臨床護(hù)理服務(wù)課件

臨床護(hù)理服務(wù)全過程2024/4/151臨床護(hù)理服務(wù)課堂目標(biāo)1臨床護(hù)理服務(wù)全過程學(xué)習(xí)2解讀及護(hù)士工作重點(diǎn)2024/4/152臨床護(hù)理服務(wù)臨

床

護(hù)

理

服

務(wù)

全

過

程

14條1做好入院患者護(hù)理2協(xié)助醫(yī)生檢查3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效和安全5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效6對(duì)疑難，危重和惡性腫瘤患者，制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)7由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性8規(guī)范治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局9根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理10提供教育指導(dǎo)，關(guān)注患者安全.療效和心理11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制14出院隨訪和延續(xù)護(hù)理2024/4/153臨床護(hù)理服務(wù)14.1入院患者護(hù)理妥善安排病房與床單位幫助其盡快熟悉環(huán)境及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治2024/4/154臨床護(hù)理服務(wù)14.1入院患者護(hù)理一依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P96，第三章第一節(jié)“入院”，做好入院患者護(hù)理，包括入院前，中，后護(hù)理重點(diǎn)。二入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排■獲取患者信息□患者基本情況：年齡性別，疾病診斷，主訴，體征，特殊需求■甄別不同病情，病種和?？频男枨蟆鐾咨瓢才挪》亢痛参唬骸踉瓌t安全，便捷，舒適□病重—監(jiān)護(hù)室，搶救室和靠近護(hù)士站病房：設(shè)施，藥品□特殊需求—老年，消瘦，肢體活動(dòng)功能障礙——?dú)鈮|床□脊柱手術(shù)和損傷——硬板床□特殊病人——傳染隔離病房□根據(jù)病情和生活自理需要準(zhǔn)備設(shè)施及物品，進(jìn)餐，行走，睡眠等2024/4/155臨床護(hù)理服務(wù)14.1入院患者護(hù)理三入院時(shí)：核對(duì)患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接■核對(duì)患者身份。建立手腕帶，核對(duì)手腕帶信息，姓名床號(hào)住院號(hào)■病情交接：□依據(jù)《臨床護(hù)理基本原則》4交接（報(bào)告）病情□通過11項(xiàng)初步評(píng)估項(xiàng)目★，明確初步診斷，癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果，治療處理過程，疾病高風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等■相關(guān)資料交接，患者病歷資料及貴重物品，送至病床2024/4/156臨床護(hù)理服務(wù)

獲知病情的內(nèi)容（11項(xiàng)）1.生命體征2.臟器功能：循環(huán)，呼吸，神經(jīng)，感覺功能；3.內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡；4.進(jìn)食5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)6.排泄7.皮膚黏膜8.精神9.認(rèn)知10.心理狀態(tài)11.生活自理能力2024/4/157臨床護(hù)理服務(wù)14.1入院患者護(hù)理三，入院后即時(shí)準(zhǔn)確處置■測(cè)量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理■通知管床醫(yī)師診治，準(zhǔn)確執(zhí)行診療■做好病情觀察評(píng)估與告知□做好首次護(hù)理評(píng)估。圍繞《臨床護(hù)理基本原則》12項(xiàng)內(nèi)容。□護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防（壓瘡，跌倒，DVT等）□完成入院告知：基本情況及入院指導(dǎo)，幫助其盡快熟悉環(huán)境■根據(jù)評(píng)估初步制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)囑■準(zhǔn)確記錄及交接班2024/4/158臨床護(hù)理服務(wù)14.2協(xié)助醫(yī)生檢查■安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查，采集標(biāo)本，聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查.檢驗(yàn)或影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生■熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理■觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力，按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察，測(cè)量，評(píng)估和記錄2024/4/159臨床護(hù)理服務(wù)14.2協(xié)助醫(yī)生檢查一根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P108，第四章“醫(yī)學(xué)檢查和標(biāo)本采集”做好。