牙周非手術(shù)治療

關(guān)于牙周非手術(shù)治療牙菌斑是牙周病發(fā)生的始動因素、必需條件宿主對微生物的免疫和炎癥反應(yīng)是牙周病發(fā)生與否以及嚴重程度的決定因素牙周病的病因第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙周治療第一階段消除牙周疾病的致病因素控制炎癥、終止疾病的進展

目標基礎(chǔ)治療(initialtherapy)適用每一位牙周病患者最基本的治療第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙周治療第一階段口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

齦上潔治、齦下刮治和根面平整

菌斑滯留因素的去除

內(nèi)容咬合調(diào)整

藥物治療

消除不良習(xí)慣

戒煙

治療和控制全身疾病

非手術(shù)治療主要內(nèi)容拔除預(yù)后極差的患牙，不利于缺失修復(fù)的患牙

第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天拔除預(yù)后極差的患牙不利于未來缺失牙修復(fù)的患牙基礎(chǔ)治療階段第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天菌斑控制（plaquecontrol）

非手術(shù)治療為什么要進行菌斑控制1．由牙周疾病特點決定的菌斑是牙周疾病的始動因素菌斑不斷形成，需終生控制

2.個體預(yù)防的可操作性

刷牙等機械方法對清除菌斑是最有效和安全的

第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

菌斑控制的效果

出血減少，袋深略降低，齦略退縮

附著水平無改變，螺旋體的%不減

第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如何進行菌斑控制菌斑控制（plaquecontrol）

1.菌斑形成的特點部位黏附于牙面第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

2.菌斑控制的具體方法機械清除菌斑效果最為確切第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天刷牙

清除大約70%的菌斑，自我清除的主要手段

第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于方法最大限度進入鄰間隙

關(guān)于時間時間長，菌斑清除率高關(guān)于次數(shù)不過分強調(diào)第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

鄰面清潔：牙線，牙簽，牙間隙刷第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

氯己定（洗必泰）(chlorhexidine)

是目前最有效的抗菌斑制劑

有文獻顯示能抑制菌斑形成達45％～61％，牙齦炎可減少27％～67％。

化學(xué)法控制菌斑抑制菌斑形成或殺滅細菌第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的菌斑控制

電動牙刷

棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過氧化氫等擦洗口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者常規(guī)刷牙＋漱口劑含漱

個體化的（individualized）菌斑控制方法第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天菌斑控制（plaquecontrol）

菌斑控制不單純是某一階段的治療任務(wù)，

貫穿在牙周治療過程的始終

第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天齦上潔治、齦下刮治和根面平整

(scalingandrootplanning)非手術(shù)治療機械治療（mechanicaltreatment或instrumentation）

通過使用相應(yīng)的器械進行治療SRP是牙周序列治療程序中的最初階段

第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素，如菌斑、牙石、內(nèi)毒素等，

破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，大大地減少齦下微生物的數(shù)目

改變齦下微生態(tài)

主要目的第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

齦上潔治

定義

方法

手工機用Air-flow磨光第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天齦下刮治術(shù)和根面平整）

定義

用刮治器械去除:

(1)齦下牙石和菌斑

(2)含有內(nèi)毒素的根面牙骨質(zhì)

(3)袋內(nèi)壁炎性肉芽組織，殘存的袋內(nèi)上皮形成硬而光潔、平整的根面，有利于牙周附著愈合第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

齦下刮治術(shù)和根面平整（SRP)操作難點憑手感操作空間小一定組織損傷局麻下進行第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天影響齦下刮治療效的因素(1)1.根面解剖形態(tài)

第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天影響齦下刮治療效的因素(2)2.操作者的技能

第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天影響齦下刮治療效的因素(3)3.治療的時間

手工器械SRP單個牙平均需要6－10分鐘治療的時間過短，難以達到好的效果

第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天4．器械的銳利度

影響齦下刮治療效的因素(4)第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天潔治和刮治術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸

炎癥控制：色形質(zhì)改變

第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

袋變淺炎癥消退附著增加

深袋比淺袋改善更明顯

第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天E.C.Morrisonetal1980JCP90個病人潔治、刮治和口腔衛(wèi)生宣教后一月治療共用5-8小時，一個月完成必要時調(diào)合

