護(hù)理查房一例綠色通道急診的心肌梗死病例

關(guān)于護(hù)理查房一例綠色通道急診的心肌梗死病例教學(xué)內(nèi)容目的

教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)目的

1.心肌梗死的概念1.熟悉心肌梗死的病因2.病因及發(fā)病機(jī)制2.掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)3.心肌梗死的臨床表現(xiàn)3.說出PCI術(shù)的定義、適應(yīng)癥4.PCI術(shù)的定義、適應(yīng)癥4.說出PCI術(shù)的并發(fā)癥

5.PCI術(shù)的并發(fā)癥5.敘述常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施6.常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)保健指導(dǎo)7.保健指導(dǎo)

第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天概述1．定義病因與機(jī)制：主要冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

1．病因（1）多數(shù)是不穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞(2)少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞2.促使粥樣斑塊破潰出血幾血栓形成的誘因有：晨起飽餐重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便④休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.先兆

乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁2.癥狀

1）疼痛

2）全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快

3)胃腸道癥狀

4）心律失常

5）低血壓和休克

6）心力衰竭3.體征

心率增快、心尖部第一心音減弱可聞見“奔馬律”第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention)醫(yī)生經(jīng)皮膚穿刺動(dòng)脈，在X線下通過導(dǎo)管等器械，對冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。通常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)。閉塞的血管球囊成形術(shù)－－擴(kuò)張血管支架術(shù)－－放入支架第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主要穿刺操作方法橈動(dòng)脈→肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→頭臂干→升動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口（主要）股動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→降動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口右冠開口

左冠開口

主動(dòng)脈瓣

第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天支架植入術(shù)：球囊擴(kuò)張左前降支并于右冠植入支架2術(shù)后右冠狹窄和堵塞消失，血流恢復(fù)韓長明64歲冠心病，急性下壁心梗冠狀動(dòng)脈造影顯示：左冠回旋支：中遠(yuǎn)段95%狹窄，鈍緣支近段管狹窄60%；右冠中段內(nèi)膜不整，后三叉前次全閉。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、凡疑有冠狀動(dòng)脈病變者。2、冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度在75％以。3、冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變。4、有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄。5、新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞。6、冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變。什么情況應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈介入治療？第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、腰酸、腹脹2、穿刺血管損傷的并發(fā)癥：術(shù)區(qū)出血或血腫腹膜后出血或血腫假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)-靜脈瘺④穿刺動(dòng)脈血栓形成或栓塞⑤骨筋膜室綜合癥3、尿儲(chǔ)留4、低血壓5、造影劑反應(yīng)6、心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的并發(fā)癥第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天12病例介紹韓長明，男性，64歲，工人，出生地：上海市文化程度：初中。家庭支持系統(tǒng)：有一個(gè)兒子，以及老伴均對患者關(guān)心支持。費(fèi)用：經(jīng)濟(jì)條件可，有上海醫(yī)保。危險(xiǎn)因素：兒子介紹患者性格較為急躁，吸煙20支/日，煙齡30余年。一般情況第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者于3小時(shí)前無明確誘因下突然出現(xiàn)胸悶胸痛而入院。以“冠心病，急性下壁心?！笔罩稳隒CU05床。急查查心電圖示：“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高0.6mv”，肌紅蛋白陽性。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天既往史、家族史既往有“高血壓病”史十余年，既往曾服用蘭迪及ARB類藥物，否認(rèn)糖尿病、慢支病史。每周檢測一次，血壓控制不理想，否認(rèn)藥物、食物過敏史，既往有腰椎病史，10年前有胃潰瘍、黑便史。否認(rèn)家族性遺傳性疾病史、腫瘤史、傳染病史、精神病史。第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天15入院體格檢查患者入院T：36.9℃，P：72次/分，R：21次/分，BP：114/72mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線與第五肋間交界處0.5cm處，心濁音界正常，聽診心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)患者于入院前3小時(shí)無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后疼痛，范圍為手掌大小，服用保心丸不能緩解。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為壓榨性疼痛，并放射到左肩部，表現(xiàn)為左肩部酸痛，伴出汗、惡心，乏力。第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1704-1109：31入院心電圖：“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高0.6mv”第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天18輔助檢查肌紅蛋白：523ng/ml.↑WBC計(jì)數(shù)：6.1×109中性粒細(xì)胞百分比：79.6%↑紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.59×1012血紅蛋白：141g/L高密度脂蛋白：1.06mmol/L第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)課件19心肌酶譜日期項(xiàng)目谷草轉(zhuǎn)氨酶（15-46）乳酸脫氫酶（313-618）CK（30-70)CKMB（0-25）01-0118：00355101271201-0207:006168230232901-0307:034052250200020301-0410:031482034105047第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死（killipⅠ級(jí)）原發(fā)性高血壓（3級(jí)，極高危）