二協(xié)助醫(yī)生落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查：■依據(jù)《住院患者醫(yī)學(xué)檢查一般原則》P108，第一節(jié)落實(shí)■醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目包含功能檢查，影像學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢查■確保患者準(zhǔn)確，及時(shí)，安全完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查。□檢查前：評(píng)估病情；做好正確的檢查前準(zhǔn)備；做好預(yù)約；告知目的和需要的合作□檢查時(shí)：為患者提供保暖，私密性好，安全的環(huán)境；協(xié)助正確的體位；告知風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)□檢查后：及時(shí)追蹤檢查結(jié)果；異常和危急值報(bào)告；處理及記錄2024/4/1510臨床護(hù)理服務(wù)14.2協(xié)助醫(yī)生檢查三協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集■依據(jù)《標(biāo)本采集原則》及第四章P108-141進(jìn)行采集■包含血液.糞便.尿.呼吸道培養(yǎng)（痰）標(biāo)本，傷口分泌物的采集■確保患者準(zhǔn)確，及時(shí)安全完成各項(xiàng)標(biāo)本采集□采集前準(zhǔn)備：患者-禁食，空腹準(zhǔn)備；□準(zhǔn)備正確合適的標(biāo)本容器?！醪杉瘯r(shí)，做好雙人核對(duì)。核對(duì)醫(yī)囑，標(biāo)本容器及標(biāo)識(shí)識(shí)別患者身份，核對(duì)手腕帶信息，姓名，床號(hào)住院號(hào)□協(xié)助患者取安全，合適，舒適臥位□正確選擇標(biāo)本采集的最佳時(shí)機(jī)，大部分晨起：維生物檢查最好在抗生素使用前?！跽_留取標(biāo)本2024/4/1511臨床護(hù)理服務(wù)14.2協(xié)助醫(yī)生檢查三協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：■安全，及時(shí)運(yùn)送標(biāo)本□三大原則：唯一識(shí)別原則-可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”生物安全原則-可以反復(fù)消毒的專用容器運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)送檢原則-采集后標(biāo)上時(shí)間及時(shí)送檢.確保標(biāo)本采集后能立即送檢，做好1h內(nèi)送檢,最長(zhǎng)不超過2h■檢查后及時(shí)跟進(jìn)各項(xiàng)檢查結(jié)果■接到異常結(jié)果回報(bào)時(shí)，按照臨床危急報(bào)告制度處理流程制度處理，與醫(yī)生反饋和溝通四與醫(yī)生反饋和溝通。發(fā)現(xiàn)患者檢查和檢驗(yàn)存在的高危風(fēng)險(xiǎn)，有懷疑的，不確定的項(xiàng)目隨時(shí)與醫(yī)生溝通反饋2024/4/1512臨床護(hù)理服務(wù)14.3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？茖２√攸c(diǎn)和個(gè)體化需求，明確每個(gè)病例的病情觀察重點(diǎn)：要求：連續(xù)，全面，及時(shí)，動(dòng)態(tài)實(shí)施觀察主動(dòng)詢問患者感覺，細(xì)致觀察患者臉色，情緒，飲食，排泄等基本生理改變。閱讀患者體溫單，醫(yī)師記錄，護(hù)理記錄，及時(shí)收集患者檢驗(yàn)，影像學(xué)等客觀資料；發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)判斷好轉(zhuǎn)或加重。2024/4/1513臨床護(hù)理服務(wù)14.3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者一依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94，嚴(yán)密觀察病情。包括病情觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估，掌握觀察病情時(shí)機(jī)及方法，病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí).量化和動(dòng)態(tài)，責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病情和觀察重點(diǎn)，通過跟醫(yī)生查房，了解診療計(jì)劃變化，及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)二病情的觀察圍繞11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)。生命體征及其循環(huán)，呼吸，神經(jīng)，感覺功能，電解質(zhì)/酸堿/體液平衡，進(jìn)食，排泄，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮膚黏膜，患者精神，認(rèn)知，心理狀態(tài)和生活自理能力。三掌握觀察病情的時(shí)機(jī)及方法■時(shí)機(jī)：利用一切與病人接觸時(shí)間交接班，巡視病人，跟醫(yī)生查房，執(zhí)行治療，輸液，解補(bǔ)液，發(fā)藥，健康教育，通知檢查，喂食，生活護(hù)理等■病情觀察的方法：責(zé)任護(hù)士通過詢問，聽，看，聞，觸摸，測(cè)量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人異常情況及護(hù)理問題；2024/4/1514臨床護(hù)理服務(wù)14.3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者■病情觀察的方法□癥狀和監(jiān)護(hù)設(shè)備的觀察；□TPRBPSPO2等測(cè)量□傾聽患者的主訴；聽診，體格檢查；□量表評(píng)估；□查閱病歷資料（體溫單，醫(yī)療.