順應性下降。胸廓：小兒的胸廓相對狹小呈桶狀，肋間肌不發(fā)達，吸氣時胸廓擴張力小，呼吸主要靠膈肌的上下運動，易受腹脹等因素的影響?？v膈：小兒縱膈在胸腔內占據較大的空間，吸氣時限制了肺的擴張，因此呼吸儲備差，縱膈組織柔軟而富有彈性，在有積液，肺不張，氣胸時易引起縱膈移位。

面罩通氣容易胃擴張，易反流誤吸，功能殘氣量及肺順應性易下降。心動過緩是對缺氧的主要反應，心率是心排量的主要決定因素，隨著麻醉的加深，維持上呼吸道的肌肉逐漸松弛，造成咽氣道易塌陷，導致上呼吸道的梗阻。頭面部及氣道解剖畸形：腦脊膜膨出、小頜畸形、先天性唇腭裂、食管氣管瘺等。炎癥：會厭炎、頜下膿腫、扁桃體膿腫，喉乳頭狀瘤等。腫瘤：舌、鼻、口底、咽喉及氣管的良惡性腫瘤。頸部及上胸部的腫瘤也可壓迫氣道。外傷或運動系統(tǒng)的疾病：頜面部外傷、燒傷后瘢痕攣縮、強直性脊柱炎、顳下頜關節(jié)疾病、頸椎骨折及脫位等。二、小兒困難氣道常見的原因三、小兒困難氣道的評估病史：有無插管困難的經歷、氣道手術史。有無睡眠異常的表現：打鼾或睡眠呼吸暫停綜合癥。有無小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受運動的病史。體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動，檢查頦、甲狀軟骨、氣管位置是否居中；檢查張口程度：盡力張口時，上下切牙的距離小于患兒自己兩個手指的寬度可能會伴隨困難氣道；檢查頸后仰程度：寰枕關節(jié)活動度縮小會導致喉鏡檢查時聲門暴露不良；下頜骨和顎骨的形狀大小，有無小下頜；檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂，Mallampati評分方法在小兒可能不適用，難以預示困難插管；喉鏡檢查：間接喉鏡有助于評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況。小兒直接喉鏡在術前常難以實施四、建立氣道的工具及方法1、非急診氣道：處理非急癥氣道應是微創(chuàng)（1）常規(guī)直接喉鏡：彎型和直型喉鏡片；（2）纖維光導喉鏡：可間接看到聲門；（3）可視喉鏡：如GlideScope?視頻候鏡，可清晰顯示

聲門影像；（4）管芯類：①硬質管芯；②插管探條（4）光棒（5）可視硬質管芯類：如視可尼硬質纖維氣管鏡、硬質纖維氣管鏡等；（6）喉罩（LMA）：經典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）；（7）插管用纖維氣管鏡（FlexibleFiberopticIntubation）（8）逆行插管：此方法主要是通過環(huán)甲膜穿刺插入導引線，通過聲門由口腔引出，然后氣管導管經導引線進入氣管內（小兒氣管較軟，很難定位，成功率不高）。2、急診氣道：主要目的是挽救生命(1）面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道，必要時兩人完成通氣；（2）喉罩：既可用于非急癥氣道，也可用于急癥氣道，緊急情況下，應選擇操作者最熟悉置入的喉罩；（3）食管氣管聯(lián)合導管（4）環(huán)甲膜穿刺置管：是聲門下開放氣道的一種方法，可用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。在既不能通氣又無法插管時，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實施。建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死（致殘）才是最大失敗！LMA適應證：①無嘔吐返流危險的手術，適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手術；②困難氣道的患兒，當插管困難而使用LMA以后，LMA還可導引完成氣管內插管；④對頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管需移動頭部有較大顧慮時，可使用LMA；⑤因氣管導管會使狹窄氣管內徑進一步減少，因此LMA對氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢；⑥急救復蘇時可置入LMA，如操作熟練可迅速建醉立有效通氣，及時復蘇。LMA禁忌證：①飽食、消化道梗阻、腹內壓過高、有返流誤吸高度危險的患兒；②咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒；③呼吸道出血的患兒；④口咽部手術；⑤側臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒。LMA型號

患兒體重（kg）套囊容量（ml）

1

<5kg

2-5

1.5

5-10kg

5-7

2

10-20kg

7-10

2.5

20-30kg

12-14

五、小兒困難氣道的處理１、麻醉前準備好氣道處理的工具，檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。2、術前應用抗膽堿類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜，必要時監(jiān)測下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒有禁食急診，術前應給予H2阻滯劑和靜注胃復安。3、麻醉處理：與成人不同，小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。常采用吸入麻醉誘導，常首選七氟醚，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥。保持自主呼吸，達一定的麻醉深度后進行喉鏡檢查和嘗試插管，也可選用氯胺酮或咪達唑侖等作適當鎮(zhèn)靜，并做好良好的表面麻醉。

（1）麻醉前判斷患兒存在困難氣道，選擇適當的技術，確定氣管插管首選方案和備選方案。盡量采用本人熟悉的技術和器具，首選微創(chuàng)方法；

（2）先充分面罩吸氧，置管過程中要確保氧合，當SpO2降至90％時要及時面罩輔助給氧通氣，始終要積極尋找機會提供輔助供氧；4、預估的困難氣道（3）盡量保留自主呼吸，防止預估的困難氣道變成急癥氣道；（4）喉鏡如能看到聲門的，可以直接插管或快誘導插管；如顯露困難可采用插管探條或者光棒技術、纖維氣管鏡輔助，也可采用視頻喉鏡或試用插管喉罩；（5）

反復三次以上未能成功插管時，為確?；純?/p>

安全，推遲或放棄麻醉和手術也是必要的處理方

法，

待總結經驗并充分準備后再次處理。如果不

能插管必須保證通氣!

5、意外的困難氣道（1）在主要的全麻誘導藥物和肌松藥給入之前，應常規(guī)行通氣試驗，測試是否能夠實施控制性通氣，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道；（2）對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92％，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調整方法或人員后再次插管；（3）對于全麻誘導后遇到的通氣困難，應立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助；（4）同時努力在最短的時間內解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣。改善通氣后考慮等待患兒自主呼吸恢復并清醒；（5）采用上述的急癥氣道的工具和方法，確?；純和猓唬?）考慮喚醒患兒和取消手術，以保證病人生命安全，充分討論后再決定麻醉方法。（7）小兒氣管切開術由于其生理和病理上的特點，較成年人更易發(fā)生各種并發(fā)癥。

1974年3月～1999年7月施行的227例小兒氣管切開病例進行回顧性分析。結果227例中189例順利拔管，23例因原發(fā)病未愈帶管出院，15例因原發(fā)病死亡。發(fā)生各種并發(fā)癥14例：術中窒息2例，食管損傷1例，頸部皮下氣腫5例，縱隔氣腫1例，脫管5例,其中2例因脫管導致窒息死亡。結論小兒氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生與年齡，原發(fā)疾病，手術方法及護理有密切關系