胃潰瘍第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天入院處理予波力維0.3，巴米爾0.3嚼服。開通靜脈通路快速補(bǔ)液，并采血。吸氧，監(jiān)護(hù)。為患者開通綠色通道，緊急術(shù)前用藥，備皮，更衣。術(shù)前宣教，30分鐘后護(hù)送至DSA行急診PCI。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

急診PCI經(jīng)過：冠脈造影+支架植入術(shù)

臨時(shí)起搏器植入術(shù)1穿刺右股靜脈，植入臨時(shí)起搏器。2穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈。造影顯示左冠回旋支：中遠(yuǎn)段95%狹窄，鈍緣支近段管狹窄60%；右冠中段內(nèi)膜不整，后三叉前次全閉3術(shù)中患者一過性加速性室性逸博心率。給予胺碘酮150mg靜推，胺碘酮300mg微泵維持4右橈動(dòng)脈，導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班10ml，經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入2.75×30mm藥物支架一枚至右冠病變處。5術(shù)畢拔除臨時(shí)起搏器，保留橈動(dòng)脈鞘管，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天治療予抗血小板、擴(kuò)容、升壓、調(diào)脂等對癥支持治療。抗血小板藥物：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、低分子肝素，替羅非班。升壓藥：多巴胺.擴(kuò)容藥：1O%GS,0.9%NS.調(diào)脂藥：阿托伐他汀。

第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后病程01-02

8:00術(shù)后第一天，總體上病情平穩(wěn)。心電圖提示ST段回落至基線，監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)短陣室速，應(yīng)用可達(dá)龍后即控制。血壓122/70mmHg。肺部無啰音，提示無心衰。應(yīng)用強(qiáng)化抗血小板抗凝治療后無出血現(xiàn)象。右股動(dòng)脈，股靜脈，右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)均無不良并發(fā)癥出現(xiàn)。01-03日無特殊。停用胺碘酮和替羅非班。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理計(jì)劃第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備？

清淡飲食良好睡眠嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥預(yù)防感冒心理準(zhǔn)備檢查第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷P1疼痛P2活動(dòng)受限：與醫(yī)源性受限關(guān)P3恐懼P4知識(shí)缺乏

術(shù)后護(hù)理診斷P1活動(dòng)無耐力P2有出血的危險(xiǎn)P3潛在并發(fā)癥：猝死P4潛在并發(fā)癥：心律失常P5潛在并發(fā)癥：心力衰竭P6潛在并發(fā)癥：栓塞P7有便秘的危險(xiǎn)第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理計(jì)劃

01-01

17：30P1疼痛：與心肌缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者入院后2天內(nèi)疼痛得到緩解護(hù)理措施：①隨時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度和性質(zhì)。②遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管和止痛藥物，增加心肌灌注量。 ③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，及時(shí)記錄。④心理護(hù)理，講解疼痛發(fā)生的原因及有效的減輕疼痛的方法，指導(dǎo)其深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。⑤保持病室安靜，限制探視人員。減少情緒波動(dòng)。01-01-19:00患者疼痛在術(shù)后完全緩解。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天29術(shù)前護(hù)理計(jì)劃

01-01

19：30P2活動(dòng)受限：與醫(yī)源性受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人一周內(nèi)可以下床活動(dòng)。護(hù)理措施：①指導(dǎo)病人絕對臥床休息，并強(qiáng)調(diào)重要性。②協(xié)助在床上完成洗漱、進(jìn)餐、大小便。③經(jīng)常巡視病人，滿足病人所需。④說明康復(fù)程序，鼓勵(lì)病人由被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到緩慢的主動(dòng)活動(dòng)，并與患者一同制定活動(dòng)計(jì)劃。01-0208:00病人生活需要基本得到滿足，現(xiàn)已床上自主活動(dòng)第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天30

術(shù)前護(hù)理計(jì)劃

01-0119：30P3恐懼：與胸悶，胸痛伴瀕死感及對PCI手術(shù)知識(shí)缺乏有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能說出恐懼感覺，2天內(nèi)情緒穩(wěn)定，感覺安全舒適。護(hù)理措施：①評(píng)估病人恐懼、焦慮的來源，有針對性予以心理支持，鼓勵(lì)其說出恐懼感覺。②提供安靜、舒適環(huán)境，保證病人充分休息；發(fā)揮家庭的支持作用，給予關(guān)心、陪伴、和照顧；③講述疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療及預(yù)后；④護(hù)士應(yīng)從容，鎮(zhèn)定。強(qiáng)調(diào)不良情緒對疾病的影響。01-01-22:00恐懼，焦慮情緒明顯減少，積極配合治療。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理計(jì)劃

