胎兒宮內(nèi)生長受限

關(guān)于胎兒宮內(nèi)生長受限概況USA每年3,880,894分娩中約有1/5低或高體重LBW占8%，LBW中包括早產(chǎn)及FGRNIH統(tǒng)計約40,000/年為足月FGR,

4000g占10%第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天概況FGR的發(fā)生率：3-10%1963Gruenwald報道約1/3的低體重兒為成熟兒，是由于慢性胎盤功能不全所致出生體重不僅取決于胎齡，也決定于胎兒的生長率第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天正常的胎兒生長

人類胎兒的生長特點(diǎn)是：組織、器官持續(xù)的生長，分化及成熟，決定于母經(jīng)胎盤輸送的物質(zhì)胎兒的生長也受基因組的控制人類胎兒的生長與進(jìn)化（潛在的作用）有關(guān)第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天胎兒生長期1st期4-20周，細(xì)胞數(shù)量增加-hyperplasia2nd期：20-28周，細(xì)胞大小的增加－h(huán)ypertrophy3rd期：28周后，細(xì)胞大小的進(jìn)一步增加－h(huán)ypertrophy第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天正常的胎兒生長此三個細(xì)胞的生長期與胎兒生長率相符。在15周時5g/日24周15-20g/每日34周30-35g/每日第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天正常的胎兒生長影響胎兒生長因素：早期主要決定因素是胎兒基因，以后是環(huán)境、營養(yǎng)、激素的影響胰島素及胰島素生長因子－I、II在調(diào)節(jié)胎兒生長及體重的增加有一定的作用第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天正常的胎兒生長IGF由胎兒所有的器官產(chǎn)生，刺激細(xì)胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎兒的胰島素與胎兒的生長及體重

有關(guān)IGF-I主要與體重有關(guān)，而IGF結(jié)合蛋白為生長的抑制物質(zhì)Holmes(1998)發(fā)現(xiàn)：在FGR者母IGF-I水平低，與胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)受損有關(guān)。第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因(Etiology)

1母營養(yǎng)不良(maternalundernutrition)：厭食、吸毒、飲酒、慢性感染2胎兒：感染、染色體異常、代謝異常3胎盤功能不良：母高血壓、糖尿病、吸煙等所致

4種族遺傳因素(ethenicgeneticfactors)第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素

母體因素：母身材矮?。耗钢?lt;100磅，SGA的危險

孕期母體重

不良：尤其是孕中期體重

不好，孕婦熱量攝入<1500kcal/日

胎兒生長

既往FGR史，2-3倍危險第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素心、肺疾患，慢性缺氧：高原地區(qū)胎兒的體重均較?。?gt;250克），青紫型心臟病缺氧常發(fā)生FGR血管?。郝匝懿∽?nèi)纾郝愿哐獕?、腎病等合并先兆子癇常發(fā)生FGR第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素母貧血：鐮形細(xì)胞，抗抽搐藥物引起的葉酸缺乏貧血或某些先天性貧血

引起母嚴(yán)重的并發(fā)癥而發(fā)生FGR免疫不相容改變胎兒的生長第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素

抗磷脂抗體綜合征：因?yàn)檠芩ㄈㄑ“宸e聚及胎盤血栓形成），易較早發(fā)生先兆子癇、FGR或胎死宮內(nèi)第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素化學(xué)致畸物質(zhì)：苯妥英鈉，三甲雙酮綜合征，同時也引起FGR營養(yǎng)不良：腸吸收不好社會因素：吸煙，飲酒，濫用藥物第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素胎兒因素-感染：病毒、原蟲、細(xì)菌、螺旋體占FGR的10％，CMV使細(xì)胞溶解并功能細(xì)胞的數(shù)量

風(fēng)疹病毒感染

小血管內(nèi)皮受損

血管功能及細(xì)胞分化率

第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素

肝炎病毒A,B伴早產(chǎn)

，也影響胎兒生長李斯特（Listeriosis）菌，結(jié)核，梅毒均可引起FGR

弓形體，先天瘧疾，可影響胎兒的生長第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素染色體異常：常染色體三體的胎盤三級絨毛干小動脈數(shù)目