ReductionindepthPockets4-6mm0.96+0.47mmPockets7mmorgreater2.22+1.35mm第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

刮治不徹底殘留牙石深部慢性炎癥引流不暢牙周膿腫

第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天潔治和刮治術(shù)后組織愈合

潔治：溝內(nèi)結(jié)合上皮

機械性損傷一周后恢復(fù)正常

組織的愈合程度取決于牙石、菌斑是否徹底除凈

患者自我控制菌斑的措施是否得力

第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

刮治和根面平整：

即刻結(jié)合上皮撕裂

PDAL1-2周上皮完全修復(fù)結(jié)締組織修復(fù)，膠元新生2-3周。深袋組織修復(fù)更長時間多數(shù)以長結(jié)合上皮附著于根面

根面平整術(shù)后的6周內(nèi)不宜探袋深，

第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天刮治術(shù)后菌系改變

細菌量↓螺旋體G-菌比例↓

球菌比例↑OH差1-2月反跳刮治后組織愈合取決于菌斑控制第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天SRP后不控制齦上菌斑PD減少1-1.5mm齦下菌斑又恢復(fù)到治療前療效短暫

第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天SRP+控制齦上菌斑每2-3月潔治一次療效穩(wěn)定，6年內(nèi)無新的附著喪失第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天消除菌斑滯留因素：充填齲洞，去除懸突，改正不良修復(fù)體，治療食物嵌塞等.非手術(shù)治療第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天食物嵌塞

找出原因，針對解決選磨慎重，少量多次對不能糾正的教會清潔方法第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天選磨法治療食物嵌塞

開溝法恢復(fù)牙尖的生理外形第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

恢復(fù)和調(diào)整邊緣嵴恢復(fù)外展隙第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天咬合調(diào)整

咬合創(chuàng)傷

加速和加重牙周炎破壞過程妨礙牙周組織修復(fù)

咬合調(diào)整：改善牙列的功能利于牙周組織修復(fù)

第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天咬合調(diào)整

手段：調(diào)合

修復(fù)

正畸

外科手術(shù)等第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

早接觸和合干擾

預(yù)防性調(diào)合存在爭議調(diào)合的適應(yīng)范圍根據(jù)臨床檢查結(jié)果決定第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

調(diào)合時機：消炎后

準確

術(shù)前

利于愈合和修復(fù)

第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天早接觸調(diào)合原則：

正中合

非正中

+-調(diào)牙窩第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

正中合

非正中

-+調(diào)斜面第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

正中合

非正中

++調(diào)牙尖或切緣第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天早接觸調(diào)合方法

中速轉(zhuǎn)動。間歇磨改，適當(dāng)手指固定先正中后非正中，少量多次

不輕易磨改維持垂直距離的功能性牙尖

第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙周病的藥物治療

ChemotherapyintheTreatmentof

Periodontaldiseases北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科胡文杰第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

可以用機械方法或藥物除去。牙菌斑生物膜的成分復(fù)雜，主要致病菌不明確。第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天W.D.Miller(1889)：提出用從植物提取的抗菌溶液漱口，以治療牙槽膿漏

第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療目的一、作為牙周機械治療的輔助手段殺滅或控制病原微生物，加強療效，防止復(fù)發(fā)。

機械方法治療的局限性

1.有些部位器械難于到達

2.有些微生物可進入牙周組織內(nèi)

3.口腔內(nèi)其它部位的微生物第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療目的二、控制牙周組織急性炎癥第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療目的三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和預(yù)防并發(fā)癥

風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、HIV感染

四、在某些情況下用于預(yù)防或減少菌斑形成

口腔內(nèi)手術(shù)后,殘疾人,帕金森病患者等五、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能、阻斷疾病，促進愈合

探索和研究第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的原則(1)1.遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。

機械治療效果不佳的重度牙周炎或侵襲性牙周炎

2.用藥前要清除牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)

第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的原則(2)3.盡量采用局部給藥途徑并盡量避免耐藥菌的產(chǎn)生4.用藥前盡量進行細菌學(xué)檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄譜抗菌藥物。

