7、腹膜透析技術(shù)

腹膜透析技術(shù)一、評(píng)估與觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者周圍環(huán)境是否清潔，個(gè)人準(zhǔn)備是否符合標(biāo)準(zhǔn)。2.評(píng)估患者的病情、意識(shí)及配合程度。3.了解患者腹透方案、出口處皮膚情況。4.評(píng)估透析外接短管接頭是否完好。二、換液流程要點(diǎn)雙人核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑、治療執(zhí)行單三、指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者進(jìn)行腹透換液時(shí)配合事項(xiàng)，如灌液和引流時(shí)注意變換體位，戴好口罩，注意保持外出口的干燥清潔。2.告知患者腹膜透析的目的和注意事項(xiàng)。四、注意事項(xiàng).遵醫(yī)囑及透析液說明書使用。.腹膜透析換液場(chǎng)所應(yīng)清潔、相對(duì)獨(dú)立、光線充足、每天進(jìn)行紫外線消毒。.分離和連接各種管路時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。.掌握腹膜透析液雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用。.透析液灌入腹腔前要干熱加溫至37℃左右。.每天測(cè)量和記錄體重、血壓、尿量、飲水量，準(zhǔn)確記錄透析液每次進(jìn)出腹腔的時(shí)間和液量，定期送引流液做各種檢查。.觀察透析管皮膚出口處有無滲血、滲液、紅腫。.保持導(dǎo)管和出口處皮膚清潔干燥。五、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）疼痛.預(yù)防：①向患者解釋疼痛的可能原因，消除其緊張心理。②盡可能避免產(chǎn)生疼痛的因素。（1）透析初期，從小劑量開始，透析液灌入和排出速度避免過快。（2）透析液溫度適宜，一般在37°。（3）遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，防止腹膜炎的發(fā)生。（4）透析導(dǎo)管置入深度適宜。2.處理：①針對(duì)病因進(jìn)行治療。②透析液引流相關(guān)腹痛，可降低透析液注入初期和引流末期的速度，必要時(shí)可使用止痛劑。③透析導(dǎo)管置管位置較低所致疼痛，可先使用止痛劑，必要時(shí)可拔除后重新置管。④腹痛顯著者，可遵醫(yī)囑在透析液中加入5%利多卡因5ml。⑤持續(xù)腹腔沖洗并積極治療腹膜炎，可緩解腹膜炎所致腹痛。（二）腹膜炎.預(yù)防：①圍手術(shù)期使用抗菌藥物。②使用雙滌綸套透析導(dǎo)管。③術(shù)后檢查腹膜透析導(dǎo)管，確保導(dǎo)管與鈦接頭之間連接緊密，防止脫落。④保持操作環(huán)境清潔，治療室每天空氣消毒2次，禁止無關(guān)人員出入；光線充足，換液時(shí)暫時(shí)關(guān)閉風(fēng)扇和門窗，防止塵埃飛揚(yáng)；操作前修剪指甲，洗手，戴口罩，操作時(shí)避免對(duì)著無菌區(qū)域說話、咳嗽、打噴嚏。定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。⑤更換透析液時(shí)，必須遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作。⑥認(rèn)真做好導(dǎo)管出口處護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管牽拉和扭曲，每天用聚維酮碘（或絡(luò)合碘）清洗導(dǎo)管口周圍皮膚。然后用生理鹽水擦洗管口待干，并以無菌透氣敷料覆蓋，以減少導(dǎo)管出口處細(xì)菌滋生。⑦保持良好的生活習(xí)慣，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適度運(yùn)動(dòng)。提高機(jī)體免疫力，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲、勤更衣，保持大便通暢，防止腹瀉。⑧做好居家透析培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。.處理：①一旦考慮患者并發(fā)腹膜炎，立即留取透出液作常規(guī)生化和細(xì)菌學(xué)檢查。