胎盤功能

，細(xì)胞生長及分化異常，引起FGR伴核型異常458例超聲(-)畸形中，20％有核型異常，21三體FGR的程度較輕,生后生長差的問題突出第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素先天畸形：13,000中，22％有FGR,尤其染色體及心臟畸形原發(fā)性骨或軟骨的疾病如：成骨不全或軟骨發(fā)育不良多胎：10-15%為FGR第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天危險因素

胎盤臍帶異常：慢性部分胎盤早剝、廣泛梗死胎盤血管瘤輪狀胎盤、帆狀胎盤或前置胎盤胎盤鑲嵌，核型異常，胎盤體積小表面積

第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR的主要原因是胎兒的慢性缺氧胎盤功能不足或結(jié)構(gòu)改變胎兒缺氧酸中毒FGR胎動胎死第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR的病生理改變代償期：缺氧早期：多普勒血流測定無明顯變化

大腦中A血流血流再分布：臍A血流減少,保證供血心肌、腎上腺及腦，大腦中A的波動指數(shù)（PI）“腦不受累效應(yīng)”第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR的病生理改變嚴(yán)重缺氧：RBC

，血黏度，心肌收縮力受損，心排出量，腦灌注，腦不受累現(xiàn)象消失臍A阻力進(jìn)一步，舒張期血流缺乏，S/D明顯（3），常伴有FHR異常及酸中毒發(fā)生第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷(diagnosis)

圍產(chǎn)病率

圍產(chǎn)死亡率美國用<10th百分位

12%5/1000歐洲用<均值－2SD(3th百分位)

>55%明顯增加第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷(diagnosis)區(qū)分FGR及LWB(低體重兒）：LWB：體重<2500gFGR:按相應(yīng)孕周，以第十百分位計（按中國17省市結(jié)果）：如37周的第十百分位為2413g，因此<2413g即為FGR第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷宮高測定：敏感性60-85%特異性超聲：1st次：18~20周定孕期；胎兒數(shù)量；除外畸形；胎盤位置

2nd次：32周胎兒測量（fetometry）。測胎兒頭圍、腹圍、股骨長度，胎兒的生長狀況；有無畸形；羊水量，敏感性為70-80%第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷

18周時若小，調(diào)整至均值，核對EDC，不用LMP而18周超聲定孕期，因?yàn)橛肔MP，postdate-為9%而用超聲為4.5%.32周B超正常無處理，若小：有以下可能：遺傳上小胎兒；FGR；孕期不對（無18周的檢查）第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷若：小-22

-27%－需每2周CTG;Doppler;超聲監(jiān)測

-28

-33%－每周CTG,Doppler,每2周超聲監(jiān)測

第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷

-34%住院，查羊水除外染色體異常；篩查畸形；血清學(xué)篩查；Doppler每3日一次，超聲每周2次2周后超聲如正常生長－好,若不長則為FGR，嚴(yán)重受累者，應(yīng)考慮分娩第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷肯定胎齡；宮高、腹圍、體重連續(xù)測定：18-30周宮高與胎令較一致，若相差>-3厘米時須進(jìn)一步檢查，體重

0.5kg/w高危因素存在第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷CRL7-12周，<10百分位BPD：孕中期平均

3mm/周，30-38周1.5mm/w,38-40w

1mm/w,42w后為0BPD<5th百分位68%為FGR需連續(xù)測定第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷頭圍：預(yù)告值不高于BPD腹圍：隨胎齡敏感性及陽性預(yù)告值頭圍：腹圍在妊娠32-34周后應(yīng)漸小于1，若仍大于1，可能為非對稱性FGR第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷股骨長度：60%FGR的股骨長度低于最低可信限，對稱型受影響，非對稱型并不全低宮內(nèi)總體積：長x橫x前后徑x0.5233<均數(shù)1.5SD，F(xiàn)GR可能第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷羊水量對FGR的預(yù)后很重要NST伴有自發(fā)減速、羊水少意味危險1000例大于28周的高危孕婦，每3周做一次B超篩查，使SGA的診斷率明顯地增加第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷多普勒測血流：胎盤血管阻力

，胎兒的心輸出量

時，S/D

，與FGR及圍產(chǎn)不良的預(yù)后有關(guān)21份研究報道，S/D在高危人群敏感性可達(dá)75-95%，在一般產(chǎn)科人群敏感性為15-30%第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷

嚴(yán)重的FGR，胎盤功能明顯↓時，可有舒張期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎兒的死亡率

FGR可見于單倍體或其他的畸形

第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR的血流正常血流阻力增加無舒張期血流舒張期血流倒轉(zhuǎn)第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷FGR危險存在：既往史2-3倍；高危因素；Doppler測子宮A血流異?？梢蒄GR：既往史FGR史，高危因素；ＦＨ、ＡＣ、體重

異常；孕令于胎兒大小不一致，ＦＨ<5th百分位第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷可能FGR：臨床資料及Ｂ超的異常所見診斷準(zhǔn)確率約60-70%第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天分型-對稱型1內(nèi)因性身長、體重、頭圍及腹圍均相稱，但與孕周不符器官細(xì)胞數(shù)量

，器官成熟情況與孕周相符，外表無營養(yǎng)不良存在無明顯缺氧，可有輕度代謝不良第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天對稱型2部分胎兒可有畸形存在N元功能不全及髓鞘形成延緩，腦重量低胎盤較小以后生長發(fā)育異常，可伴有腦N發(fā)育障礙第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天對稱型3病因：孕早期開始內(nèi)因-基因或染色體異常，病毒感染。理化或放射等因素的影響外因-重要的生長因素，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，整個孕期受累第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非對稱型1頭圍大于腹圍，頭圍與身長可與孕期符合，但體重低常有胎兒缺氧及代謝異常外表有營養(yǎng)不良胎盤有病理改變，但體積不小第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非對稱型2器官細(xì)胞數(shù)量不少，但體積小肝細(xì)胞肝小，糖主要供給腦低血糖缺氧可引起神經(jīng)損傷生后軀體發(fā)育正常第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非對稱型3病因：孕晚期受累，多為胎盤功能不良，供血不足，因此，器官發(fā)育正常，頭圍、身高正常，但體重低第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非對稱性FGR第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR及胎兒窘迫的指標(biāo)

腦不受累（Brainsparing）臍靜脈的搏動:正常平、無波動，當(dāng)血流再分布時，靜脈導(dǎo)管開放，臍靜脈波動為單或雙峰臍A血流阻力增加第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR及胎兒窘迫的指標(biāo)羊水量減少：胎動減少；異常的CTG，NST可有大的自發(fā)減速以上表明明顯的窘迫存在第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天FGR胎兒窘迫的指標(biāo)臍A舒張期血流：最早22-24周正常為“0”，舒張期切跡：血流

為”1”分，明顯

為“2”分，0-2分不處理，3-4分－血流消失或逆轉(zhuǎn)：密切監(jiān)護(hù)下，及早分娩氧飽和度降低OCT：指征：FGR臍A評分0-2分，可能采取陰道分娩；血流為3分，或OCT陽性考慮CS第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天促進(jìn)胎兒生長的治療

1臥床（bedrest）：降低并發(fā)癥？？2

－受體興奮劑（betamimic）：降低血管阻力，但2005年Cochrane，結(jié)論無效3鈣離子通道阻斷劑（Calciumchannelblocher）:以期增加子宮血流，無效第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天促進(jìn)胎兒生長的治療4雌激素（Estrogen）:以增加子宮血流，無效。5增加母營養(yǎng)：無效6擴(kuò)容:無研究（nostudiesinclude）7

氧治療？第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理

一旦懷疑FGR，需進(jìn)一步明確，并從B-超聲檢查判斷FGR的類型，若超聲有畸形，必要時需行臍血穿刺做核型分析

第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理1去除不良因素，治療病因

2增加胎盤灌注

3系統(tǒng)監(jiān)測胎兒

4及時終止妊娠第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理對胎兒的監(jiān)測：畸形或染色體異常終止胎心監(jiān)測NST，無加速或減速，OCTB超聲：羊水量胎盤功能,BPPS第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理適時終止妊娠：羊水少伴NST減速-防止胎死胎肺成熟度分娩方式選擇第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理適時終止妊娠臨產(chǎn)持續(xù)監(jiān)護(hù)麻醉低血壓的影響新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理新生兒并發(fā)癥：窒息MAS低血糖，低鈣等代謝紊亂RBC增多癥，高膽紅素血癥第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后

圍產(chǎn)病率圍產(chǎn)死亡率：4-6倍生長發(fā)育受影