5.選擇聯(lián)合用藥，注意藥物的配伍。第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

全身用藥指征：預(yù)防性：心內(nèi)膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受會引起出血的治療時治療性：

EOP、頑固性牙周炎、ANUG等高?；颊呖煽紤]齦下刮治+全身用藥

局部用藥指征：個別無效和復(fù)發(fā)的部位

第二屆歐洲牙周病學(xué)會議（1996)第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙周病的全身藥物治療(1)一、優(yōu)點

藥物分布廣，可通過血清到達牙周組織內(nèi)、牙周袋內(nèi)

1.可殺滅侵入牙周組織的微生物2.藥物可到達器械難于達到的部位，如深牙周袋底、根分叉3.可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防止牙周機械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固療效第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙周病的全身藥物治療(2)二、缺點1.牙周袋局部的藥物濃度較低2.容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等3.易引起菌群失調(diào)，造成繼發(fā)感染（secondaryinfection），如白色念珠菌感染等。4.易產(chǎn)生耐藥菌株5.和其它藥物發(fā)生反應(yīng)6.患者的依從性較差第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙周病的全身藥物治療(3)三、藥物對微生物的作用機制分為以下主要三類：（1）抑制DNA合成的藥物：如甲硝唑。（2）抑制細胞壁合成的藥物，如羥氨芐青霉素。（3）抑制蛋白合成的藥物,如四環(huán)素族藥物。

第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天甲硝唑（metronidazole）一、特點（又名滅滴靈）

是最常用的治療厭氧菌感染的藥物最初被用于治療滴蟲性陰道炎

1962年Shinn首先報導(dǎo)1.干擾、阻斷細菌的DNA合成2.殺滅專性厭氧菌Pg、Pi、Fn，以及螺旋體3.不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4.和大多數(shù)藥物無配伍禁忌，如和阿莫西林合用可對

Aa有效第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天甲硝唑（metronidazole）二、臨床應(yīng)用1.對牙周炎和壞死性潰瘍性牙齦炎具有良好的治療效果，能改善牙齦出血、牙周袋溢膿等癥狀。對HIV相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制也有效

2.常規(guī)使用：200mg/tidX7天3.不提倡單獨使用甲硝唑，應(yīng)同時進行機械治療（SRP）4.和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天甲硝唑（metronidazole）三、不良反應(yīng)及注意事項1.無明顯的毒副作用2.部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味偶見3.長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細胞減少，周圍神經(jīng)病變等4.抑制華法令的代謝，從而延長凝血時間5.抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴重的痙攣、惡心、嘔吐6.妊娠期和哺乳期婦女禁用7.血液病患者或腎功能不全者慎用第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天四環(huán)素族（tetracyclines）一、特點口服后分布廣，可存在于多種組織、器官和體液中廣譜抑菌劑，抑制Pg、Fn、Cap和螺旋體，尤對Aa

在GCF中的濃度為血液中的2-10倍，

1.具有抗菌作用抑制蛋白質(zhì)的合成而抑制細菌繁殖對快速增殖的細菌有效耐藥現(xiàn)象明顯

2.通過和鈣離子、鋅離子的螯合作用，抑制膠原酶和其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，幫助骨再生

3.藥物呈酸性，根面處理劑，酸性與其有金屬離子螯合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時間。

第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特點半合成的廣譜青霉素，為BETA-內(nèi)酰胺類抗生素（對Pi、Fn等無效）

1.抑制細胞壁的合成而具有殺菌作用2.對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強力殺菌作用第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、臨床應(yīng)用1.阿莫西林+克拉維酸（clavulanicacid）安滅菌（augmentin）：克拉維酸可降解細菌產(chǎn)生的BETA-酰胺酶

Bueno等報告，安滅菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。2.常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好3.500mgtid，8天為1療程第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)三、不良反應(yīng)1.副作用少2.偶有胃腸道反應(yīng)3.對青霉素過敏者禁用第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥和序列用藥

