醫(yī)療投訴同意書

PAGEPAGE1醫(yī)療投訴同意書甲方（患者/法定代理人）：____________________身份證號：____________________聯(lián)系電話：____________________通訊地址：____________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________機構(gòu)代碼：____________________通訊地址：____________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療保健服務(wù)，雙方就醫(yī)療投訴事宜達成如下一致意見：一、甲方同意，如對乙方提供的醫(yī)療保健服務(wù)有任何不滿或疑問，應(yīng)首先向乙方提出投訴，以便乙方及時了解并解決問題。二、甲方承諾，提出投訴時應(yīng)提供真實、準(zhǔn)確的信息，包括但不限于患者姓名、就診時間、就診科室、診療經(jīng)過等，以便乙方進行調(diào)查核實。三、乙方承諾，收到甲方的投訴后，將盡快進行調(diào)查核實，并在收到投訴之日起30日內(nèi)給予甲方答復(fù)。四、乙方在調(diào)查核實過程中，有權(quán)查閱甲方在乙方處的醫(yī)療記錄，甲方同意并授權(quán)乙方進行查閱。五、乙方在處理甲方的投訴時，將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)定，保護甲方的隱私和個人信息。六、甲方同意，在乙方處理投訴期間，甲方不得將投訴內(nèi)容向第三方披露，以免影響乙方的正常運營。七、如乙方在調(diào)查核實后發(fā)現(xiàn)，甲方的投訴成立，乙方將根據(jù)實際情況采取相應(yīng)措施，包括但不限于對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育、賠償甲方損失等。八、如甲方對乙方的處理結(jié)果不滿意，仍有權(quán)向有關(guān)行政部門或司法機關(guān)提出投訴或訴訟。九、本同意書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（患者/法定代理人）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________2024帶目錄帶附件詳細版-醫(yī)療投訴同意書目錄一、引言二、定義和解釋三、投訴程序四、調(diào)查與回應(yīng)五、保密與隱私六、賠償與補救措施七、爭議解決八、適用法律和司法管轄九、合同的有效性、變更和終止十、附件附件A：投訴表格樣本附件B：調(diào)查流程和時限附件C：賠償標(biāo)準(zhǔn)和計算方法一、引言本《醫(yī)療投訴同意書》（以下簡稱“本同意書”）是由患者/法定代理人（以下簡稱“甲方”）與醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“乙方”）共同簽署的，旨在明確雙方在甲方接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)生醫(yī)療投訴，雙方應(yīng)遵循的程序、責(zé)任和義務(wù)。二、定義和解釋2.1“醫(yī)療投訴”指甲方對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行為或醫(yī)療結(jié)果不滿意，要求乙方進行調(diào)查、解釋或采取補救措施的行為。2.2“醫(yī)療服務(wù)”包括但不限于診斷、治療、護理、咨詢、藥劑服務(wù)等乙方提供的所有醫(yī)療相關(guān)服務(wù)。2.3“調(diào)查”指乙方對甲方的醫(yī)療投訴進行的事實查明、證據(jù)收集和分析的過程。2.4“補救措施”指乙方在調(diào)查確認醫(yī)療投訴成立后，根據(jù)具體情況采取的糾正錯誤、消除影響、賠償損失等措施。三、投訴程序3.1甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)問題后的合理時間內(nèi)向乙方提出投訴，并提供必要的證據(jù)和詳細信息。3.2乙方應(yīng)在收到投訴后的24小時內(nèi)確認收到，并在7個工作日內(nèi)向甲方提供初步回應(yīng)。3.3乙方應(yīng)在30日內(nèi)完成調(diào)查，并向甲方提供書面調(diào)查報告和最終處理結(jié)果。四、調(diào)查與回應(yīng)4.1乙方應(yīng)指派專業(yè)人員進行獨立、客觀、公正的調(diào)查。4.2乙方在調(diào)查過程中有權(quán)查閱甲方的醫(yī)療記錄，甲方同意并授權(quán)乙方進行查閱。4.3乙方應(yīng)在調(diào)查報告中詳細說明調(diào)查過程、查明的事實、得出的結(jié)論以及擬采取的補救措施。五、保密與隱私5.1雙方同意在處理醫(yī)療投訴過程中，對涉及的個人隱私和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。5.2乙方應(yīng)確保其工作人員遵守保密義務(wù)，并采取適當(dāng)措施保護甲方個人信息的安全。六、賠償與補救措施6.1如乙方調(diào)查確認醫(yī)療投訴成立，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療過錯的程度和甲方遭受的損失，采取相應(yīng)的補救措施。6.2賠償標(biāo)準(zhǔn)和計算方法詳見附件C。七、爭議解決7.1雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決因本同意書引起的任何爭議。7.