護(hù)理記錄，病程記錄）查閱檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)技檢查結(jié)果；□交接班；□（醫(yī)護(hù)）查房2024/4/1515臨床護(hù)理服務(wù)14.3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者四對(duì)患者的病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)，量化和動(dòng)態(tài)?！黾皶r(shí)—在越短的時(shí)間內(nèi)觀察出存在問題，患者的安全越有保障，滿意度越高多個(gè)病人時(shí)判斷輕重緩急，優(yōu)先處理■量化—如體溫36.3℃，呼吸16次/分，不要描述為發(fā)熱，呼吸平順等；難以量化—用評(píng)估表，如疼痛評(píng)分3分等■動(dòng)態(tài)—注重發(fā)展趨勢(shì)，如出血量，尿量，活動(dòng)能力，瞳孔變化等五責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉每個(gè)病人病情和觀察重點(diǎn)。■本組病人有哪些病種，特殊病人，病重，新入院，高齡的病人■手術(shù)病人，高危風(fēng)險(xiǎn)病人，如跌倒，特殊治療病人■保留特殊管道的病人2024/4/1516臨床護(hù)理服務(wù)14.3嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者六通過跟醫(yī)生查房，及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)■醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量避免護(hù)士所管的病人幾個(gè)醫(yī)生在管■查房前評(píng)估所管病人，確定重點(diǎn)病人，危重，新收，特殊的病人■通過關(guān)注病人以下情況的變化，調(diào)整觀察重點(diǎn)□最新的診療計(jì)劃，更新，完善護(hù)理計(jì)劃□異常檢查/檢驗(yàn)結(jié)果病情發(fā)展□與醫(yī)生溝通護(hù)理問題，潛在風(fēng)險(xiǎn)□適時(shí)向醫(yī)生溝通患者日常狀況，作醫(yī)患間的溝通橋梁2024/4/1517臨床護(hù)理服務(wù)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃的醫(yī)囑確保療效和安全■掌握，理解醫(yī)囑的目的，及時(shí)準(zhǔn)備落實(shí)各項(xiàng)治療措施?！鱿蜥t(yī)師反映治療效果和需要，提出護(hù)理級(jí)別的建議?！鲎龊盟幬镏委煟鞔_觀察重點(diǎn)，觀察與預(yù)防副作用，正確安排藥物配制與使用時(shí)間?！鲎龊脟中g(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)?！稣_運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理的治療需要。2024/4/1518臨床護(hù)理服務(wù)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃的醫(yī)囑確保療效和安全一依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P143第五章支持生理功能的護(hù)理，第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理，第七章給藥法，第八章引流管護(hù)理，第九章冷熱療法，第十章急救護(hù)理技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑。包括執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前.時(shí).后護(hù)理重點(diǎn)二執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前■審核醫(yī)囑；根據(jù)病情和藥物的作用□了解患者的疾病診斷及病原體，感染情況□掌握各類藥物的作用機(jī)理□查閱抗菌素使用原則（抗菌素的級(jí)別，使用指征），依據(jù)藥典，藥物說明書（用法，劑量，配伍禁忌，副作用，不良反應(yīng)）等■評(píng)估患者：了解應(yīng)用特殊治療技術(shù)的目的□評(píng)估患者的病情能否耐受，做好物品準(zhǔn)備□掌握特殊治療的適應(yīng)癥，禁忌癥，并發(fā)癥2024/4/1519臨床護(hù)理服務(wù)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃的醫(yī)囑確保療效和安全三執(zhí)行藥物治療特殊治療技術(shù)時(shí)■正確執(zhí)行醫(yī)囑■落實(shí)床邊雙人核對(duì)患者身份■執(zhí)行藥物治療時(shí)□配藥前詢問過敏史□正確配藥（配藥前，中，后“三查九對(duì)”-床號(hào)，姓名，病案號(hào)，藥名，時(shí)間，劑量，濃度，用法，藥物質(zhì)量；雙人核對(duì)藥物，劑量等）□落實(shí)床邊雙人核對(duì)藥物，二種方式患者身份識(shí)別（姓名+住院號(hào)；輸血治療時(shí)：核對(duì)患者血型，交叉配血結(jié)果）□靜脈給藥時(shí)：根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的給藥途徑，按時(shí)給藥?！