CombinedandSerialAntibioticTherapy一、原因：1.牙周感染是多種致病微生物混合感染

2.不同的致病微生物對不同的抗生素敏感3.抗菌譜的交疊可以增加藥物治療效果，并可減少細菌耐藥性的發(fā)生第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥和序列用藥二、臨床應(yīng)用1.聯(lián)合用藥：I.甲硝唑+阿莫西林（或Augmentin）：可有效清除四環(huán)素和機械方法欠佳的CP和LAgP的致病菌，抑制Aa。

牙周治療中首選的聯(lián)合用藥2.序列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用，只能系列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天全身抗菌藥物的療效1.對微生物的作用

降低牙周致病菌的水平

牙周可疑致病菌減少，革蘭陽性球菌增加等。2.臨床療效近期效果:

合理使用，并且與機械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標：BOP減少，PD減小，CAL增加，甚至骨有少量修復(fù)；遠期療效:

主要依賴于自我菌斑控制和定期的維護治療。第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療

HostModulatoryTherapies，HMT

小劑量多西環(huán)素膠原酶的調(diào)節(jié)非甾體類抗炎藥中藥：滋陰補腎，如補腎固齒丸等第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）局部藥物治療的目的預(yù)防或減少菌斑的形成二作為牙周炎的輔助治療

牙周膿腫等急性炎癥、

SRP后仍有5mm以上的牙周袋并有出血等部位

第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天局部用藥影響局部用藥療效的因素1.藥物能否到達病變部位，尤其是器械難于達到處2.到達病變部位的藥物濃度3.藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間4.價格和效果第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）牙周局部用藥的方式包括：

含漱齦上和齦下沖洗涂布牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等。

第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天ADA對含漱液的要求必須有多中心、6個月以上的臨床研究證明在減少菌斑的同時，必須能減輕牙齦炎癥含漱液對牙周炎無效第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天含漱藥物0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）復(fù)方氯己定含漱液（氯己定＋甲硝唑）第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天含漱藥物3.1%或3％過氧化氫液（hydrogenperoxide）牙周炎患者含漱3％過氧化氫液后潔治比不含漱減少周圍空氣中的菌落數(shù)徐莉等，1992臨床上牙周超聲治療前常規(guī)含漱1分鐘第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天沖洗（irrigation）

使用水或抗菌藥液對牙齦緣或牙周袋內(nèi)進行沖洗，沖洗方式包括齦上沖洗和齦下沖洗齦下沖洗

牙周急性炎癥治療、刮治術(shù)和根面平整術(shù)后的輔助治療，維護期患者的療效鞏固

常用的沖洗藥物有：

3%過氧化氫液、0.12%～0.2%氯己定(洗必泰)第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天涂布涂布藥物：消炎、消毒、防腐和收斂作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小復(fù)方碘甘油（濃臺氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大3.碘酚：腐蝕性強第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天大量研究已證實徹底的潔治和根面平整已能使炎癥消退，牙周袋變淺局部炎癥很重，有肉芽增生或急性膿腫等，可適當(dāng)涂藥濃臺氏液涂布不是臨床常規(guī)第77頁,共87頁，2024年2月25日，星期天緩釋系統(tǒng)（slow-releasesystem）1.優(yōu)點：袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時間延長；可減少用藥量，毒副作用少或無；減少給藥次數(shù)，增加依從性。2.缺點：同其他局部用藥。3.適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；冠周炎；不宜全身用藥的患者。使活性藥物緩慢地從制劑中釋放出來，直接作用于病變組織，使病變局部能較長時間地維持有效藥物濃度。

緩釋劑(slow-releasepreparation)第78頁,共87頁，2024年2月25日，星期天4.藥物類型半固態(tài)目前較常用5.常用藥物I.米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠（elyzol）

25%甲硝唑棒（牙康）III.氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）IV.其他：強力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等第79頁,共87頁，2024年2月25日，星期天控釋系統(tǒng)(controlledreleasedrugdeliverysystem,CRDDS)通過物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，使藥物在預(yù)定時間內(nèi)自動按某一速度從劑型中恒速(零級速度)釋放于特定的靶組織或器官使藥物濃度較長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。藥物控釋系統(tǒng)最大優(yōu)勢是能使藥物在局部保持恒定的濃度

第80頁,共87頁，2024年2月25日，星期天氯己