血管性癡呆講義

關(guān)于血管性癡呆講義前言血管性癡呆是最常見的老年期癡呆之一，是由一系列腦血管因素導致腦組織受損害引起的癡呆綜合征。國外流行病學調(diào)查，VD在亞洲國家發(fā)病率占老年期癡呆的68.5%而居首位。上海地區(qū)的一項調(diào)查顯示VD的年死亡率達25.7%。而且據(jù)統(tǒng)計2/3以上癡呆病人由家庭成員照料?？梢娝粌H給病人帶來長期痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量，而且給家庭、社會、國家造成沉重的負擔。因此幾乎世界各國的老年病研究機構(gòu)均將其列入未來10年的研究重點。

第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天目前“九·五”攻關(guān)血管性癡呆證候?qū)W研究已完成。該研究表明VD三類證候最為常見：肝腎精虧,痰瘀內(nèi)阻；脾腎兩虛，痰瘀互阻；肝脾腎虛，痰瘀內(nèi)阻。并分析認為腎精氣虛，痰瘀阻絡為VD發(fā)病的基礎，痰瘀蘊積，生風化火，釀生毒邪，濁毒傷絡，敗壞腦髓形體為VD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。指出VD病情演變存在平臺期、波動期和下滑期。平臺期是基礎，此期基本以肝腎精虧，痰瘀阻絡；脾腎不足，痰瘀阻絡；肝脾腎虛，瘀血阻絡為常見證候。`第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天波動期是關(guān)鍵，此期主要為肝腎陰虧，風痰瘀阻；脾腎不足，痰火擾心及心腎不交等證候。下滑期以風火上擾，濁毒阻絡；痰濁蒙竅，濁毒阻絡；痰火擾心，濁毒阻絡為常見證候。在病因病機方面，目前多認為VD的病機為本虛標實。本虛即諸臟虧損，特別是與肝、腎、心、脾關(guān)系密切；標實多為氣滯、血瘀、痰阻。臟腑虛衰，陰精虧空不能上充于腦，復加痰濁瘀血等毒邪內(nèi)生使虛、痰、瘀互結(jié)于上，損傷腦絡而致神機失統(tǒng)，從而發(fā)生癡呆。

第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天另有醫(yī)家認為情志失調(diào)，肝失疏泄是VD的基本病機。也有人強調(diào)膽的異常與痰的作崇在VD發(fā)病多種原因中尤為重要。有醫(yī)家提出老年智能減退病機為腑滯氣虛，血瘀濁擾。在治療方面多予補腎填精益髓、滋補肝腎、補腎健脾、益氣化瘀、豁痰開竅，均獲較好療效。有人對國內(nèi)近幾年發(fā)表的46個治療老年期癡呆復方中單味藥進行歸類分析：在復方中出現(xiàn)10次以上的有首烏、枸杞、熟地、菟絲子、山萸肉、黃芪、當歸、川芎、石菖蒲、丹參、桃仁、赤芍、遠志、生地。

第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天46個復方中以滋補肝腎居首位，安神定志，化痰開竅與活血化瘀分列二、三位?？梢娮萄a肝腎、活血化瘀、化痰開竅為有效治療方法。在實驗研究方面取得了一定了的進展。許多學者建立了不同的動物模型，為中藥治療VD的動物實驗提供了基本條件。主要從動物行為學、血液流變學、神經(jīng)生理學、神經(jīng)病理學方面進行了研究。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代醫(yī)學研究認為VD危險因素為高血壓、心臟病、高血脂、糖尿病、血容積比容、低教育、年齡與性別。認為VD的發(fā)病機理為多發(fā)性梗塞、重要部位的單個梗塞、白質(zhì)缺血。在基礎研究方面較公認的VD致病原因是腦內(nèi)5-ht含量顯著下降、單胺氧化酶顯著提高，髓磷脂成分顯著減少而致白質(zhì)損害。對其治療主要為調(diào)控血壓、抗凝、腦血管擴張藥、腦代謝賦活劑、腦保護藥。

第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天血管性癡呆（VD）屬中醫(yī)“中風癡呆病”范疇，是我國及亞洲國家最常見的癡呆原因之一。血管性癡呆大致可分為5種臨床類型，即多梗塞性癡呆、大面積腦梗塞性癡呆、關(guān)鍵部位單一梗塞性癡呆、皮層下動脈硬化性腦病和出血性癡呆。為了滿足我國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合老年病學醫(yī)療和臨床研究的需要，中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會延緩衰老委員會在血管性癡呆的神經(jīng)心理和行為損害特征與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究等課題工作基礎上，制訂了血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準。中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會主任委員、中國工程院院士王永炎教授對此做了修改和最后審定。