鰣?zhí)行治療技術(shù)時(shí)□評(píng)估患者的病情：采取舒適的臥位□準(zhǔn)確實(shí)施治療項(xiàng)目□落實(shí)手衛(wèi)生2024/4/1520臨床護(hù)理服務(wù)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃的醫(yī)囑確保療效和安全四執(zhí)行藥物治療/治療技術(shù)后■執(zhí)行藥物治療后□觀察藥物的作用及患者的反應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)/過敏反應(yīng)治療效果（癥狀有無緩解，生命體征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)結(jié)果）患者有無不良反應(yīng)（發(fā)生不良反應(yīng)按照規(guī)定報(bào)告）□觀察有無細(xì)菌耐藥性發(fā)生■執(zhí)行特殊治療技術(shù)后□保持治療（如管道引流）等項(xiàng)目的準(zhǔn)確落實(shí)□動(dòng)態(tài)觀察治療（如管道引流）等項(xiàng)目的效果□預(yù)防不良事件（如管道移位，非計(jì)劃拔管）等2024/4/1521臨床護(hù)理服務(wù)14.5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效1責(zé)任護(hù)士要把護(hù)理定位在觀察，評(píng)估，判斷和處理患者對(duì)存在的或潛在的健康問題（傷?。┑姆磻?yīng)2根據(jù)患者的癥狀，體征，病史，認(rèn)知，實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)數(shù)據(jù)，診斷，醫(yī)囑，心理和社會(huì)反應(yīng)及病程進(jìn)展和病區(qū)變化趨勢(shì)，提出護(hù)理診斷，判斷治療效果3關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能，情感，社會(huì)等整體方面帶來的改變和個(gè)體化需求2024/4/1522臨床護(hù)理服務(wù)14.5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效一在評(píng)估基礎(chǔ)上提出診斷二對(duì)護(hù)理診斷的理解包括三部分，稱為PES公式，或問題加原因（PE)或癥狀加原因（SE)■P健康問題指患者健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述，明確有何問題。■E原因，為什么有這樣的問題?！鯯癥狀或體征，問題表現(xiàn)在哪兒？提示護(hù)士重度觀察的內(nèi)容三責(zé)任護(hù)士在管病人過程中，要通過專業(yè)的觀察和評(píng)估，追問自己所管的病人存在哪些護(hù)理問題？由什么原因造成？我要觀察什么？2024/4/1523臨床護(hù)理服務(wù)14.5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效四通過專業(yè)觀察和評(píng)估，提出護(hù)理問題，經(jīng)分析和判斷，作出護(hù)理診斷■P第一步，明確患者的健康問題：責(zé)任護(hù)士通過11項(xiàng)內(nèi)容■E第二步分析造成健康問題的原因：從癥狀，體征，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估結(jié)果，陽性數(shù)據(jù)等■S第三步，作出診斷，形成護(hù)理診斷：健康問題（P)，造成健康問題的原因（E), 支持原因的癥狀/體征/實(shí)驗(yàn)室陽性數(shù)據(jù)（即證據(jù)）（S）2024/4/1524臨床護(hù)理服務(wù)14.5提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效五由醫(yī).護(hù).患三方共同處理/應(yīng)對(duì)患者的健康問題，提出措施?！龃胧┦墙鉀Q護(hù)理問題的核心，分“五步”□正確執(zhí)行診療，在護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑□專業(yè)的護(hù)理照顧和幫助□潛在并發(fā)癥和護(hù)理問題的觀察和防范（如防壓瘡）□康復(fù)的訓(xùn)練與病人家屬的配合□患者自我護(hù)理的逐漸介入六在診療中帶著護(hù)理診斷和問題關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，減輕治療過程給患者帶來的不良影響■運(yùn)用PDCA評(píng)估病情變化的趨勢(shì)，不斷修正護(hù)理診斷■實(shí)施專業(yè)和科學(xué)的護(hù)理措施，協(xié)同診療，增強(qiáng)治療成效■病情變化的趨勢(shì)包括：治療效果，副作用，誤差，心理和社會(huì)影響2024/4/1525臨床護(hù)理服務(wù)14.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）一管床責(zé)任護(hù)士明確患者的診斷和健康問題：通過11項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估，明確護(hù)理診斷和問題，確立“護(hù)理重點(diǎn)”二在診療護(hù)理的全過程圍繞“護(hù)理重點(diǎn)”為病人提供服務(wù)和護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)體現(xiàn)在以下“六方面”2024/4/1526臨床護(hù)理服務(wù)14.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)二病人“護(hù)理重點(diǎn)”體現(xiàn)在“六方面”■首次護(hù)理單—表達(dá)形式基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理，病人安全護(hù)理■護(hù)理記錄單—病情和?？菩涯康挠^察，危急值觀察，特殊治療處置的觀察和效果、■護(hù)囑—重要護(hù)理措施—有時(shí)間，劑量，方法■ADL評(píng)估---生活護(hù)理■專科護(hù)理單—解決病人安全（壓瘡，跌倒，高危藥物外滲，防脫管等；?？浦委煼椒ā＝M長(zhǎng)查房指示：加強(qiáng)××護(hù)理■臨床路徑2024/4/1527臨床護(hù)理服務(wù)14.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)三疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理計(jì)劃的表達(dá)■在首次護(hù)理記錄單，護(hù)理記錄單，護(hù)囑，ADL評(píng)估，?？谱o(hù)理單基礎(chǔ)上■涉及跨?？坪鸵呻y重癥時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診■修訂護(hù)囑2024/4/1528臨床護(hù)理服務(wù)14.7責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）

