肺炎病人的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第二章一灰

制于的加二

十西2、

熟悉各種肺炎的臨床特點，診斷和治療要點。3、了解各種因素與肺炎的關(guān)系學(xué)習(xí)目標(biāo)1、

掌握肺炎的護(hù)理。滅

制于的加三，

十西分是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。第一節(jié)肺炎概述肺炎

(pneumonia)球末細(xì)支氣量肺泡囊—

二級

一

級`三戰(zhàn)葉吸加支氣管終末肺單住肺炎人類健康的威脅災(zāi)

的于的加二

西肺泡管、發(fā)病情況：

盡管新的強效抗生素和有效的疫苗不斷投入臨床應(yīng)用，但其發(fā)病率和病死率仍然很高.如滅。

班于加加一一

十四1.

細(xì)菌性肺炎(最常見):

G+細(xì)菌(肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌);需氧G-細(xì)菌(肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、

腸桿菌屬、變形桿菌、綠膿桿菌等)2.

非典型病原體性肺炎：如支原體、軍團(tuán)菌和衣原體等。3.

病毒性肺炎：如冠狀病毒、流感病毒等。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。5.其他：如立克次體肺炎、肺包蟲性肺炎等。6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎等。肺炎分類一、按病因分類五板，

制于時加二，

點十四分1.社區(qū)獲得性肺炎

(CAP):

也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感生肺實質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均

伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。傳播途徑為吸入飛沫、空氣或血源傳播。主

致病菌是肺炎鏈球菌；非典型病原體所占比例增加：耐藥菌普遍。主要致病菌：肺炎球菌最常見(40%)革蘭染色陰性桿菌(20%)最常見：

肺炎克雷伯桿菌二、患病環(huán)境分類天滅

制于的加三，

十西2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人入院時讀加，、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。期中以呼吸機相關(guān)肺炎

(VAP)

最為多見，治療和預(yù)防較困難。誤吸口咽部的定植菌是HAP最主要的發(fā)病機制。其中克雷白桿菌(肺炎桿菌)是最常見的致病菌。主要致病菌：革蘭陰性桿菌50%、肺炎鏈球菌30%、金黃色葡萄球菌10%十四出肺炎分類三

.解剖分類1.大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。致病菌：

肺炎鏈球菌最為常見主要表現(xiàn)：肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管炎癥經(jīng)肺泡

→肺泡間孔

(Cohn孔)

→肺泡

→肺段

→肺葉X線顯示：節(jié)段性片狀密度增高實。的于雙加三，

十四分2.

小葉性肺炎：

病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)管和肺泡，又稱支氣管性肺炎.-炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡-多繼發(fā)于其他疾病》支氣管炎、支氣管擴張等-X線示》沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影一頁，性產(chǎn)用的一，三點四分·

病變主要累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫·X

線顯示：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影3.

間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥三灰，

塊的一，三十點四肺炎的診斷-診斷程序1.

是否存在肺炎(臨床診斷)2.

病情嚴(yán)重程度的最初評估

3.

確鑿的病原微生物學(xué)診斷頁

，

的

產(chǎn)

時

點確定肺炎診斷

1.

癥狀

2.

體征

3.

實驗室及其他檢查突然畏寒、發(fā)熱

早期體征不明顯

血常規(guī)典型體征：肺實變體征

胸部X線檢查融診一語項增強即診一濁音或?qū)嵰艉粑щy(病變范圍大)

聽診一肺泡呼吸音減弱；可間支氣管呼吸音及濕性噦音咳嗽、咳痰可伴胸痛計大政，的產(chǎn)中的一，十點于多

住院：年齡(≥65歲)合并基礎(chǔ)疾?。郝璺巍M、AIDS、惡性腫瘤或血液病等

存在異常體征：意識障礙、體溫≥40℃或<35℃實驗室和影像學(xué)異常：

WBC>20×10°/L或<4×109/L

、SCr>106μmol/L或BUN>7.1mmol/L

、X線胸片等。 ICU:

重癥肺炎評估嚴(yán)重程度目的：選擇門診/住院/ICU治療

門診：約80%CAP可門診獲得成功治療頑，

的一，三點四次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率≤30次/分鐘2.氧合指數(shù)≤2503.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.氮質(zhì)血癥6.白細(xì)胞減少7.血小板減少8.低體溫9.低血壓10.尿量減少成人重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)—1DsA/ATS,2007美國胸科學(xué)會/美國感染病學(xué)會主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要有創(chuàng)機械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3

