燒傷病人的護理

關(guān)于燒傷病人的護理定義：

1、燒傷指由各種致熱因子引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。常見的有熱燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷、放射性損傷等。

2、狹義的燒傷是指有高溫所造成的熱燒傷。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強酸、強堿）電燒傷放射線燒傷分類第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病理生理局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護理評估第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）燒傷面積估算

1.手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。五指自然分開的手掌面積為1.25%。適用于小面積燒傷的評估。第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）燒傷面積估算

2.中國新九分法:將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評估。第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新九分法:(口訣)

“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三會陰一。”第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（二）燒傷的深度估計

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天I°燒傷（紅斑性燒傷）

傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。

3-7天愈合，不留瘢痕第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天淺II°燒傷（水皰性燒傷）

傷及真皮乳頭層水皰較大、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛。

2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天深I(lǐng)I°燒傷（水皰性燒傷）

傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天III°燒傷（焦痂性燒傷）

傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（四）特殊部位的燒傷

臨床上將眼、耳、鼻、口腔、雙手、會陰部位的燒傷以及呼吸道燒傷稱為特殊部位的燒傷。第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.全身反應(yīng)和并發(fā)癥1、全身反應(yīng)低血容量的表現(xiàn)、感染、消瘦乏力。2、并發(fā)癥休克、膿毒血癥、腎衰竭、肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征、應(yīng)激性潰瘍和急性胃擴張、多器官功能衰竭。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6.病程分期

休克期：傷后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）休克期

大量體液滲出，2-3h最快，8h達到高峰，48h開始回吸收。此期易發(fā)生低血容量性休克第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（二）感染期

（48-72h后）皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細菌生長繁殖，產(chǎn)生毒素感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）修復(fù)期I°燒傷：3-7天自行修復(fù)淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕

III°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕，影響功能第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療原則1.早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)及早清除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克、控制感染時防止多器官功能障礙的關(guān)鍵。4.重視形態(tài)和功能的恢復(fù)。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1、皮膚完整性受損：與燒傷和有關(guān)。2、疼痛3、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5、有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。6、焦慮7、體溫調(diào)節(jié)無效。8、有感染的危險。護理診斷第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天9、自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。10、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關(guān)。11、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關(guān)。護理診斷第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護理措施（一）急救處理（二）低血容量性休克的護理（三）創(chuàng)面的護理（四）全身性感染的防治（五）心理護理（六）營養(yǎng)護理（七）康復(fù)護理第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

遇到火燒傷、水燙傷、強硫酸燒傷的患者，現(xiàn)場如何救治？（一）現(xiàn)場急救第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）現(xiàn)場急救1.迅速脫離致熱源火燒傷水燙傷化學(xué)燒傷電燒傷奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（一）現(xiàn)場急救1.迅速脫離致熱源2.搶救生命3.保持呼吸道通暢：必要時氣管插管/切開4.保護燒傷創(chuàng)面：5.預(yù)防休克：現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料6.鎮(zhèn)靜止痛（度冷?。?.盡快轉(zhuǎn)送第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（二）低血容量性休克的護理

主要措施是盡早有效的靜脈補液，恢復(fù)有效循環(huán)血量。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.液體種類

晶膠比為2:1（特重燒傷1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.補液量的計算

傷后第一個24小時：（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5+2000

（小兒1.8，嬰兒為2）

傷后8小時：輸總量的一半第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天傷后第二個24小時輸液總量：

傷后第一個24小時的一半+生理要量第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3.補液的方法輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補堿第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.尿量：（/小時）成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時4.補液有效的觀察指標第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.液體療法有效的指標:

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分

成人尿量30-70ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)面處理1.

創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術(shù)

*修剪毛發(fā)、指甲

*去除創(chuàng)面的腐爛表皮

*用生理鹽水/新潔爾滅清洗創(chuàng)面

*大水皰：抽液

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)面處理2.包扎療法護理用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者

*涂燒傷軟膏

*蓋3cm厚的敷料

*露出肢端第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護理要點（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（三）創(chuàng)面處理第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)面處理3.暴露療法護理用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴重感染者。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)面處理

3.暴露療法護理在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長因子。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)

（2）保持創(chuàng)面的干燥3.暴露療法的護理（三）創(chuàng)面處理第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（3）定時翻身

1次/4-6小時3.暴露療法的護理（三）創(chuàng)面處理第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)面處理4.感染創(chuàng)面的護理

及時引流，清除已溶解的壞死組織促進創(chuàng)面愈合，引流膿液。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（四）全身性感染的護理第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.嚴格消毒隔離制度2.嚴密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥3.口腔護理和會陰護理第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.加強各種治療性導(dǎo)管護理5.細菌培養(yǎng)，合理使用抗生素6.加強營養(yǎng)，提高機體免疫力第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.防止感染的主要措施（1）及時糾正休克（2）正確處理創(chuàng)面（3）合理使用抗生素（4）加強支持治療第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（六）營養(yǎng)護理滲出消耗、組織修復(fù)、手術(shù)等造成高消耗。吸入性損傷造成吞咽困難。營養(yǎng)不良造成組織修復(fù)不良，易感染。逐漸適應(yīng)高蛋白、高維生素、高熱量飲食。經(jīng)口補充不足者，腸道內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（1）維持功能體位和合理固定肢體于功能位。（七）康復(fù)護理第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（2）鼓勵患者進行肢體及關(guān)節(jié)活動鍛煉。（七）康復(fù)護理第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（3）避免對瘢痕性創(chuàng)面的機械性刺激，防止搔癢抓傷。（七）康復(fù)護理第49頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（