---評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)---■組長(zhǎng)/專科護(hù)士對(duì)護(hù)理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)□評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)—每班□評(píng)價(jià)方式⑴組長(zhǎng)/?？谱o(hù)士與責(zé)任護(hù)士的查房⑵臨床跟進(jìn)病人/詢問病人⑶隨機(jī)抽問責(zé)任護(hù)士2024/4/1529臨床護(hù)理服務(wù)14.7責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）

---評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)---□評(píng)價(jià)內(nèi)容⑴護(hù)理記錄單—?？朴^察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)，修改護(hù)囑—會(huì)診⑵危重病人—疑難危重和惡性腫瘤患者-護(hù)理會(huì)診-修訂護(hù)囑⑶病人護(hù)理效果□評(píng)價(jià)反饋⑴新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項(xiàng)目⑵增加觀察項(xiàng)目⑶專科單的啟用—如病人出現(xiàn)疼痛，啟用疼痛評(píng)估單；出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單2024/4/1530臨床護(hù)理服務(wù)14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局一責(zé)任護(hù)士要了解特殊藥物的分類■了解特殊藥物□高危藥物-高/低滲，毒麻藥物.精神類.放射性.細(xì)胞毒性藥等□血液/生物制品-血細(xì)胞.血漿.血小板.丙球.白蛋白.凝血因子等□抗生素□腫瘤藥物□抗凝/溶栓藥物□貴重藥物□激素□靜脈營(yíng)養(yǎng)2024/4/1531臨床護(hù)理服務(wù)14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局二特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素■時(shí)機(jī)—什么時(shí)候使用，療效最好—如溶栓藥，盡可能2小時(shí)內(nèi)用上■方法---選擇合適的入藥途徑，保證療效—如胰島素采用皮下注射■時(shí)間—應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間，達(dá)到最佳療效—如甘露醇30分鐘內(nèi)輸注完畢，甲硝唑100ML，1小時(shí)以上■保存-采用怎樣的保存方法，保證療效—如硝普鈉采用避光保存注射，避免光化降解，減低藥效，增加毒性■藥物療效觀察，并發(fā)癥預(yù)防⑴觀察時(shí)機(jī)-如胰島素注射后30分鐘內(nèi)觀察，嗎啡注射后立即或數(shù)分鐘內(nèi)觀察⑵觀察手段-通過肉眼，詢問，借助儀器/檢查/檢驗(yàn)-如肺部借助X線⑶觀察重點(diǎn)-如麻醉/精神藥—觀察意識(shí).呼吸.行為等2024/4/1532臨床護(hù)理服務(wù)14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局三正確執(zhí)行特殊治療。了解特殊治療的項(xiàng)目.方法.注意事項(xiàng).護(hù)理措施等□介入治療□溶栓治療□化學(xué)治療□腸外營(yíng)養(yǎng)治療□康復(fù)理療□呼吸治療■動(dòng)態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥2024/4/1533臨床護(hù)理服務(wù)14.9根據(jù)病情和自理能力的生活護(hù)理■安排患者飲食，個(gè)人衛(wèi)生，臥位和身體活動(dòng)，排泄等護(hù)理；■增進(jìn)患者舒適；■鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)，早期恢復(fù)生理功能和自理能力?！龈鶕?jù)病情和自理能力調(diào)整護(hù)理級(jí)別2024/4/1534臨床護(hù)理服務(wù)14.9根據(jù)病情和自理能力的生活護(hù)理自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估■基本生活活動(dòng)能力（BADL)評(píng)估□自理活動(dòng)：進(jìn)食.穿衣.如廁.沐浴.衛(wèi)生.口腔衛(wèi)生□功能性移動(dòng)：床上活動(dòng).轉(zhuǎn)移.行走.上下樓梯■輔助生活活動(dòng)能力（IADL）評(píng)估□復(fù)雜或工具性日常生活活動(dòng)□家庭.工作.社區(qū)中的一切活動(dòng)■評(píng)估重點(diǎn)□□評(píng)估時(shí)機(jī)：在患者不同狀態(tài)下評(píng)估自理能力（起居-床上活動(dòng).穿衣.如廁.洗漱.修飾；進(jìn)餐—進(jìn)食能力；活動(dòng)—行走.轉(zhuǎn)移□病情.