項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者，

可診斷為重癥肺炎，收入ICU中及頁，防的產(chǎn)國明一三點于四分ATS/IDSA:·最簡便、無創(chuàng),須規(guī)范操作·涂片油鏡：典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值(2)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，也可通過防污染樣本毛刷獲取標(biāo)本·采集下呼吸道分泌物(3)血或胸腔積液培養(yǎng)到病原體(4)血清學(xué)檢測，如抗原、抗體的檢測確定病原體(1)痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)龍頁，防的產(chǎn)填的一三點于四分治療要點抗感染+對癥+支持肺炎治療最主要環(huán)節(jié)頁，防的產(chǎn)用時一十點于四1.常用護(hù)理診斷/問題體溫過高

與致病菌引起的肺部感染有關(guān)清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)

理一觀，國于座的二：三十應(yīng)十四分主要護(hù)理措施(1

)病情觀察或監(jiān)測·咳嗽、咳痰、胸痛·生命體征、意識、尿量·血氣分析等(2)休息與活動·急性期臥床·高熱消退后盡早下地活動(3)飲食·

提供足夠熱量·多飲水(1~2L/d)(4)癥狀護(hù)理·咳嗽、咳痰護(hù)理·高熱時，物理降溫·做好口腔、皮膚護(hù)理·胸痛者患側(cè)臥位(5)抗生素治療的護(hù)理·用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀

察療效和副作用(6)協(xié)助完成有關(guān)檢查·

指導(dǎo)標(biāo)本的留取體溫過高十三頁

的于座的二：

一十所十四指導(dǎo)標(biāo)本的留取一痰標(biāo)本：

留取下呼吸道標(biāo)本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)

無菌容器加蓋4)2小時內(nèi)送檢5)無痰患者，生理鹽水霧化吸入導(dǎo)痰6)盡可能在抗生素使用(或更換)前進(jìn)行三而的于在對上一十點十四健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)

避免上呼吸道感染、淋雨受寒、過度疲勞、醉酒等誘鹵體育鍛煉，增加營養(yǎng)。長期臥床者應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，隨時咳出氣道內(nèi)痰液。易感人群如年老體弱者、慢性病人可接種流感疫苗、肺炎疫苗等，以預(yù)防發(fā)病。疾病知識指導(dǎo)

對病人及家屬進(jìn)行有關(guān)肺炎知識的教育，使其了解肺炎的病因和誘因。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按療程用藥，出院后定期隨訪。出現(xiàn)高熱、心率

增快、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀及時就診。歡，的統(tǒng)于樂府上：

一生點十四分臨床常見的幾種類型的肺炎○肺炎鏈球菌性肺炎○葡萄球菌肺炎○革蘭氏陰性桿菌性肺炎○肺炎支原體性肺炎○真菌性肺炎項，的城于座的二一十次十政肺炎球菌肺炎十天頁，南統(tǒng)于壓的二，三十點十四分病人，男，22歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃,伴咳嗽，胸痛，咳鐵銹色痰。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，

T39.7℃,P102

次/分，

R32次/分，

BP100/70

mmHg,

右下肺部聞及管狀呼吸音；

X線示：右

下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。

初步診斷為：肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。病例導(dǎo)入十

，的于序州三：

一十點十西分結(jié)合上述病例請思考：1、

為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎?2、

寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是本病的主要臨床表現(xiàn)嗎?X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎?病例導(dǎo)入中瓜頁，的城于民的二一十法士四分概

述

定義：是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)以止。發(fā)病情況：以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，常與呼吸道病毒感染并行，男性較多見。多為原先健康的青壯年、老年或嬰幼兒，先有上呼吸道免疫功能受損，或吸煙、酗酒、癡呆、慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢

性病和免疫缺陷者，均易遭肺炎鏈球菌的侵襲。上點十四分一、病因與發(fā)病機制頁，的于中的一

點于四分肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，常成對(肺炎雙球菌)或呈鏈狀排列(

肺炎鏈球菌),菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接影響其毒力的大小。(

一

)

病

因上自于星的三一十成士四分肺炎球菌對紫外線及加熱均敏感，陽光直射1h,或加熱

至52℃10分鐘即可殺滅，對苯酚溶液等消毒劑也較敏感，但在干燥痰中可存活數(shù)月。肺炎鏈球菌顯微鏡圖片十一頁南于民州三一點十四分(二)發(fā)病機制△肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)機體免疫功能降低時發(fā)病。誘國：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等肺炎球菌吸至下呼吸細(xì)菌英臟務(wù)糖體作用組織，引觸師泡壁充血水

腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出含菌滲

質(zhì)經(jīng)Cahn

孔曼延至肺段或肺葉三觀自于草的二三十應(yīng)十四分二、

臨床表現(xiàn)★,南的于至應(yīng)二一十點十四一、起?。杭斌E、可有上感、受涼、淋甫史二、癥

狀

：1、

寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃,

呈稽留熱。2、

胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時加重。放射→上腹部或肩部。3、

咳嗽、咳痰：粘液痰→鐵銹色痰。項，的于畢的二三十次十四分三

、體

征

：病人呈急性病容，呼吸困難、

面色紫

紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹。實變時視診呼

吸運動減弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。上天頁，的統(tǒng)于民加三一十點十四分三、檢查及診斷的于民的三一十次十兩1.

血常規(guī)：白細(xì)胞增多數(shù)，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。2.

痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。3.X

線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實變期可見大片狀均勻致密的陰影。(一)檢查書，的統(tǒng)于民種二：三十點十四分左肺肺炎球菌肺炎十

π

的的在草樹己三點十四分(二)診斷

典型癥狀和肺實變體征

胸部X線大片狀均勻致密陰影

痰檢測到肺炎球菌

四、治療要點★中一項，的于壓的二一十法士四1.

抗菌藥物治療：本病一經(jīng)診斷，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果立即行抗生素治療，首選青霉素G。2.

對癥治療：胸痛時給予止痛劑；高熱者盡量不用退熱劑，避免影響臨床判斷；煩躁、

失眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥；發(fā)紺可予以吸氧。十一頁，的統(tǒng)于座的工一上點士四分本病一般預(yù)后較好，但老年人，

病變廣泛、多葉受累，有并發(fā)癥或原有心、肺、

腎等基礎(chǔ)病變，以及存在免疫缺陷者預(yù)

后較差。五、預(yù)后中三項，自的于民的三一點

四分該病人青壯年，淋雨后突然寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃

,胸痛，咳鐵銹色痰；有肺部實變體征；火線示：按

肺段分布的大片狀陰影，痰涂片可見肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎診斷，也符合大葉性肺炎的診斷。病例分析1.

診斷分析中灰，的城于壓所二一十法十分高熱——給予休息、飲食護(hù)理。寒戰(zhàn)時保暖。高熱時退熱護(hù)理。保持口腔、皮膚清潔。氣促、咳嗽、咳痰——吸氧、化痰，保持氣道通暢。胸痛——患側(cè)臥位。缺乏本病的知識——健康指導(dǎo)。四十方項，

城于座州二一生點十四分病例分析2、

護(hù)理分析課堂小結(jié)

>肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)為大葉性肺炎。以突然起病，寒顫、高熱(達(dá)39～

40℃),稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。病

程中期可有肺實變的體征?！钍走x青霉素G

治療?！钭o(hù)理主要是高熱時護(hù)理。四十天頁，國的于民的二：

一十法士莆萄球菌肺炎十

的于莊的產(chǎn)，三點十四分葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性

肺化膿性炎癥，病情較重，如果治療不當(dāng)，

病死率較高。葡萄球菌為革蘭陽性球菌，感染性疾病常見致病菌，幾乎所有組織、器官都可受累。金黃色葡萄球菌(金葡菌)是最重要的致病菌，致病力極一、概述定義：強，是化膿性感染的主要原因。二、病因與發(fā)病機制金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，還有腋窩、陰道、損處以及會陰等部位皮膚黏膜的定植是金葡菌感染的重要危險因素致病物質(zhì)：毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測定耐藥株逐漸增多耐甲氧西林金葡菌株

(MRSA)兩中九項，

班于莊的二一十法十四分三、臨床表現(xiàn)1.起病急驟2.

癥狀·寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)39～40℃,呈稽留熱

·伴咳嗽及咳痰-痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀·全身中毒癥狀-衰弱、乏力、大汗，全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛·嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克計頁，防低護(hù)用的一十點于四3

.