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交乙方所在地人民法院訴訟解決。八、適用法律和司法管轄8.1本同意書的解釋、執(zhí)行和爭議解決適用中華人民共和國法律。8.2雙方同意接受乙方所在地人民法院的司法管轄。九、合同的有效性、變更和終止9.1本同意書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2任何對本同意書的修改或補充必須以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認。9.3本同意書的有效期為____年，自生效之日起計算。合同到期后，如雙方無異議，本同意書自動續(xù)期____年。十、附件附件A：投訴表格樣本附件B：調(diào)查流程和時限附件C：賠償標(biāo)準(zhǔn)和計算方法甲方（患者/法定代理人）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________附件A、B、C略。附件列表：1.附件A：投訴表格樣本2.附件B：調(diào)查流程和時限3.附件C：賠償標(biāo)準(zhǔn)和計算方法法律名詞及解釋：1.醫(yī)療投訴：指患者對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行為或醫(yī)療結(jié)果不滿意，要求醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查、解釋或采取補救措施的行為。2.醫(yī)療服務(wù)：包括診斷、治療、護理、咨詢、藥劑服務(wù)等醫(yī)療機構(gòu)提供的所有醫(yī)療相關(guān)服務(wù)。3.調(diào)查：指醫(yī)療機構(gòu)對患者醫(yī)療投訴進行的事實查明、證據(jù)收集和分析的過程。4.補救措施：指醫(yī)療機構(gòu)在調(diào)查確認醫(yī)療投訴成立后，根據(jù)具體情況采取的糾正錯誤、消除影響、賠償損失等措施。5.保密與隱私：指在處理醫(yī)療投訴過程中，雙方對涉及的個人隱私和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。6.賠償：指醫(yī)療機構(gòu)在調(diào)查確認醫(yī)療投訴成立后，根據(jù)醫(yī)療過錯的程度和患者遭受的損失，給予患者經(jīng)濟或其他形式的補償。7.爭議解決：指雙方在合同執(zhí)行過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交法院訴訟解決。8.司法管轄：指雙方同意接受醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院的司法管轄。實際執(zhí)行過程中可能遇到的相關(guān)問題及注意事項：1.投訴時效：患者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)問題后的合理時間內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提出投訴，以確保問題得到及時解決。2.投訴證據(jù)：患者提出投訴時，應(yīng)提供必要的證據(jù)和詳細信息，以便醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查。3.調(diào)查獨立性：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指派專業(yè)人員進行獨立、客觀、公正的調(diào)查，以確保調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.保密與隱私保護：雙方在處理醫(yī)療投訴過程中，應(yīng)確保涉及的個人隱私和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。5.賠償標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機構(gòu)在調(diào)查確認醫(yī)療投訴成立后，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療過錯的程度和患者遭受的損失，采取相應(yīng)的補救措施。6.爭議解決方式：雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決因本同意書引起的任何爭議；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交法院訴訟解決。解決辦法：1.對于投訴時效問題，患者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)問題后盡快提出投訴，并記錄投訴時間，以便后續(xù)追溯。2.針對投訴證據(jù)不足的問題，患者可收集相關(guān)醫(yī)療記錄、診療經(jīng)過等證據(jù)，以便在提出投訴時提供詳細的信息。3.為確保調(diào)查的獨立性，醫(yī)療機構(gòu)可聘請第三方專業(yè)機構(gòu)進行調(diào)查，以增加調(diào)查結(jié)果的公信力。4.在保密與隱私保護方面，雙方應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密義務(wù)和責(zé)任，并采取適當(dāng)措施保護個人信息的安全。5.賠償標(biāo)準(zhǔn)方面，雙方可參照附件C中的賠償標(biāo)準(zhǔn)和計算方法進行協(xié)商，以確定合理的賠償金額。6.對于爭議解決方式，雙方應(yīng)保持溝通，盡量通過友好協(xié)商解決問題；如協(xié)商不成，應(yīng)