老年心血管疾病患者圍手術(shù)課件

老年心血管疾病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估和處理老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年人圍手術(shù)期特點(diǎn)老年心血管疾病患者圍手術(shù)

減輕老年圍手術(shù)期并發(fā)癥

老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件嚴(yán)格來說，非心臟手術(shù)后

CVD

（cardiovasculardisease）并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：（1）冠脈狹窄引起血液動力學(xué)波動，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。（2）由于炎癥反應(yīng),血管舒縮運(yùn)動改變,血流動力學(xué)失衡加之氧化應(yīng)激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈綜合征。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度老年心血管疾病患者圍手術(shù)心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？患者非心臟手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作

會診，一個令臨床醫(yī)生頭疼的問題！

我們請會診，可能因?yàn)槲覀兡撤矫嬷R欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；

同樣，當(dāng)我們被邀會診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

正確的會診，有智慧的會診記錄，才能在于人方便的時(shí)候，也自己方便。心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險(xiǎn)過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個心血管臨床大夫的基本功。也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問題。老年心血管疾病患者圍手術(shù)評估推薦歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險(xiǎn)性（表1），指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進(jìn)行額外評估均能耐受低危和中危手術(shù)，但建議在麻醉師輔助下評估心血管病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對于需進(jìn)行額外風(fēng)險(xiǎn)評估，接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉師、心臟病醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師組成多學(xué)科專家組進(jìn)行圍術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)率評估（IIa，C），必要時(shí)加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師等。老年心血管疾病患者圍手術(shù)為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期心臟評估的方法1、多因素危險(xiǎn)指數(shù)2、圍手術(shù)期冠心病的心臟評估老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評估——多因素危險(xiǎn)指數(shù)

驗(yàn)證有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具可有效預(yù)測非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期MACE的風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）。對于圍手術(shù)期MACE低風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦計(jì)劃手術(shù)前進(jìn)一步的檢測（III，C）老年心血管疾病患者圍手術(shù)美國外科醫(yī)師協(xié)會的RCRI評估RCRI為離線評估方法，

1、肌酐≥2mg/dl，

2、心衰，

3、胰島素依賴型糖尿病，

4、經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù)，

5、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，

6、缺血性心臟病；

0~1個預(yù)測因素為低危，

≥2個預(yù)測因素則危險(xiǎn)性升高。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期心臟評估的方法1、多因素危險(xiǎn)指數(shù)2、圍手術(shù)期冠心病的心臟評估老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者（第一步）緊急

臨床危險(xiǎn)分層并進(jìn)行手術(shù)

冠心?。ǖ诙剑?/p>

根據(jù)GDMT進(jìn)行評估和處理結(jié)合臨床或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期MACE的的風(fēng)險(xiǎn)（第三步）低風(fēng)險(xiǎn)（<1%）（第四步）評估風(fēng)險(xiǎn)（第五步）進(jìn)行手術(shù)無須進(jìn)一步測試中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥4METs）如果患者心功容量差（＜4METs）或未知需明確進(jìn)一步的檢測是否會影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（第六步）無須進(jìn)一步測試無須進(jìn)一步測試進(jìn)行手術(shù)是是否優(yōu)秀（≥10METs）中度、較好（≥4-10METs）是否可按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略（第七步）否否或者不知道運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn)如果不正常如果正常冠脈血運(yùn)重建治療老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟1評估外科手術(shù)的緊迫性

對于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。是——緊急手術(shù)否——進(jìn)入步驟2老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟2明確患者是否有急性冠脈綜合征

如果手術(shù)是擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT），進(jìn)行心臟病學(xué)評估和治療。沒有——進(jìn)入步驟3老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟3如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期MACE的的風(fēng)險(xiǎn)。可使用美國外科醫(yī)師協(xié)會的NSQIP風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器結(jié)合RCRI和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。比如對于極低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者M(jìn)ACE的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高。老年心血管疾病患者圍手術(shù)RCRI為離線評估方法，

1、肌酐≥2mg/dl，

2、心衰，

3、胰島素依賴型糖尿病，

4、經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù)，

5、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，

6、缺血性心臟?。?/p>

0~1個預(yù)測因素為低危，≥2個預(yù)測因素則危險(xiǎn)性升高。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟4如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低，無須進(jìn)行進(jìn)一步檢測，患者可以開始手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟5如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如DASI等客觀檢測方法或量表評估心功能容量如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥4METs），無須進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù)。如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知——進(jìn)入步驟6老年心血管疾病患者圍手術(shù)評估患者的活動耐力新指南明確提出評估患者功能能力（Functionalcapacity，F(xiàn)C）是評估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行FC評估。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。

優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，

差<4，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高。老年心血管疾病患者圍手術(shù)各種活動能力需要評估表1MET你能夠…..

照顧自己嗎？（1）吃飯、穿衣或上廁所嗎？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？（3）在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？（4）老年心血管疾病患者圍手術(shù)各種活動能力需要評估表5MET你能夠

爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？（5）以4mph的速度在平地步行嗎？（6）跑一小段距離？（7）在住宅周圍進(jìn)行重體力勞動，如刷地板提起或挪動重家具嗎？（8）參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？（9）