第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天1.1癡呆的診斷采用1994年美國精神病學會（APA）修訂的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-IV）（表1）癡呆診斷標準作出癡呆的診斷：（1）認知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面：①記憶力障礙（包括短期和長期記憶力障礙）；②認知功能損害至少具備下列一項（失語、失用、失認、抽象思維或判斷力損害）。（2）上述兩類認知功能障礙[①和②]明顯干擾了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。（3）不只是發(fā)生在譫妄的病程之中。（4）上述損害不能用其他的精神及情感性疾?。ㄈ缫钟舭Y、精神分裂癥等）來解釋。

第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天1.2

癡呆程度的確定

采用修訂的1975年Folstein等的簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE-R）（表2）和1993年Morris修訂的臨床癡呆分級表（ClinicalDementiaRating,CDR）（表3），作出癡呆程度（輕、中、重）的判定。CDR=0為無癡呆，CDR=0.5為可疑癡呆，CDR=1.0為輕度癡呆，CDR=2.0中度癡呆，CDR=3.0為重度癡呆。第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天1.3

血管性癡呆的診斷

采用1993年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會（NINDS/AIRENclinicalcriteriaforthediagnosisofvasculardementia,CCDVD）制訂的很可能（probalble）血管性癡呆診斷標準（表4），作出血管性癡呆的診斷：（1）有癡呆（通過臨床和神經(jīng)心理學檢查有充分證據(jù)表明符合癡呆的診斷標準；同時排除了由意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴重失語及全身性疾病或腦變性疾病所引起的癡呆）。

第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天（2）有腦血管病的證據(jù)（臨床證明有腦血管病所引起的局灶性體征，如偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏身失認、構(gòu)音障礙等；影像學檢查如CT或MRI證實有腦血管病的臨床病理，如大血管梗塞、重要部位的單個梗塞、多發(fā)性腦梗塞和腔隙性腦梗塞、廣泛的腦室周圍白質(zhì)病變、上述病變共存等）。（3）上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系（在明確的卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆；突然出現(xiàn)認知功能衰退，或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害）。

第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天1.4

血管性癡呆的中醫(yī)辨證

采用1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表（Thescaleforthedifferentiationofsyndromesofvasculardementia，SDSVS）進行血管性癡呆中醫(yī)辨證（表5）。它們是腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證。各證候滿分為30分，≥7分為該證候診斷成立；≥7～14分為輕度，≥15～22為中度，≥23～30為重度。

第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天2

鑒別診斷

（1）采用1975年Hachinski缺血量表（HachinskiIschaemiaScale，HIS）區(qū)別血管性癡呆（VD）與阿爾茨海默?。ˋD）即老年性癡呆，評分≥7分者為血管性癡呆。5，6分為混合性癡呆，≤4分為阿爾茨海默病（表6）。（2）采用1997年田金洲引進的Alexopolous等制訂的Cornell抑郁量表（CornellScaleforDepressioninDementia.CSDD,1988）（表7）除外抑郁癥，>8分為抑郁癥。

第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天血管性癡呆治療的主要目標應該是：癥狀改善，表現(xiàn)為認知能力提高、行為障礙的改善，或二者兼有；減慢或阻止癥狀的發(fā)展。在出現(xiàn)癥狀前，通過對發(fā)病機制的介入，而進行疾病的初級預防。因在減慢或阻止癥狀的發(fā)展或在疾病的初級預防方面還缺乏經(jīng)驗，故到目前為止，本標準將集中于對癥狀改善的評價。癥狀的改善應從以下述三個方面評價；①認知，或記憶，由客觀的試驗測試（認知終點）；②日常生活能力量表（功能性的終點）；③整體的臨床反映（整體的終點）。

3療效判定標準第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)血管性癡呆臨床療效評定國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，本委員會主要參照國外進行的尼莫地平（nimodipine）療效判定標準和上海精神衛(wèi)生研究所進行的安理申（Donepezi）臨床療效判定標準制訂，以國內(nèi)現(xiàn)有的幾種量表的積分提高或降低百分率判定癥狀的改善結(jié)果。

第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天認知功能（如MMSE-R積分）改善療效；療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%。

A臨床基本控制：療效指數(shù)≥85%B顯著進步：療效指數(shù)≥50%，<85%。

C進步：療效指數(shù)≥20%，<50%。

D無變化：療效指數(shù)<20%。

E惡化：療效指數(shù)>-20%。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天記憶功能（如BMDC-NPTB指數(shù)或WMS，MQ積分）改善療效：療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%。

A臨床基本控制：療效指數(shù)≥85%。

B顯著進步：療效指數(shù)≥50%，<85%。

C進步：療效指數(shù)≥20%，<50%。

D無變化：療效指數(shù)<20%。

E惡化：療效指數(shù)>-20%。

第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天社會或行為能力（如ADL（表8）或BBS積分（表9）改善療效：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

A臨床基本控制：療效指數(shù)≥85%。

B顯著進步：療效指數(shù)≥50%，<85%。

C進步：療效指數(shù)≥20%，<50%。

D無變化：療效指數(shù)<20%。

E惡化：療效指數(shù)>-20%。第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)證候（S