康復(fù)進(jìn)展.社會(huì)支持□病人的自我照護(hù)能力□病人的自我能動(dòng)性□患者學(xué)習(xí).接受能力2024/4/1535臨床護(hù)理服務(wù)14.9根據(jù)病情和自理能力的生活護(hù)理運(yùn)用生活活動(dòng)能力（BADL)量表進(jìn)行自理能力評(píng)估■目的：患者需要幫助部分，責(zé)任護(hù)士明確患者需求■內(nèi)容：十個(gè)方面：大便，小便，如廁，修飾，進(jìn)食，轉(zhuǎn)移，活動(dòng)，穿衣.上下樓梯.洗澡■評(píng)分結(jié)果：滿分100分：完全自理;>60分基本自理40-60分需要幫助；20-40分：需要很大幫助<20分：完全依賴2024/4/1536臨床護(hù)理服務(wù)14.9根據(jù)病情和自理能力的生活護(hù)理根據(jù)專業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理■責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士■原則：因人.因病.因時(shí)而異□制定幫助和自理活動(dòng)計(jì)劃—哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助□安排落實(shí)幫助計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做？□評(píng)價(jià)患者需求是否滿足：別人做—指導(dǎo)，監(jiān)督和管理：是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局□根據(jù)患者的治療.康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案□反饋：醫(yī)生.護(hù)士交班2024/4/1537臨床護(hù)理服務(wù)14.10關(guān)注安全.療效和心理的全程健康指導(dǎo)一抓住開展健康教育的開展關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)（5點(diǎn)）住院前門急診時(shí)及時(shí)解答患者的疑問，如病因，治病方法，治療的過程。治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)等入院時(shí)指導(dǎo)方向位置.飲食安排.開飯時(shí)間.探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫重大檢查.治療.手術(shù)前及后指導(dǎo)需要做的準(zhǔn)備，如禁食禁飲的時(shí)間.抽血化驗(yàn).備皮.體位.麻醉方式.患者可能發(fā)生的癥狀.體現(xiàn)及應(yīng)對(duì)的方法出院前指導(dǎo)患者家庭治療.定時(shí)隨訪.功能鍛煉等事項(xiàng)出院后定期電話隨訪，提供電話咨詢2024/4/1538臨床護(hù)理服務(wù)14.10關(guān)注安全.療效和心理的全程健康指導(dǎo)二落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容基本內(nèi)容入院教育：包括主管醫(yī)護(hù)人員.環(huán)境生活制度.探視制度.衛(wèi)生制度.住院規(guī)則等疾病介紹：包括疾病的病因，誘發(fā)因素.主要表現(xiàn).預(yù)后等心理指導(dǎo)：了解.評(píng)估病人的心理狀況心理需求行為指導(dǎo)：了解病人的行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法飲食指導(dǎo)：了解病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情進(jìn)行指導(dǎo)，如糖尿病病人2024/4/1539臨床護(hù)理服務(wù)14.10關(guān)注安全.療效和心理的全程健康指導(dǎo)二落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容基本內(nèi)容作息指導(dǎo)：包括活動(dòng)與疾病的關(guān)系.活動(dòng)的量.頻率.時(shí)間.范圍等用藥指導(dǎo)：指用藥物的作用，用藥途徑.注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥特殊指導(dǎo)：重大檢查，特殊治療，手術(shù)的前后進(jìn)行相應(yīng)的教育指導(dǎo)出院指導(dǎo)：預(yù)防疾病的再發(fā)措施，按時(shí)服藥定期復(fù)診，不適隨診2024/4/1540臨床護(hù)理服務(wù)14.10關(guān)注安全.療效和心理的全程健康指導(dǎo)三運(yùn)用多種形式進(jìn)行行之有效的健康指導(dǎo)■有目標(biāo).有計(jì)劃.有檢查.有反饋□抓住病人的注意力最關(guān)心最擔(dān)心最需要解決的問題□充分利用時(shí)間所有接觸病人的機(jī)會(huì)□強(qiáng)化教育反復(fù)指導(dǎo)2024/4/1541臨床護(hù)理服務(wù)14.10關(guān)注安全.療效和心理的全程健康指導(dǎo)四評(píng)估是健康教育的基礎(chǔ)，要運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃鲈u(píng)估：發(fā)現(xiàn)確定健康教育問題■計(jì)劃：制定健康教育相關(guān)措施，與病人共同制定預(yù)期目標(biāo)■實(shí)施：落實(shí)健康教育相關(guān)措施■評(píng)價(jià)：三個(gè)層次進(jìn)行效果評(píng)價(jià)□識(shí)記：患者知道要做什么□理解：患者知道為什么這樣做，該怎樣做□運(yùn)用：患者能夠按要求去做2024/4/1542臨床護(hù)理服務(wù)14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者病情和治療特點(diǎn)，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：提供早期.