>10MET參加緊張的運(yùn)動，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？（10）老年心血管疾病患者圍手術(shù)有中等或良好活動能力（≥4METs，例如能夠爬兩層樓梯或短距離跑步）的無癥狀或心臟情況穩(wěn)定的患者，安排手術(shù)當(dāng)活動耐力較差（＜4METs）或不確定，進(jìn)入步驟6老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測是否會影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）。如果會有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。如果檢測不影響決策選擇或治療——步驟7老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟6如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在GDMT下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可根據(jù)GDMT進(jìn)行手術(shù)。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估——步驟7如果檢測不影響決策選擇或治療，可按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)其他的圍手術(shù)期評估——12導(dǎo)聯(lián)心電圖1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖對有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)其他的圍手術(shù)期評估——左室功能評估2、左室功能評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評估左室功能的患者，可以考慮再次評估（IIb，C）老年心血管疾病患者圍手術(shù)其他的圍手術(shù)期評估——運(yùn)動試驗(yàn)3、運(yùn)動試驗(yàn)對于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進(jìn)一步的運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）對于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動試驗(yàn)評估心功能容量是合理的（IIb，B）。對于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者。可以考慮行心肺運(yùn)動試驗(yàn)（IIb，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)其他的圍手術(shù)期評估——運(yùn)動試驗(yàn)3、運(yùn)動試驗(yàn)對于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無須進(jìn)一步的運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）對于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評估心肌缺血（IIb，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)其他的圍手術(shù)期評估——非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)4、非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)對于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)其他的圍手術(shù)期評估—有創(chuàng)性冠狀動脈造影5、

有創(chuàng)性冠狀動脈造影圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運(yùn)重建的適應(yīng)癥與非手術(shù)背景的患者相同。（Ⅰ，C）若患者存在急性

ST

抬高型心肌梗死，且接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行急診冠脈造影。（Ⅰ，A）若

NSTE-ACS

患者接受非急診、非心臟手術(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估推薦行急診或早期介入治療。（Ⅰ，B）若患者診斷有心肌缺血伴不穩(wěn)定胸痛，且接受適宜治療，近期接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行術(shù)前冠脈造影。（Ⅰ，C）若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受非急診頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，可考慮行術(shù)前冠脈造影。（Ⅱb，B）老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)4.2高血壓患者的術(shù)前評估（表16）老年心血管疾病患者圍手術(shù)4.3心臟瓣膜?。╒HD）患者的術(shù)前評估（表17）老年心血管疾病患者圍手術(shù)非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建1、非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)3.2抗血小板治療患者的術(shù)前管理（表11）老年心血管疾病患者圍手術(shù)3.3血運(yùn)重建（表12-14）老年心血管疾病患者圍手術(shù)既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)2、既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天（I，B）。對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)2、既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）。對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關(guān)何時(shí)開始使用（IIa，B）。對于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對于有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用對于有長期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無其它RCRI危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期他汀使用4、圍手術(shù)期他汀使用近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開始服用他汀是合理的（IIa，B）。對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高、根據(jù)GDMT有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重新開始服用（IIa，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)抗血小板藥物7、抗血小板藥物對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)抗血小板藥物7、抗血小板藥物在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)植入心臟電子設(shè)備患者的管理8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理對于圍手術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，體外除顫儀隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作（I，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)麻醉及術(shù)中管理1、麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)麻醉及術(shù)中管理2、術(shù)中管理對于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動圖是合理的（IIa，C）對于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。當(dāng)需要在急性嚴(yán)重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時(shí)，可以考慮使用血流動力學(xué)輔助裝置（IIb，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)麻醉及術(shù)中管理2、術(shù)中管理當(dāng)基礎(chǔ)疾病會顯著影響血流動力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時(shí)，可以考慮率使用肺動脈導(dǎo)管（IIb，C）。不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管，即使對風(fēng)險(xiǎn)升高的患者（III，A）。對于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。對于無危險(xiǎn)因素或無明顯血流動力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖篩查心臟異?；驒z測心肌缺血（III，C）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測和治療當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時(shí)，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I，A）。當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時(shí)，推薦描記心電圖（I，B）。對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白指導(dǎo)圍手術(shù)期管理無用處（III，B）。老年心血管疾病患者圍手術(shù)老年心血管疾病患者圍手術(shù)心力衰竭1、

心衰若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評估左室功能且

/

或檢測利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照

ESC

指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs

或

ARBs

藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）老年心血管疾病患者圍手術(shù)心力衰竭1

、心衰若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療

3

月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用

ACEIs

或

ARBs

藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測患者血液動力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）老年心血管疾病患者圍手術(shù)

老年人圍手術(shù)期高血壓管理

老年人高血壓特點(diǎn)收縮壓升高80%以上單純收縮性高血壓血壓波動大，動脈彈性減退，順應(yīng)性下降，壓力感受器敏感性下降易體位性低血壓易心衰，腦卒中老年心血管疾病患者圍手術(shù)80歲以上收縮壓目標(biāo)：150mmHg合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈疾病，外周動脈疾病，腹主動脈瘤血壓目標(biāo)：<140/90mmHg合并左心室功能不全者血壓目標(biāo)：<120/80mmHg<80歲，一般狀況好，能耐受降壓，密切觀察下血壓140/90mmHg穩(wěn)定期腦血管病患者的目標(biāo)血壓140/90mmHg伴雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%，降壓慎重，收縮壓于150mmHg，維持在150-160mmHg老年高血壓診治專家共識老年心血管疾病患者圍手術(shù)圍手術(shù)期高血壓的管理術(shù)前評估血壓情況：減少術(shù)中出血，術(shù)后心腦血管意外擇期手術(shù)：130-150/80-90mmHg為宜，舒張>65mmHg,<100mmHg擇期手術(shù)BP>180/100mmHg取消急診手術(shù)BP>180/110mmHg，若推遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于高血壓，密切監(jiān)測B阻滯劑吸入麻醉時(shí)增加心臟抑制術(shù)前減量防止低血壓:重要臟器灌注不足術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥減輕疼痛，防止尿潴留，惡心嘔吐，輸液過量生活方式改變能減少藥物劑量戒煙，減肥，減輕精神壓力，限鹽、限酒精