01-02

08：30P4知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者3天內(nèi)能說出疾病發(fā)生的病因，能復(fù)述健康教育知識(shí)。護(hù)理措施：①評(píng)估病人及家屬對疾病的了解程度;②提供學(xué)習(xí)所需的相關(guān)資料;③用通俗易懂的語言介紹有關(guān)疾病的病因,臨床表現(xiàn)和預(yù)后;④講解目前和可能要采用的治療手段。01-0410:00患者能說出疾病發(fā)生的病因，能復(fù)述健康教育知識(shí)。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理——適量飲水1、術(shù)后1、2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲水量約1500-2000ml，患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。術(shù)3h內(nèi)尿量最好能達(dá)800ml。2、對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-02

08：30P1活動(dòng)無耐力：與心肌缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)過程中無胸悶、氣促不適護(hù)理措施：①評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥②解釋護(hù)理運(yùn)動(dòng)的重要性③制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方④活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測01-03-8:00患者活動(dòng)后無胸悶、氣促不適。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-02

08：30P2有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生命體征穩(wěn)定，無出血現(xiàn)象護(hù)理措施：①抗凝藥使用期間向病人講解防止出血的措施。②監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血征象。③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，，科室備齊藥品。

01-03-8:00患者生命體征平穩(wěn)，無出血現(xiàn)象

第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-02

10：30P3潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間得到有效監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，床邊備齊除顫儀及搶救藥品。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常即可通知醫(yī)生。③減少和排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因。01-0308：00：患者生命體征平穩(wěn)，無猝死現(xiàn)象發(fā)生01-02

08：30知識(shí)缺乏第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-02

18：30P4潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間得到有效監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，床邊備齊除顫儀及搶救藥品。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常即可通知醫(yī)生。③即可開通靜脈通路，遵醫(yī)囑用抗心律失常用藥。01-0110：00：患者生命體征平穩(wěn)，無惡性心律失?，F(xiàn)象第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-02

18：30P5潛在并發(fā)癥：心力衰竭護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間得到有效監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密監(jiān)測病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無啰音。②避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等。③開通靜脈通路，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。01-0410：00：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸困難明顯改善第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-02

18：30P6潛在并發(fā)癥：栓塞－與術(shù)肢制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者制動(dòng)期間無栓塞發(fā)生。護(hù)理措施：①評(píng)估病人肌力情況，密切觀察病人神志、肢體活動(dòng)度等變化。②指導(dǎo)患者正確活動(dòng)肢體，防止栓塞發(fā)生。協(xié)助患者作肢體被動(dòng)活動(dòng)每日三次，每次15分鐘。③按醫(yī)囑擴(kuò)充血容量。01-048：00患者無栓塞發(fā)生第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天39術(shù)后護(hù)理計(jì)劃

01-03

8：30P7有便秘的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者采取通便措施：合理飲食、及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。②適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。③一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重。01-048:00病人病情穩(wěn)定，能自行下床解大小便第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天健康教育飲食不宜過飽，清淡飲食遵醫(yī)囑服藥：波立維、阿司匹林、他汀類藥物如阿托伐他汀、辛伐他汀。適當(dāng)活動(dòng)，情緒不要激動(dòng)保持大便通暢第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天改變生活方式定期運(yùn)動(dòng)減輕生活壓力注意體重戒煙限酒第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天健康飲食低膽固醇、低脂低鹽低糖多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天控制高血壓、糖尿病

高血壓、糖尿病是一種常見疾病雖然很少引起癥狀，卻是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓、糖尿病。

第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天按時(shí)服藥一定要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，堅(jiān)持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波立維、立普妥等藥物，不要自行刪減或停藥。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天定期堅(jiān)持門診隨訪、術(shù)后復(fù)查1、出院后1-6月內(nèi)每月復(fù)查一次，6個(gè)月后可延長至每3個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持定期門診隨防。2、有條件者最好9-12個(gè)月后再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)血管有無再狹窄情況，從而及時(shí)給予治療。

3、有癥狀應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

討論1冠心病放上支架后就萬事大吉？2PCI術(shù)后的用藥注意事項(xiàng)3介入治療后，怎么安排我的運(yùn)動(dòng)？第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天冠心病放上支架后就萬事大吉？

支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及時(shí)放入支架，就可以將死亡率降低到5%―6%；非急、重癥的心絞痛患者，如放入支架也能緩解癥狀，并提高體力活