個(gè)性化.量化的康復(fù)訓(xùn)練；明確功能鍛煉的次數(shù).活動(dòng)范圍.活動(dòng)方式.活動(dòng)順序和活動(dòng)程度2024/4/1543臨床護(hù)理服務(wù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練一專業(yè)的評(píng)估是早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)■責(zé)任護(hù)士在11項(xiàng)內(nèi)容的觀察和評(píng)估基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注□病人的生命體征□睡眠疼痛及用藥□進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)□患者本體感覺和肌力□BADL各系統(tǒng)臟器功能.內(nèi)環(huán)境.排泄.皮膚黏膜.精神.認(rèn)知.心理狀態(tài)及生活自理能力2024/4/1544臨床護(hù)理服務(wù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練二溝通解釋：與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，說明康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得患者及家屬的配合。三制定計(jì)劃：依據(jù)評(píng)估和?？萍膊√攸c(diǎn)制定具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃.康復(fù)訓(xùn)練的原則：趁早.量化.個(gè)體化四患者的康復(fù)活動(dòng)包括■床上活動(dòng)■關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練■肌力訓(xùn)練■步行訓(xùn)練2024/4/1545臨床護(hù)理服務(wù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練五明確功能鍛煉的方法.劑量■非術(shù)科的患者如腦卒中肢體康復(fù)過程分為臥床期，坐位期.離床期.步行期和恢復(fù)期的訓(xùn)練□術(shù)科的患者如腹部離床活動(dòng)康復(fù)過程分為臥床期，坐位期.離床期.步行期的訓(xùn)練□劑量量化原則：次數(shù).范圍.方式.順序.程度2024/4/1546臨床護(hù)理服務(wù)以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)■最大限度減少患者身體裸露；■與病人充分溝通；與患者保持目光交流；■不在公共場(chǎng)所或與無關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏?；■體貼入微，為行動(dòng)不便患者主導(dǎo)提供幫助和方便；■進(jìn)患者病房前要敲門；■營(yíng)造溫馨安靜的環(huán)境。2024/4/1547臨床護(hù)理服務(wù)以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)一落實(shí)管床責(zé)任制，床邊工作制，踐行患者至上■責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對(duì)患者所關(guān)注的止痛.疾病恢復(fù)時(shí)間，費(fèi)用等隨時(shí)掌握溝通；甄別有特殊需求的患者。■在管病人全過程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通，達(dá)成共識(shí)。2024/4/1548臨床護(hù)理服務(wù)以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)二與患者建立良好信任關(guān)系■初次見面留下美好印象：對(duì)特殊人群注意應(yīng)用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼。熱情主動(dòng)了解患者/家屬對(duì)醫(yī)院的信任度；■溝通中多選用商量?jī)A聽口吻，從對(duì)方反饋內(nèi)容中能聽出言外之音■進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)：從患者居住地.職業(yè).個(gè)性特點(diǎn).家庭成員.社會(huì)關(guān)系.經(jīng)濟(jì)方面了解情況■尋找患者感興趣的話題，評(píng)估患者的健康行為2024/4/1549臨床護(hù)理服務(wù)以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)三解決所管病人當(dāng)前最影響病人感受的因素和問題四關(guān)注為患者所提供的設(shè)施齊備完好.便捷.能否滿足患者需求工作中保護(hù)病人隱私，協(xié)助解決急需的生活需求讓病人了解獲取幫助的方法介紹疾病治療過程及預(yù)后，使病人心中有數(shù)繼續(xù)與病人建立友好關(guān)系取得病人認(rèn)同將健康教育.功能鍛煉內(nèi)容滲透到與病人溝通中七貼心服務(wù)，為患者解憂愁跟醫(yī)療查房，落實(shí)反饋，病人最關(guān)心問題2024/4/1550臨床護(hù)理服務(wù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)感染預(yù)防控制措施14.13：落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施準(zhǔn)確實(shí)施無菌技術(shù)保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全落實(shí)消毒隔離措施2024/4/1551臨床護(hù)理服務(wù)14.13：落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施一包括：手衛(wèi)生.無菌技術(shù).