②用1.5%透析液1000—2000ml（以患者能耐受為宜），不留腹即放出，連續(xù)沖洗腹腔至透出液澄清。③留腹透析液標(biāo)本后腹腔內(nèi)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（頭孢一代和氨基糖甙類）。④根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。嚴(yán)重感染者在腹腔用藥的同時(shí)給予全身應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镏委煏r(shí)間一般為培養(yǎng)陰性后7天?？偗煶虨?4-28天。如為銅綠假單胞菌和耐甲氨西林的表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌感染，療程為3周。⑤治療期間必要時(shí)可臨時(shí)進(jìn)行血液透析。⑥腹膜炎治愈后應(yīng)予以更換連接短管再繼續(xù)進(jìn)行腹膜透析。⑦在行所有涉及腹部或盆腔的操作之前應(yīng)排空腹膜透析液，一切侵入性操作前均要預(yù)防性使用抗菌藥物。⑧加強(qiáng)支持療法。⑨對(duì)于難治性和復(fù)發(fā)性腹膜炎予以拔管，且拔管后繼續(xù)使用抗菌藥物至少一周。對(duì)于真菌性和結(jié)核性腹膜炎應(yīng)立即拔管，并針對(duì)病因進(jìn)行治療。（三）出口處感染1.預(yù)防：①圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。②術(shù)后保持傷口敷料干燥清潔，不可盆浴或游泳。淋浴時(shí)使用人工肛袋保護(hù)出口。③妥善固定導(dǎo)管，在離導(dǎo)管出口3cm處用膠布將導(dǎo)管固定在腹壁上，避免牽拉換液時(shí)動(dòng)作輕柔。④避免舉重物、用力過度和便秘，透析盡可能在傷口愈合后開始。若需早期透析，需采取仰臥位或側(cè)臥位低容量、低灌注，腹膜透析液留腹時(shí)間不宜過長(zhǎng)。⑤每天用聚維酮碘（或絡(luò)合碘）清洗導(dǎo)管口周圍皮膚，再用生理鹽水清洗出口（避免聚維酮碘長(zhǎng)期刺激），待干，用無菌透氣敷料覆蓋，出口護(hù)理一般在洗澡后進(jìn)行。⑥避免使用有刺激性或可能引起皮膚過敏的藥物，不可強(qiáng)行揭掉隧道口的痂皮。⑦保持局部皮膚干燥清潔，貼身衣物應(yīng)經(jīng)常換洗。2.處理：①發(fā)生出口處感染，應(yīng)進(jìn)行分泌物涂革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。②加強(qiáng)局部護(hù)理和使用抗菌藥物乳膏。感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸潤(rùn)，纏繞在出口處導(dǎo)管周期15分鐘，每天1-2次。③根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗菌藥物。④肉芽組織長(zhǎng)成“贅肉”時(shí)，可用硝酸銀棒燒灼，但注意勿損傷導(dǎo)管。（四）腹膜透析引流不暢1.預(yù)防：①提高置管技術(shù)，確保導(dǎo)管尖端到位，大網(wǎng)膜較豐富者可部分結(jié)扎和切除。②鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，保持大便通暢。③減慢透析液灌入和引流速度。④術(shù)后一周內(nèi)常規(guī)使用肝素鹽水封管（生理鹽水20ml+肝素20mg）。⑤如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)加入含肝素的生理鹽水，避免血凝塊阻塞導(dǎo)管。⑥禁止行導(dǎo)管內(nèi)回血操作，防止網(wǎng)膜吸附導(dǎo)管。⑦避免腹膜透析導(dǎo)管移位。2.處理：①檢查透析管道是否受壓、扭曲、夾子和旋鈕是否打開。②囑患者不斷改變體位，以促進(jìn)引流。③對(duì)膀胱充盈、便秘所致者，則囑患者排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿），或口服緩瀉劑通便。④考慮纖維蛋白凝塊或血凝塊堵塞導(dǎo)致引流不暢者，可使用5-10mg肝素于20ml生理鹽水中加壓沖洗管腔。也可用肝素5-10mg/L的濃度加入透析液中，再用手?jǐn)D壓透析袋，達(dá)到高壓灌注沖洗的效果。以上方法如無效，可采用尿激酶2萬+生理鹽水20ml稀釋后，注入管內(nèi)并封管4小時(shí)以上，觀察通暢情況。⑤大網(wǎng)膜包裹者，可在腹腔鏡下分離包裹導(dǎo)管的大網(wǎng)膜，也可采用開放小切口手術(shù)法分離包裹的大網(wǎng)膜。⑥導(dǎo)管移位者（通過腹部x線片確診），可先給予保守治療，例如：給予緩瀉劑促進(jìn)腸蠕動(dòng)。導(dǎo)管針或手術(shù)復(fù)位。無效者需采用腹腔鏡手術(shù)復(fù)位或拔管后重新置管。