體

征·早期：呼吸道體征輕微，與中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行?！竦湫痛笃姆螌嵶凅w征少見-病變較大或融合時可有肺實變體征。計頁，南統(tǒng)于星的二：三十點十四分四、實驗室及其他檢查血常規(guī)：

WBC

個，

N

個,有核左移血、痰培養(yǎng)：可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌

胸部X線肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，常有空洞和液平面，也常伴胸腔積液。X

線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。計三頁，白標(biāo)于庫的二，

一十點十四分就計三項，的統(tǒng)于序的二，

一十點十四全身毒血癥狀，咳膿痰白細(xì)胞計數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移胸

部X線征象(隨訪追蹤動態(tài)變化)細(xì)菌學(xué)檢查是確診依據(jù)五、診斷要點五計灰，的統(tǒng)于民應(yīng)己一生點十四分治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素

聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強療效耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染宜用萬古霉素六、治療要點治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素金葡菌對青霉素G的耐藥率高達(dá)90%項，的師于壓的上：

一生點千四分金黃色

葡萄球菌葡

萄球菌對甲氧西林敏感葡菊球菌(MSSA)耐甲氧西林

葡萄球菌

(MRSA)峰財病情相對較輕但容易耐藥頭孢一代

氨基糖苷類表皮葡萄球菌萬古零素中天頁，的統(tǒng)于的三一十點十四七、預(yù)后

病情發(fā)展迅猛

預(yù)后與治療及時與否、有無并發(fā)癥相關(guān)

病死率10%~30%,年齡大于70歲的病人病死率高達(dá)75%五中上，的城于庫的二，三甘點十四分革蘭氏陰性桿菌性肺炎中不頁，白城于庫的二：三十點十四分革蘭陰性桿菌肺炎十九項，的統(tǒng)于庫種二：

一十點十四分概

述

革蘭陰性桿菌肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要類型。常見于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、細(xì)胞毒性藥物等治療的病人，或正在行呼吸道創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重，易并發(fā)休克，治療民姓死一率高。肺炙人類健康的威脅六于頁，的

的一、病因與發(fā)病機制床十一而自于星的二三十成十四(一)病因常見致病菌有肺炎桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、流感嗜血桿菌等。肺外感染灶。機體抵抗力下降革蘭陰性桿菌肺炎肺吸入革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌血行傳播到肺(二)發(fā)病機制六十一頁，的旗于序的二三生點十四分二、

臨床表現(xiàn)六十三頁自于在的三一十點士四分(

一)臨床特點：

常發(fā)生于原有支氣管-肺疾患、糖尿病、血

液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多為

原發(fā)性吸入感染(少數(shù)為血源性感染)。(二)癥狀和體征：發(fā)熱、痰，不同程度的氣促；胸片有炎性浸潤影或局部肺實變征，聽診有濕羅音。訴

觀，自于星的二：三十店士四分三、檢查及診斷觀南城于星加二：三十點十四1.

血常規(guī)：白細(xì)胞升高或不升高，中性粒細(xì)胞增多，有核左移。2.

胸部X

線檢查：顯示兩肺下方散在片狀浸潤陰影，可有小膿腫形成。3.

痰培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌陽性。(一)檢查六十天項，的師于民的出：三十點十四分△痰培養(yǎng)2次以上革蘭陰性桿菌陽性；

△X

線有片狀浸潤陰影。(二)診斷△發(fā)熱、咳嗽、精神萎靡；六中項，的城于臣的二，

一十點十四分四、

治療要點六中人項，的

的三一十次士四1.首選半合成廣譜PG

類(如羧芐、磺芐、替卡、

呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙

類(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代頭孢

菌素(如頭孢呋新、頭孢噻肟);2.

亦可選用新喹諾酮類。(一)藥物選擇天項的的于座的二一點十分3.綠膿桿菌感染者選用第三代頭孢菌素安抗綠膿桿菌強者如頭孢他啶、頭孢哌酮，

或亞胺硫霉素(亞胺培南-西司他丁)或

第四代頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢匹羅)。(二)用藥原則大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，加強營養(yǎng)支持及

痰液充分引流。計頁，的產(chǎn)中的于

點四分課堂小結(jié)革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內(nèi)感染。與病人抵抗力低下有關(guān)。>

臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿

腫。治療困難，死亡率高。>護(hù)理重點休克性肺炎護(hù)理和預(yù)防院內(nèi)感染。計一頁，南于星州二三生點十兩支原體肺炎頁，的于的三一十點十四臨床特點與診斷要點好發(fā)于秋冬季，兒童及青狀年多見，長呼明

道感染癥狀，刺激性干咳，全身癥狀輕，體征與胸片不平行(X線有明顯炎性病灶而肺部無

羅音),大環(huán)內(nèi)酯類抗生素診斷性治療有效。冷凝集試驗、特異性血清抗原或抗體檢測確診。治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)。計三觀，的統(tǒng)于座州二，三十點十四分真菌性肺炎板，南稅于星的二：三生法十四分概

述

真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎癥稱為真菌性肺炎。是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免