標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù).隔離技術(shù).消毒滅菌技術(shù).醫(yī)療廢物分類.放置與處理等二落實(shí)手衛(wèi)生■含洗手.衛(wèi)生手消毒.外科手消毒■總原則：“五個(gè)”關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“二前三后”.“七步”洗手法.內(nèi)外夾弓大立腕“，洗手時(shí)間15S■衛(wèi)生手消毒.手消毒劑：先洗手，再用手消毒劑□明顯血液.體液分泌物污染；手部證實(shí)或懷疑形成孢子微生物污染；應(yīng)先洗手□監(jiān)測(cè)結(jié)果：細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2■外科手消毒：不同患者手術(shù)之間.手套破損或手污染時(shí)□先洗手后消毒□用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手□外科手消毒液：細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm22024/4/1552臨床護(hù)理服務(wù)14.13：落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施三落實(shí)無菌技術(shù)。含無菌手套使用術(shù).無菌盤布置術(shù).無菌持物鉗使用術(shù)■總原則：戴無菌手套時(shí)雙手始終保持在腰以上■使用期限：無菌盤—4h,無菌包--24h.無菌持物鉗保持無菌：干式保存不超過4h四落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)■認(rèn)定所有患者的血液.體液.分泌物.排泄物等均可能帶有感染源■含醫(yī)務(wù)人員防護(hù).患者防護(hù).標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)□標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)包括手衛(wèi)生.選用手套.口罩.隔離衣/防護(hù)服.護(hù)目鏡或防護(hù)面罩.鞋套等□總原則：可能接觸患者體液.血液的診療護(hù)理操作時(shí)必須戴手套□可能發(fā)生血液.體液飛濺時(shí)，戴防滲透口罩，防護(hù)眼鏡或面罩，穿隔離衣等□針頭不能重新套上針頭套，直接放入銳器盒□感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路線進(jìn)入病區(qū)□呼吸道感染性疾病患者病情允許時(shí)在傳染期戴口罩2024/4/1553臨床護(hù)理服務(wù)14.13：落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施四標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)■口罩使用：完全覆蓋口.鼻.下巴.密合試驗(yàn)，持續(xù)應(yīng)用6—8h■手套使用：采血.輸液等可能發(fā)生針刺時(shí)戴清潔乳膠手套□清倒引流液.更換被血液體液污染的床單等時(shí)戴一次性薄膜手套五落實(shí)隔離技術(shù)■包括接觸.空氣.飛沫.血液等傳播隔離■總原則：根據(jù)隔離種類分室安置患者，同種病原患者可同住一室□限制患者活動(dòng)范圍□接觸傳播：手衛(wèi)生；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣，如MDRO，腸道感染等□空氣傳播：進(jìn)入確診或可疑患者房間，戴醫(yī)用防護(hù)口罩，如肺結(jié)核.水痘等□飛沫傳播：與患者近距離（1M以內(nèi)）接觸，戴帽子，醫(yī)用防護(hù)口罩，如流感.病毒性腮腺炎等□血液傳播：接觸患者血液體液戴手套，防止針刺，如乙肝，丙肝，梅毒，HIV等2024/4/1554臨床護(hù)理服務(wù)14.13：落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施六落實(shí)醫(yī)療廢物的分類.放置與處理■醫(yī)療廢物分五類：感染性.損傷性.病理性.化學(xué)性.藥物性廢物■傳染病人或疑似傳染病人：產(chǎn)生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理，用雙層黃色膠袋包裝2024/4/1555臨床護(hù)理服務(wù)14.13：落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

七醫(yī)院感染防控技術(shù)貫穿在病人入院到出院全過程----重點(diǎn)環(huán)節(jié)抓住建立在評(píng)估的基礎(chǔ)上門急診：評(píng)估病人：普通病人體查后執(zhí)行手衛(wèi)生，發(fā)熱.肺結(jié)核.流感等呼吸道/飛沫傳播病人戴口罩運(yùn)送病人時(shí)：普通病人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特殊感染病人：運(yùn)送人員防護(hù).運(yùn)送路線，車床.輪椅消毒處理等入院時(shí)：了解收治病種傳播途徑.隔離要求，安置床位，如H7N9.SARS.開放性肺結(jié)核等安置在負(fù)壓病房住院時(shí)：查房.生活護(hù)理.操作.接觸病人物品等執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：發(fā)熱.MDRO.H7N9等特殊病種防護(hù)要求：如戴口罩.，戴手套，穿隔離衣，鞋套等出院時(shí)：環(huán)境.物品終末消毒，病人末解除隔離時(shí)的指導(dǎo)，如開放性肺結(jié)核.MDRO等出院后的隔離防護(hù)2024/4/1556臨床護(hù)理服務(wù)14.14出院隨訪和延續(xù)護(hù)理■醫(yī)生和護(hù)士對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo).營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo).康