六、操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析技術(shù)操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室姓名 日期 成績(jī)項(xiàng)目操作要點(diǎn)與分值扣分準(zhǔn)備（10分）1.個(gè)人準(zhǔn)備（5分）：儀表端莊，衣帽整齊（1分）；應(yīng)用六步洗手法清洗雙手（3分）；戴口罩（1分）2.物品準(zhǔn)備（5分）：加熱好的透析液、2個(gè)一次性碘伏帽、2個(gè)藍(lán)夾子、干凈的淺色盆、量杯或電子稱、記錄本、口罩、紗布1袋、膠布2條評(píng)估(20^)1.查看醫(yī)囑：患者床號(hào)（1分）、姓名（1分）、腹透液的量、濃度、類型（2分）、用法、時(shí)間（1分）等2.評(píng)估患者生命體征及身體狀況：年齡（1分）、意識(shí)狀態(tài)（1分）、活動(dòng)是否受限、自理程度（1分）、手術(shù)時(shí)間及刀口疼痛情況（1分）3.向患者解釋腹透的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（2分），查看床位卡（1分）、反向核對(duì)患者姓名（1分）、查看患者腕帶信息（1分）。4.評(píng)估患者腹透導(dǎo)管情況：是否通暢、有無堵塞、粘膜有無破損等（2分）；評(píng)估患者有無憋氣、水腫（2分）；查看病室內(nèi)環(huán)境是否清潔干燥、是否消毒及是否有流動(dòng)人員（2分）；操作前（10分）用物的檢查：1.檢查一次性碘伏帽：有效日期，包裝是否嚴(yán)密、有無漏氣（1分）。2.檢查透析液：有效日期、濃度、是否混濁、是否漏液、溫度拉環(huán)是否緊扣、綠塞有無折斷（1分）。3.打開透析液外包裝，按壓內(nèi)袋，再次檢查透析液內(nèi)袋是否滲漏（1分）。4.檢查完畢，將透析液空袋與管路順其自然方向撕開（2分）攜用物至患者床旁，核對(duì)醫(yī)囑及床尾卡床號(hào)、姓名及腕帶信息（1分），反向核對(duì)患者姓名（1分）查看患者體位，必要時(shí)為患者整理體位（1分）告知患者洗手戴口罩（2分）操作中（45分）一：連接（9分）（1）先用藍(lán)夾子夾住入液管路，再將透析液袋掛住透析液架子上，并將引流袋放入淺色盆（2分）。（2）病人將透析短管準(zhǔn)備好（1分）。（3）將透析短管與透析液管路在無菌狀態(tài)下快速對(duì)接，擰緊（4分）。（4）在無菌狀態(tài)下將短管裹在無菌紗布內(nèi)并固定好（4分）。二：排液（4分）（1）打開透析短管開關(guān)，排出腹腔中的腹透液。持續(xù)觀察入液管路、排液管路和廢液袋有無漏液（2分）。（2）約20分鐘排空液體，關(guān)閉短管開關(guān)（2分）。三：排氣沖管（4分）先透析液袋子綠塞折斷（最細(xì)處），再將入液管路的藍(lán)夾子打開（2分），沖洗y型接頭后，迅速將藍(lán)夾子夾閉排液管路（2分）。四：灌液（7分）（1）打開透析短管開關(guān)，透析液進(jìn)入腹腔（2分）。（2）約10分鐘后灌液完畢，關(guān)閉透析短管開關(guān)，用藍(lán)夾子夾閉排液管路，關(guān)閉透析短管開關(guān)，用藍(lán)夾子夾閉排液管路（2分）。（3）檢查透析短管有無裂縫及開關(guān)有無脫扣（3分）。五：分離（9分）（1）將備好的碘伏帽包裝小心撕開（2分）。（2）取下輸液架上的透析液（2分）。（3）取出并檢查一次性碘伏帽：查看表面有無裂縫，內(nèi)步有無碘伏海綿，海綿是否濕潤(rùn)（2分）。（4）將一次性碘伏帽戴在透析短管接口處擰緊（2分）。（5）將透析短管放入腰包中（1分）。操作結(jié)束后，協(xié)助患者整理體位（2分）、詢問患者有無不適，（2分）、向患者進(jìn)行腹膜透析注意事項(xiàng)的告知，并感謝患者的配合（2分），操作結(jié)束再次核對(duì)（2分），洗手、摘口罩（2分），在治療卡上記錄腹透的時(shí)間并簽全名（2